HYPERTHERMIE MALIGNE: Ce qui est et n est pas écrit dans les livres

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1 HYPERTHERMIE MALIGNE: Ce qui est et n est pas écrit dans les livres Daniel Chartrand, MD PhD FRCPC Directeur adjoint Département d anesthésie Université McGill

2 DIV ULGATION Membre, Comité professionnel aviseur, «North A merican Malignant Hyperthermia Registry» Participant, MH Discussion Group, MHA US Président, Comité pour la sécurité des patients, S CA Membre, Groupe V igilance pour la sécurité des soins, MS S S Membre, Initiatives pour des chirurgies sécuritaires, IC S P Membre, Comité pour la sécurité péri-opératoire, CS A Membre, Comité scientifique, RIS Q+ H (CIRANO) (Ex-Président, Comité des normes de pratique, AAQ et S CA) Directeur, Programme d assurance qualité, Département d anesthésie, Université McGill Président, C omité d évaluation médicale, et Anesthésiologiste, Hôpital neurologique de Montréal

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5 Discussions de cas... En cas d urgence: MH HYPER Ligne d urgence 24 heures/24 et 7 jours/ 7 de la MHAUS (mais experts uniquement anglophones) Si non urgent: Daniel.Chartrand@McGill.ca Secrétaire: (514) (jour) Bureau: (514) (boite vocale) Sheila.Riazi@UHN.on.ca

6 Objectifs A la fin de cette conférence, vous pourrez Décrire l évaluation pré-opératoire d un patient à risque pour l HM Proposer une approche anesthésique sécuritaire pour ce patient Décrire le traitement d urgence d une crise d HM Proposer une approche sécuritaire pour les soins post-opératoires de ces patients

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8 La spirale infernale Exposition à un agent déclencheur Perturbation de l homéostasie du calcium intracellulaire Contracture musculaire Hypermétabolisme Crise «clinique» d HM Diagnostic et traitement précoces!

9 Définitions Maladie génétique rare caractérisée par un état hypermétabolique aigu déclenché par les agents anesthésiques volatils et/ou la succinylcholine Myopathie subclinique reliée à une homéostasie anormale du calcium intracellulaire

10 Frédéric, 19 ans Fracture ouverte du fémur gauche A chuté de moto en revenant du McDo Asthmatique sous médication prn Adepte du body-piercing qui a peur des aiguilles médicales Extrêmement anxieux car sa sœur a fait une crise fulminante d HM!

11 Anesthésie du patient susceptible à l HM Dosage des CK en pré-opératoire? Test de contracture Caféine- Halothane? Génétique moléculaire? PAS de prophylaxie avec Dantrolène Appareil d anesthésie sans volatils Chariot d urgence HM Monitorage standard (avec T )

12 Anesthésie du patient susceptible à l HM Anesthésie loco-régionale si indiquée et désirée par le patient Anesthésie générale sans agent déclenchant (TIVA) si nécessaire Surveillance post-op durant 4 heures Retour à domicile souvent possible le jour même

13 Appareil d anesthésie Appareil nettoyé avec O 2 à haut débit durant X minutes Mais: Boyau de sortie des gaz vierge Absorbeur de CO 2 neuf Circuit et masque neufs Appareil vierge qui n a jamais été en contact avec des agents volatils? Ventilateur de soins intensifs! (et Ambu ) Filtres au charbon activé??

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15 Génétique Incidence < 1/ 5,000? (1/200 à 1/250,000 ) Transmission autosomale dominante Hétérogène, >200 mutations sur 6 chromosomes (19q, 17q, 7q, 5p, 3q et 1q)

16 Mutations en 1994

17 MH Discussion Group (MHAUS) 28 septembre :56 A NEW Variant of Uncertain Significance??? A MH Contracture Center Director received a letter from a geneticist, describing: Proband: Young woman with renal disease. Renal transplant. Progressive muscular weakness since No other family members have muscular disease. Histopathological investigation reveals "unstructured cores... disorganisation of myofilaments" Experienced pathologist. Genetical investigation RYR: Arg4723His.... Have any of you encountered this RYR1 variant before? BWB

18 MH Discussion Group (MHAUS) 2 octobre :23 Barbara We have one MH family where this variant has been found segregation analysis is underway. No functional studies have been done yet. Phil Professor PM Hopkins Leeds Institute of Molecular Medicine St James's University Hospital LEEDS LS9 7TF

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20 Expression variable Crises plus fréquentes chez les jeunes hommes? Rare chez les nourissons et chez les vieillards? Anesthésies antérieures sans problème rapporté (jusqu à 17 mais typiquement 2 ou 3!)

