EXAMEN Troisième Année des Etudes Médicales

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1 Université Joseph Fourier FACULTE DE MEDECINE LA TRONCHE Année Universitaire 2013/2014 EXAMEN Troisième Année des Etudes Médicales 2 ème SESSION UE 4 : Infectieux - Dermatologie Mercredi 23 avril h30 à 11h30 Durée 120 minutes INDIQUEZ UNIQUEMENT SUR CETTE PAGE DE GARDE : NOM : PRENOM : N PLACE : VOUS NE DEVEZ PAS REPORTER VOTRE NOM SUR LES AUTRES FEUILLES DU QUESTIONNAIRE VERIFIEZ QUE LE PRESENT QUESTIONNAIRE COMPORTE 14 PAGES, PAGE DE GARDE COMPRISE EN AUCUN CAS, VOUS NE DEVEZ DETACHER LES FEUILLES DE CE QUESTIONNAIRE ATTENTION! Toute infraction au Règlement des Examens et toute tentative de fraude seront passibles de sanction pouvant aller jusqu au conseil de discipline et à l exclusion de l Université. Page 1 sur 14

2 PHARMACOLOGIE - Pr JL. CRACOWSKI Mr Sylvain D., 32 ans, pêcheur amateur, vous consulte pour la survenue sur le flanc droit d un érythème inflammatoire, migrant. A l interrogatoire, il vous décrit avoir retiré à l aide d un tire-tique une tique à cet endroit 3 semaines auparavant. Devant cette suspicion de phase primaire de maladie de Lyme, vous pensez en première intention à prescrire de l amoxicilline. 1. A quelle grande famille d antibiotique appartient l amoxicilline? Détaillez cette famille. Les bêta-lactamines, comportant : - Pénicillines (pénicillines G, M et A, carboxypénicillines) - Cephalosporines (1 ère, 2nde, et 3 ème génération) - Autres ß-lactamines (Carbapénèmes, monobactames) 2. Que recherchez-vous à l interrogatoire avant de prescrire l amoxicilline? Pourquoi? On interroge sur les prises préalables de bêta-lactamines, et sur la survenue d hypersensibilité immédiate (urticaire, anaphylaxie, angioedème, bronchospasme) ou retardée (éruptions maculopapulaires) qui contrindiquerait la prescription 3. Vous décidez finalement de prescrire une tétracycline (doxycycline, 200 mg/j) pendant 21 jours. Mr D. vous questionne sur les effets indésirables potentiels liés à sa prise. Expliquez-les : 1-Gastro-intestinaux Nausées, vomissements, diarrhée Modification de la flore 2-Ostéo-dentaires Perturbation de la structure des dents chez l enfant : risque de coloration jaune et de dysplasie de l'émail dentaire. Déformations osseuses avant 8 ans 3-Photosensibilité Page 2 sur 14

3 4. A la fin de la consultation, Mr Sylvain D. vous annonce son départ prévu dans 2 mois avec sa femme enceinte (1 er trimestre) pour un safari en Tanzanie. «J ai vu sur Internet qu il y avait du paludisme résistant en dessous de 1800 m d altitude, et que je devrai prendre un médicament contre la paludisme, comme la méfloquine». Expliquez succinctement les effets indésirables attendus. Troubles digestifs très fréquents Troubles neuropsychiatriques rares Réactions d hypersensibilité Page 3 sur 14

4 ENGLISH QUESTION - VIROLOGY - Pr P. MORAND A 16-year-old, previously a healthy girl presents with a several-day history of fever, sore throat, and malaise. She appears very tired and has a temperature of 39 C. A physical examination is remarkable for diffuse pharyngeal erythema with moderately enlarged tonsils and the presence of several enlarged, tender anterior and posterior cervical lymph nodes. You suspect an infectious mononucleosis. 1. Which virus is the main cause of infectious mononucleosis? Epstein Barr virus (EBV) 2. Why infectious mononucleosis is also called the kissing disease Because of the way of transmission which occurs mainly via saliva 3. Does infectious mononucleosis represent the primary infection phase or the persistent phase of the viral infection? Primary infection 4. What is the main cell that allows the lifelong persistence of this virus in the infected host? B lymphocytes 5. What are the % of adults infected worldwide with this virus? A. 15 B. 35 C. 55 D. 75 E What are the 4 cardinal clinical symptoms usually present during infectious mononucleosis? Fever / Sore throat (pharyngitis or tonsillitis/ lymphadenopathy/ fatigue (malaise) Page 4 sur 14

