PRISE EN CHARGE DES KYSTES OVARIENS PUBERTE / MENOPAUSE

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1 PRISE EN CHARGE DES KYSTES OVARIENS PUBERTE / MENOPAUSE Dr Denis HEITZ CHI Poissy-Saint Germain en Laye 29 juin 2013

2 PLAN Définition de la problématique Epidémiologie Stratégie diagnostique - clinique - Imagerie (écho autres examens) - Marqueurs Prise en charge - surveillance - chirurgie - autres traitements?

3 DEFINITION Kyste : Cavité liquidienne néoformée dans un tissu, bordée par un épithélium (malpighien, glandulaire), pouvant donner naissance à une lésion bénigne, frontière ou maligne Tendance à s accroitre selon différents facteurs

4 PROBLEMATIQUE Distinguer - Bénin - Malin Prévenir des complications - Torsion d annexe, risque de nécrose (femmes jeunes++) - Rupture (spontanée ou sur torsion) - Hémorragie intrakystique - Transformation?? +/- pour tératomes matures, ou qq cas de transformation d endométriomes

5 PUBERTE Epidémiologie - Avant l apparition des cycles menstruels (ensuite, patho idem adulte) - Physiologiquement : simplement follicules primordiaux < 10mm - Problème de définition : prévalence varie selon seuil de taille retenu Millar N=1818 : 5.4% de KO - 83% < 20mm, et 0.9% >20mm Cohen N=101 : 68% de KO! % < 9mm, et 8.4% >9mm Qublan N=108 : 35% de KO - 83,1% < 9mm, et 16.9% >9mm - 90% de rémission en 6 mois, et tous ceux qui ont persisté mesuraient > 1cm Porcu N=139 adolescentes : 12.2% avec KO de > 25mm - 88% de résorption

6 PUBERTE L âge est-il un facteur de bénignité ou de malignité? - Tumeur ovarienne rare : 2.6 / (Cass 2001) - Puberté : conserver au maximum la fertilité future Enfance - Tumeurs ovariennes généralement organiques, bénignes, mais dans 10% contingent malin (Michelotti 2010, Oltman 2010, Tessiatore 2012) Adolescence - Pathologie essentiellement bénigne et fonctionnelle (idem adulte) Etudes discordantes - Pas de différence selon l âge en terme de bénignité / malignité (Cass 2001, Eskander 2011) - Tumeurs malignes plus fréquentes chez enfants de 1-6 ans (Timmermann 2005) à Absence d impact de l âge dans le risque de survenue d une tumeur maligne

7 PUBERTE Signes cliniques - Généralement découverte fortuite - Sinon douleur en fonction de la taille (liée à la distension de la capsule ovarienne) - Compression (dysurie, constipation) sans douleur = 20% - Révélation sur complication (torsion, hémorragie intrakystique, rupture) - Signes endocriniens (5-10%) hyperoestrogénie (T de la Granulosa) ou hyperandrogénie (T de Sertoli Leydig) à Le mode de présentation ne permet pas d orienter vers une cause bénigne ou maligne (El Jama 2011) Apport de l examen clinique? - ATCD familiaux (mais peu discriminants en période prépubertaire âge adulte) - Apparition des premières règles? - Modifications du climat hormonal (caractères sexuels secondaires développement mammaire, pilosité, signes de virilisation, hypertrophie clitoridienne) - Examen clinique assez pauvre hormis les signes d orientation endocriniens (palpation abdo, touchers pelviens limités, adénopathies) à Interrogatoire et examens clinique essentiels, mais peu spécifiques de la stratégie diagnostique. Symptomatologie clinique non spécifique

8 PUBERTE Quelle imagerie? Echographie abdomino-pelvienne Voie abdominale - Seuil généralement retenu > 10mm (Badouraki 2008, Pientowski 2012) - Ovaire généralement + petit et homogène en période pré-pubertaire - Objectifs : décrire la masse et ses rapports avec les organes adjacents, l ovaire controlatéral, les signes d imprégnation hormonale Signes évocateurs de malignité : - Paroi épaisse - Végétation - Composante solide hétérogène - Présence de tissu ovarien normal - Taille > 8 cm (et plutôt bénin si < 5cm) Si persistance > 3 mois, évoque tumeur organique mais plutôt bénigne