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24 Physiologie musculaire Influx nerveux: Acétylcholine libérée Activation du récepteur nicotinique Dépolarisation de la membrane Relâche de CALCIUM Actine Myosine ATPase Cholinestérase et repolarisation Relaxation musculaire

25 Pathophysiologie Relâche soutenue de calcium Surcharge des mécanismes de compensation Absence de relaxation Hypermétabolisme Lyse des cellules musculaires Hyperkaliémie, myoblobinémie

26 II-III linker of DHP receptor activates Ca 2+ release channel L-type Ca 2+ channel, a- 1, a- 2/d, b, g subunits (DHP receptor) T tubule FK506 binding protein calmodulin SR Membrane calsequestrin Sarcoplasmic Reticulum Lumen Ca 2+ triadin Tetrameric Ca 2+ release channel (RYR1) tropomyosin, troponin Ca 2+ actin myosin ATP ADP ATP ADP Calcium pump (SERCA1) Sarcomere

27 Pore forming loops and helices Dihydropyridine Receptor (DHPR) NH 2 Ryanodine Receptor (RYR1) I II III IV NH 2 MH regulatory domain 35 β -subunit binding loop RYR1 binding loop DHPR binding sequence repeat MH mutation loop MH regulatory domain Modulatory domain (ATP, CaM, PKA) Modulatory domain Transmembrane domains out in COOH repeat COOH IP 3 Receptor NH COOH IP 3 binding domain Coupling domain (ATP, PKA) Transmembrane domains

28 Mortalité & Morbidité Sans Dantrolène, mortalité > 90% Arrêt cardiaque (hyperkaliémie) Rhabdomyolyse Insuffisance rénale Coagulopathie SDRA Coma

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30 Signes cliniques Hypercapnie (et/ou tachypnée) Tachycardie / arythmies Rigidité musculaire (contracture) Fièvre élevée (souvent tardive ) Cyanose (marbrée ) Pression artérielle instable, sudation profuse, etc

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32 Laboratoire Acidose métabolique et respiratoire: gaz artériels et VEINEUX CK élevés (STAT puis q 6 heures) Myoglobinémie / myoglobinurie Hyperkaliémie / hypercalcémie AYEZ LES TUBES ET RÉQUISITIONS PRÊTS DANS LE CHARIOT D HM

33 Diagnostic différentiel Etat septique Orage thyroidien Phéochromocytome Syndrome neuroleptique malin Anaphylaxie Fièvre d origine indéterminée Et caetera

34 Eliane, 9 ans Epiglottite probable N a rien mangé ou bu depuis plus de 12 heures Asthmatique sous médication régulière Aucune anesthésie antérieure Pas d histoire familiale de problèmes anesthésiques

35 Eliane, 9 ans Cas de 1981 Sa mère avait fait une crise avortée et non-diagnostiquée d HM trois ans plus tôt dans un autre hôpital Son frère s appelle Frédéric Après l intubation endotrachéale qui fut difficile, un spasme des masséters devient évident

36 Traitement d urgence CESSEZ l administration d agents déclenchants (tubes?, filtres avec charbon activé?) HYPERVENTILEZ (X3) avec oxygène à haut débit (maximum possible) APPELEZ de l aide et pour le chariot d urgence HM Administrez le Dantrolène: 2.5 mg/kg q 5 minutes jusqu à 10 mg/kg (et parfois plus jusqu à 30 mg/kg!)

37 Face à une crise d HM ABC (malgré l ACLS 2012 ) Diagnostic précoce Dantrolène à dose appropriée Drogues (réanimation) Education (patient + famille) Famille (investigation)

38 Administration de Dantrolène 20 mg / bouteille à dissoudre avec EAU STÉRILE (60 ml) 3 à 4 personnes peuvent être requises pour préparer le Dantrolène (dissolution plus rapide depuis 2011) Soyez prêts à répéter à raison de 1 mg/kg q 4 à 6 heures pour au moins 24 heures (USI)

39 Administration du Dantrolène Minimum de 36 bouteilles de Dantrolène par hôpital (site) Stockage au bloc opératoire (accès immédiat par les cliniciens) Réunir l eau stérile pour injection, l équipement requis pour la préparation et l administration Former toute l équipe et pratiquer!