5 7. What is the main biological sign of infectious mononucleosis? Lymphocytosis with atypical lymphocytes 8. If this patient suddenly presents a acute abdominal pain mainly in right hyponchondrium : what acute complication should be suspected? Splenic rupture 9. The persistence of this virus could be associated with some cancers : indicate two cancers associated with this virus Burkitt lymphoma/ Post transplantation lymphoma/ nasopharyngeal carcinoma 10. Apart from the viral cause of infectious mononucleosis cited in the question 1, what are the other 3 main infectious causes for this biological sign? HIV Primary infection/ CMV primary infection/ Toxoplasmosis Page 5 sur 14

6 PARASITOLOGIE-MYCOLOGIE - Pr H. PELLOUX Vous recevez à votre cabinet Mme Y, mariée, 30 ans, qui souhaite avoir un enfant, mais n est pas enceinte au moment de la consultation. Elle s interroge car son entourage lui a dit qu un parasite pouvait être la cause de malformations du fœtus. Elle est allée chercher des informations sur des forums en ligne et en est très inquiète. Cette jeune femme n a pas d antécédents médicaux particuliers, et l examen clinique est parfaitement normal. Vous discutez donc avec elle des risques liés aux infections au cours de la grossesse et en particulier de la toxoplasmose congénitale. 1. Toxoplasma gondii existe sous trois formes. Quelles sont-elles? Tachyzoite, bradyzoite (kyste), oocyste 2. Quelle est la séroprévalence de la toxoplasmose en France? 45 % 3. Quelle analyse biologique allez-vous prescrire dans un premier temps à cette jeune femme pour savoir s il existe ou non un risque potentiel de toxoplasmose congénitale? Sérologie à la recherche d immunoglobulines spécifiques 4. Si les résultats de cette analyse prouvent que la patiente a déjà été infectée par Toxoplasma gondii, que pouvez-vous lui dire pour une grossesse future? Aucun risque de toxoplasmose congénitale Page 6 sur 14

7 5. Si les résultats de cette analyse prouvent que la patiente n a jamais été infectée par T. gondii, quelle est votre attitude en termes de suivi de la patiente et de conseils si une grossesse débute? Sérologie mensuelle pendant toute la grossesse Régles hygiéno-diététiques pour éviter une contamination : bien cuire la viande, ne pas manipuler la litière des chats, jardiner avec des gants, bien laver fruits et légumes 6. Quel est sommairement le profil sérologique classique d une séroconversion toxoplasmique chez une femme enceinte? Apparition d IgM puis d IgG spécifiques 7. Quelles sont les 2 techniques biologiques qui permettent de mettre en évidence Toxoplasma gondii dans le liquide amniotique si une amniocentèse est indiquée? PCR et inoculation à la souris 8. En cas de toxoplasmose congénitale infra-clinique à la naissance, quelle est la lésion due à l infection toxoplasmique qui a le plus de risques de survenir au cours de l enfance ou de l adolescence? Choriorétinite 9. Donnez brièvement les notions essentielles concernant la probabilité de transmission au fœtus, et le niveau de gravité potentielle des lésions fœtales, en fonction du trimestre de grossesse auquel l infection maternelle par Toxoplasma gondii peut être acquise. Premier trimestre : faible transmission mais risque clinique élevé Troisième trimestre : transmission élevée mais risque faible de lésions Deuxième trimestre : transmission et risque clinique élevés Page 7 sur 14