9 PUBERTE Quelle imagerie? Scanner +/- - Pour éliminer une pathologie non gynécologique - Bilan d extension des tumeurs présumées malignes - Mais examen irradiant IRM pelvienne + - Pour les masses «indéterminées» en échographie - Permet de différencier nature tissulaire ou liquidienne, la présence de sang - Permet le bilan d extension d une tumeur maligne - Permet de différencier l origine utérine ou ovarienne d une masse et de mettre en évidence les malformations à Echographie en première intention à IRM en cas de masse indéterminée

10 PUBERTE Quels marqueurs? Marqueurs biologiques (Ca125, Ca19-9) peu contributifs pour différencier le caractère bénin ou malin Sécrétion d alphafoetoprotéine et hcg suffisantes pour faire le diagnostic de tumeur vitelline ou de choriocarcinome++ - à toute image ovarienne suspecte (notament si bilatérale ou associée à des signes endocriniens) justifie la réalisation de ces dosages (Cartault 2012, Ozcan 2013, Savasi 2009, Seckin 2001, Spinelli 2013) Tumeurs de la granulosa peuvent se manifester par des signes d hyperoestrogénie ou d hyper androgénie) - à taux d Inhibine et d AMH élevés, utiles pour la surveillance post-opératoire à à Dosage des marqueurs non recommandée devant masse présumée bénigne Toute masse suspecte justifie le dosage des marqueurs (Ca afp + hcg)

11 PUBERTE Ponction diagnostique? Aucune indication (Brandt 2005)

12 PUBERTE Prise en charge? Multidisciplinaire en milieu pédiatrique spécialisé. Objectifs : - Abstention pour les KO fonctionnels - Exérèse carcinologique si nécessaire - Economie du parenchyme ovarien / fertilité Coelioscopie? - Si kyste unique, sans suspicion de malignité, avec marqueurs normaux, sans signes hormonaux - Sinon coelioscopie exploratrice mais exérèse «à ciel ouvert» (SFCE 2013) - En cas de torsion, recommandation de kystectomie ou de simple détorsion à la phase aigue avec bilan secondaire du kyste - Si suspicion de kyste organique, chirurgie laparotomique privilégiée (SFCE 2013)

13 Epidémiologie, évolution naturelle - Kystes asymptomatiques très fréquents (14-18%) (Greenlee 2010, Modesitt 2003, Wolf 1991) - 50 à 70% de ces kystes disparaissent spontanément (Van Calster 2007) Modesitt N=15106 : 18% de KO uniloculaires (25.1% avant 55 ans, 14.7% après 55 ans) - Moyenne 27mm,, 68.9% < 3 cm, 29.9% de 3-6cm, 1.2% > 6 cm % spontanément résorbés (66% en 3 mois, 70% en 1 an) % ont développé cloison, 5.8% une composante solide. - Aucune n a présenté de cancer

14 Signes cliniques - Généralement découverte fortuite - Sinon douleur en fonction de la taille (liée à la distension de la capsule ovarienne) - Distension abdominale - Dyspepsie, satiété précoce, ballonnements, constipation, AEG peuvent orienter vers un cancer à Symptomatologie peu spécifique et de faible contribution à l orientation bénin/malin Apport de l examen clinique? - ATCD familiaux - Palpation abdominale, touchers pelviens, aires ganglionnaires - Présence d ascite, de carcinose péritonéale, d adénopathies peuvent orienter vers un cancer à Examen clinique peu spécifique et de faible contribution à l orientation bénin/malin

15 Quelle imagerie? Echographie abdomino-pelvienne +++

16 Que doit préciser l échographie? - Côté du kyste, uni/bilatéralité - Taille du kyste - Forme - Echogénicité - Caractéristiques de la paroi (épaisseur, régularité, vascularisation) - Existence de cloisons (épaisseur, régularité) - Existence de végétations intra/extrakystiques (taille de la + grosse, nombre) - Existence d une ombre acoustique, d un renforcement postérieur - Existence ou non d un ovaire normal - Description de l ovaire controlatéral, de l utérus (endomètre) - Présence d un épanchement à à Echographie en première intention Echographie dans un centre référent, échographistes formés à Index morphologiques fiables pour différencier tumeur maligne de bénigne (Ueland 2003)

17 Classification échographique : - Uniloculaire liquide - Uniloculaire solide (zone solide ou VG > 3mm) - Multiloculaire liquide (au moins 1 cloison) - Multiloculaire solide (> 1 cloison et 1 zone solide ou VG > 3mm) - Solide (portion solide >80% de la lésion) - Indéfinies et non classables (mauvaise visualisation) Lésions liquides + faciles à caractériser en échographie

18 Critères échographiques de Timmerman (Timmerman 2008, Fathallah 2011) : Critères de malignité : - M1 : masse irrégulière - M2 : présence d ascite - M3 : au moins 4 structures papillaires - M4 masse irrégulière multiloculaire solide avec diamètre > 100mm - M5 : forte vascularisation au doppler couleur Critères de bénignité : - B1 : kyste uniloculaire - B2 : présence d une composante solide < 7mm - B3 : cône d ombre postérieur - B4 : masse multiloculaire lisse < 100mm - B5 : absence de flux doppler Règle 1 : 1 critère M et pas de critère B à masse déterminée maligne Règle 2 : 1 critère B sans critère M à masse déterminée bénigne Règle 3 : si critère M+B ou aucun critère M ou B à masse indéterminée à L échographie vaginale couplée au doppler couleur permet de classer la plupart des tumeurs ovariennes en tumeurs déterminées ou complexes/indéterminées

19 Le risque de malignité pour une image uniloculaire liquidienne < 7cm (<10cm) est très faible. Il est recommandé de mener une surveillance écho et du Ca125 à l écho est suffisante pour les kystes uniloculaire liquides de < 7cm

20 Place de l IRM? Devant une masse uniloculaire liquide : - L échographie seule a une prédiction suffisante pour les masses < 7cm - L échographie seule a une précision insuffisante pour les masses > 7cm (Rieber 2001) à L IRM est l examen de seconde intention pour les masses supérieures à 7cm. Devant une masse non uniloculaire liquide : - Comme en période d activité génitale, une formation non uniloculaire, liquide, < 7 cm, pouvant présenter des critères échographiques permettant de la classer «masse déterminée», ne justifie pas de recours à l IRM dans un premier temps (Timmerman 2005) - En cas de masse complexe, la précision diagnostique de l échographie est + faible (Rieber 2001), L IRM peut compléter le bilan à IRM en seconde intention pour les lésions > 7cm, complexes ou indéterminées en échographie

21 Quels marqueurs? Le Ca125 est le marqueur le + utilisé. Son dosage est + spécifique en période post-ménopausique et comporte moins de faux positifs. Il peut être source de faux négatifs en cas de tumeurs Borderline ou de cancer (Coussy 2011) Le cutt-off à 30UI dépiste 76% des tumeurs malignes (y compris Borderline) et permet de différencier bénin/malin dans 72% des cas Le taux est supérieur à 35UI chez 90% des patientes atteintes de cancer avancé, mais seulement 50% à un stade peu avancé Pour d autres, le Ca125 n apporte pas d aide à une évaluation clinico-radio complète (Coussy 2011), ou n améliore pas le modèle de Timmerman (Timmerman 2005) Ca125

22 Autres marqueurs? HE4 HE4 a montré des performances diagnostiques identiques au Ca125 (Drapkin 2005) Il est augmenté dans les adénocarcinomes pulmonaires, endométriaux, les mesothéliomes, les carcinomes gastro-intestinaux et rénaux. Il est également augmenté dans les cancers ovariens notamment de type endométrioïdes Sensibilité identique au Ca125, mais spécificité supérieure (Havrilesky 2008, Hellstrom 2003, Wu 2012) et serait augmenté dans 50% des cancers ovariens ayant un Ca125 normal (Shah 2009) Mais non référencé ce jour dans les actes de biologie