8 BACTERIOLOGIE - Dr S. BOISSET Chaque question est notée sur 1 point. Une jeune femme âgée de 26 ans consulte pour pollakiurie et brûlures mictionnelles apparues depuis 3 jours, sans fièvre. La bandelette urinaire se révèle positive. Une antibiothérapie pas MONURIL (fosfomycinetrométamol) est prescrite. 1. Quel diagnostic suspectez-vous? Cystite 2. Sur quels arguments? Pollakiurie, brûlures mictionnelles, pas de fièvre 3. Quelle est la définition du terme pollakiurie? Fréquence excessive des mictions 4. Quelle est la bactérie la plus fréquemment responsable de ce type d infection? Escherichia coli 5. Que permet de détecter la bandelette urinaire? (cochez la ou les cas exactes) Leucocyte estérase Nitrate réductase leucocytaire Nitrate réductase bactérienne Estérase bactérienne 6. Quels sont les intérêts de cette bandelette urinaire? Son intérêt réside dans sa praticabilité et dans sa valeur prédictive négative (VPN). 7. Trois jours après la fin du traitement, la jeune femme revient consulter pour les mêmes symptômes. Quel examen bactériologique devez-vous prescrire? Un ECBU Page 8 sur 14

9 8. Quelles sont les conditions de prélèvement à respecter? - Après toilette soigneuse à l eau et au savon, (préférables aux antiseptiques) - Rinçage au sérum physiologique ou à l eau - Elimination du premier jet urinaire afin de laver l urètre antérieur et de le débarrasser de sa flore commensale prélèvement de l urine à mi-jet 9. Quels sont les résultats transmis par le laboratoire quelques heures après la réception du prélèvement au laboratoire? (cochez la ou les cas exactes) Coloration de Gram Leucocyturie Bactériurie Identification de la bactérie en cause Antibiogramme 10. En combien de temps, pensez-vous récupérer les résultats complets des examens bactériologiques? 48h 11. Les résultats sont les suivants : Examen direct : Leucocytes : 10 4 /ml Hématies : 10 3 /ml Bactéries : nombreux cocci à Gram positif Culture : Staphylococcus saprophyticus : 10 4/ ml Sensible : oxacilline, gentamicine, kanamycine, tobramycine, ofloxacine, ciprofloxacine Résistant : fosfomycine, cotrimoxazole Comment interprétez-vous ces résultats? Les numérations de la leucocyturie (> ou = 10 4 /ml) et de la bactéiurie (> ou =10 3 /ml) sont significatives en faveur d une cystite. Page 9 sur 14

10 12. Pouvez-vous expliquer l échec thérapeutique? Staphylococcus saprophyticus est résistant à la fosfomycine. Remarque : il s agit d une résistance naturelle. 13. Quelle famille d antibiotique peut-on prescrire chez cette jeune femme? Les fluoroquinolones 14. Une infirmière de chirurgie présente un panaris de la main droite (doigt très inflammatoire, douloureux, chaud). Quelques jours auparavant elle s était éraflée le doigt avec une ampoule en verre pour préparation injectable. Un prélèvement est réalisé à l écouvillon stérile après avoir incisé le panaris. Il est immédiatement envoyé au laboratoire. Vous suspectez un Staphylococcus aureus. Si votre hypothèse s avère vraie, que sera l examen direct rendu par le laboratoire? (une réponse) Cocci à Gram positif en amas Cocci à Gram positif en chainette Cocci à Gram négatif en diplocoque Bacille à Gram positif 15. L écouvillon est ensemencé sur une gélose au sang. Quel caractère phénotypique du staphylocoque peut-être mis en évidence? La beta-hémolyse 16. Citer 2 techniques permettant d identifier l espèce de Staphylocoque? Coagulase + agglutination clumping factor et protéine A Galeries biochimiques d identification (exemple galerie API) MALDI-TOF PCR 17 - L antibiogramme réalisé est le suivant : Sensible : Gentamicine, Erythromycine, Pristinamycine, Vancomycine Résistant : Pénicilline, Oxacilline, Kanamycine, Tobramycine, Ofloxacine Que pouvez-vous en conclure? Cochez la réponse la plus probable : il s agit d une infection nosocomiale avec un SARM il s agit d une infection communautaire avec un SARM il s agit probablement d une infection nosocomiale avec un SASM il s agit d une infection communautaire avec un SASM Page 10 sur 14