23 Ponction diagnostique? Concept : - confirmer la bénignité? - Éviter une chirurgie? Mais : - sensibilité cytologique faible, avec risque de faux positifs et de faux négatifs - Ne permet pas de différencier lésion bénigne / maligne à la ponction diagnostique ne doit pas être réalisée pour présumer la nature d un kyste présumé bénin à la ponction diagnostique est contre indiquée en cas de kyste non strictement liquidien

24 Découverte fortuite d un Ca 125 élevé Chez la femme ménopausée sans imagerie, une élévation du Ca125 multiplie par 36 le risque de cancer de l ovaire par rapport à la population générale : à Échographie pelvienne - Si échographie normale, pas plus de risque que la population générale (Menon 1999). Pas de surveillance particulière, ni biologique ni échographique - Si anomalie morphologique, risque ovarien multiplié par 300 Mais : - Ca 125 de surveillance que chez des patientes à risque (ex : BRCA1-2) ou dans le cadre de protocoles de recherche - Risque de générer anxiété, morbidité chirurgicale à En cas de découverte d un Ca125 élevé, échographie pelvienne de première intention

25 Découverte coelioscopique fortuite d une masse ovarienne Situation rare (développement des techniques d imagerie) Taux de cancer varie de 0.04 à 3.7%, voire 4.8% avec les Borderline Critères per-op faisant suspecter malignité : - Végétation exokystique ou endokystique - Liquide de ponction «trouble» - Vascularisation riche et anarchique - Paroi épaisse - Taille > 10cm - Ascite Examen extemporané? - sensibilité imparfaite (coexistence de secteurs bénin, Borderline et carcinomateux), de >75% pour les cancers invasifs, de 44.4 à 58.6% pour les Borderline - patiente non prévenue. Différence de prise en charge Borderline / invasif - timing chirurgical, nécessité de PEC dans un centre référent à Données actuelles de la littérature insuffisantes pour préciser la stratégie diagnostique de découverte coelio fortuite

26 Modalités chirurgicales Privilégier la coelioscopie +++ Respect de la fertilité et de la fonction endocrine Femme ménopausée : - Fonction ovarienne controversée - Augmentation du risque cardiovasculaire? (Parker 2013, Nurse Health Study, n=117) - Absence d incidence? (Jacoby 2011 Women s Health Initiative Observational Study, n=25000) - Diminution des fonctions cognitives et augmentation des troubles dépressifs et anxieux? à à Proposer une annexectomie bilatérale si femme à risque (antécédent familial de cancer du sein ou de l ovaire) Sinon à discuter au cas par cas avec les patientes

27 Qui opérer (pour un kyste uniloculaire simple)? Seuil? Difficile de déterminer un seuil à partir duquel une image kystique est anormale (3cm??) Au-delà de ce seuil de 3cm, mais <7cm, risque de cancer faible <0.5% à à mettre en balance avec les risques de la coelio : 226 coelio pour améliorer la survie d une patiente Au-delà de 7 à 10cm : peu de donnée sur le risque néoplasique lié à la taille (de plus, études des années 90 avec amélioration depuis de la qualité échographique). Symptômes? Comment surveiller? La plupart des auteurs proposent surveillance à mois Mais la littérature ne permet ni de valider cette périodicité, ni même l intérêt d une surveillance en terme de bénéfice du suivi (réalisation de 1000 écho pour dépister 1 cancer, coût de pour un cancer) Comme 5% des femmes ménop ont un KO, coût 117 M (hors IRM, marqueurs, CS, coelio ) En revanche, pertinence du diagnostic bénin/malin liée à l expertise de l échographie (Sokalska 2009, Nagell 2007, Sharma 2012 ) Surveillance post opératoire? Aucune indication à une surveillance post-opératoire (ni clinique ni écho, quel que soit le geste réalisé, si histologie bénigne) à à à à à Pas de prise en charge <3cm Pas de chirurgie systématique entre 3-7cm. Bénéfice d une surveillance discuté Peu d arguments formel pour chirurgie >7cm, mais nécessité IRM Antécédents personnels ++ ou familiaux + de cancer du sein ou de l ovaire peuvent influencer Impossible de conclure sur le rythme et la durée de surveillance d un KO non opéré