11 18. Que veut dire l acronyme SAMR? Staphylocoque résistant à la méticilline 19. Quel est le prélèvement de choix pour rechercher le portage de S. aureus? 20. Parmi les facteurs de virulence suivants, quel est celui qui n appartient pas au Staphylocoque? protéine A protéine M coagulase entérotoxine Page 11 sur 14

12 BACTERIOLOGIE - Pr M. MAURIN Un homme de 44 ans consulte aux urgences du CHU de Grenoble début janvier 2014 pour une fièvre à 39.5 C et des céphalées, apparues 48h plus tôt et d intensité progressivement croissante. L examen clinique montre une discrète raideur de la nuque, une photophobie et quelques taches purpuriques sur le tronc. Il n a pas reçu de traitement antibiotique. La ponction lombaire pratiquée montre les éléments suivants : - liquide céphalo-rachidien d aspect trouble - leucocytes : 3400 / mm 3, majorité de polynucléaires neutrophiles - glycorrachie : 2 mmol/l, pour une glycémie à 6 mmol/l - protéinorrachie : 2 g/l - examen direct après coloration de gram : absence de micro-organismes. 1. Citez deux éléments cliniques en faveur du diagnostic de méningite? Fièvre et céphalées d aggravation progressive Raideur méningée 2. Quelles sont les deux espèces bactériennes le plus souvent responsables de méningites chez l adulte? Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis 3. Quelles sont les deux contre-indications principales à rechercher avant la pratique de la ponction lombaire chez ce patient? Troubles neurologiques focalisés ou de la conscience Troubles de la coagulation 4. Comment interprétez-vous les résultats de l analyse du liquide céphalo-rachidien? Méningite à liquide trouble, Hyperleucocytorachie Hypoglycorachie, Hyperprotéinorachie Page 12 sur 14

13 5. La culture permet d isoler en 24 heures Neisseria meningitidis de sérogroupe C. Quel est le réservoir de cette bactérie et son mode de transmission interhumaine? Réservoir humain. Portage oro-pharyngé. Transmission interhumaine par les sécrétions oro-pharyngées 6. Quels sont les deux sérogroupes de Neisseria meningitidis le plus souvent responsables de méningites en France? Sérogroupe B : ~60% des cas Sérogroupe C : ~30% des cas 7. Ce patient est marié et père de trois jeunes enfants âgés de 4 à 12 ans. Quelle démarche prophylactique doit être mise en œuvre au sein de la famille de ce patient? Chimioprophylaxie Vaccination 8. Un traitement antibiotique par céphalosporine de 3 génération (ceftriaxone) est mis en route par voie intraveineuse. Quelle bactérie responsable de méningite est naturellement résistante à cet antibiotique? Quel est l effet indésirable principal de ce traitement? Listeria monocytogenes. Allergie. 9. Quels sont les deux éléments cliniques essentiels pour suspecter un purpura fulminans? Purpura d extension rapide (nécrotique) Syndrome infectieux sévère 10. Quels sont les deux avantages de la technique de PCR pour le diagnostic de méningite bactérienne? Précocité du diagnostic Sensibilité peu affectée si antibiothérapie préalable au prélèvement de liquide céphalo-rachidien contrairement à la culture Page 13 sur 14

14 DERMATOLOGIE - Pr JC. BEANI 1A. Quelle est la lésion élémentaire dermatologique qui se définit comme une plaque étalée sur-élevée rosée ou blanchâtre, élastique et dépressible à la pression? papule oedemateuse 1B. Quelle affection dermatologique courante prurigineuse est caractérisée par ce type de lésion élémentaire. Urticaire 2. Quelle est la lésion élémentaire caractérisant l érythème noueux? Nouure 3. Définir une érythrodermie. Dermatose érythémato-squameuse généralisée sans aucun espace de peau saine. 4. Définir un purpura en tant que lésion élémentaire. Tâche rouge ne s effaçant pas à la vitro-pression Page 14 sur 14