40 Autres aspects Lignes intraveineuses de gros calibre avec du salin froid pour diurèse > 2 ml/kg/heure Ligne artérielle et veineuse centrale Contrôle de la température corporelle Correction de l acidose avec NaHCO 3 1 à 2 meq/kg prn

41 Autres aspects Traitement de l hyperkaliémie prn (Insuline 10 unités / glucose 25 g) mais le Dantrolène aide! Traitement des arythmies ventriculaires. La lidocaine est OK! Tests sanguins et urinaires Monitorage du output urinaire

42 Après la crise Soins intensifs pour 24 à 72 heures Redéclenchement possible même après Dantrolène. Continuez le Dantrolène prn. CID? Vérifiez la coagulation! Education du patient et sa famille Prise en charge: Revue des dossiers anesthésiques, neurologie, génétique

43 MHAUS Poster du traitement d urgence EN CAS D URGENCE: MH-HYPER ( ) ou encore Site Web: www. MHAUS.org

44 Objectifs A la fin de cette conférence, vous pourrez Décrire l évaluation pré-opératoire d un patient à risque pour l HM Proposer une approche anesthésique sécuritaire pour ce patient Décrire le traitement d urgence d une crise d HM Proposer une approche sécuritaire pour les soins post-opératoires de ces patients

45 Parents d Eliane Père: Jamais anesthésié, famille OK Mère: 2 anesthésies antérieures (1 avec incident cardiaque ), famille OK Père et mère sont des cousins éloignés Plusieurs frères et sœurs, neveux et nièces Les familles sont inquiètes! Que leur conseillez-vous de faire?

46 Evaluation d une famille à risque Evaluation des dossiers anesthésiques Evaluation neuromusculaire Evaluation par test de contracture (Seulement à Toronto depuis 2012) Evaluation en médecine génétique Epidémiologie génétique?

47 Echelle de gradation clinique A Clinical Grading Scale to Predict Malignant Hyperthermia Susceptibility Marilyn Larach et al. Anesthesiology 80: , 1994

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49 Rang HM et probabilité qualitative

50 Processus I: Rigidité Rigidité musculaire généralisée: 15 points (en absence de frissons dûs à l hypothermie, ou durant ou immédiatement après l émergence d une anesthésie avec agents volatils) Spasme des masséters peu de temps après l administration de succinylcholine: 15 points

51 Processus II: Lyse musculaire CKs > 20,000 UI après anesthésie avec succinylcholine: 15 points CKs > 10,000 UI après anesthésie sans succinylcholine: 15 points Urine de couleur cola en période périopératoire: 10 points Myoglobine dans l urine > 60 µg/l: 5 points Myoglobine dans le sérum > 170 µg/l: 5 points K+ (Sang/plasma/sérum) > 6 meq/l (en absence d insuffisance rénale): 3 points

52 Processus III: Acidose respiratoire PETCO2 > 55 mmhg avec ventilation contrôlée adéquate: 15 points PaCO2 > 60 mmhg avec ventilation contrôlée adéquate : 15 points PETCO2 > 60 mmhg avec ventilation spontanée: 15 points PaCO2 > 65 mmhg avec ventilation spontanée : 15 points Hypercarbie inappropriée (selon le jugement de l anesthésiste): 15 points Tachypnée inappropriée: 10 points

53 Processus IV: Augmentation de température corporelle Augmentation rapide et inappropriée de la température (selon le jugement de l anesthésiste): 15 points Température augmentée de façon inappropriée > 38.8 C (101.8 F) durant la période périopératoire (selon le jugement de l anesthésiste): 10 points

54 Processus V: Arythmies Tachycardie sinusale inappropriée: 3 points Tachycardie ou fibrillation ventriculaire: 3 points

55 Processus VI: Histoire familiale Histoire familiale positive chez un parent de premier degré: 15 points Histoire familiale positive chez un parent qui n est pas du premier degré: 5 points

56 Autres indicateurs Excès de base artériel plus négatif que -8mEq/L: 10 points ph artériel < 7.25: 10 points Renversement rapide des signes d acidose métabolique et/ou respiratoire avec le Dantrolène IV: 5 points Histoire familiale d HM avec un autre indicateur (à partir de l histoire anesthésique du patient et pas une augmentation des CKs au repos): 10 points Augmentation des CKs sériques au repos (chez un patient avec une histoire familiale d HM): 10 points

57 Evaluation d une famille à risque Evaluation des dossiers anesthésiques Evaluation neuromusculaire (biopsie pour diagnostic de pathologie) Evaluation par test de contracture (Seulement à Toronto depuis 2012) Recherche en épidémiologie génétique? Recherche en génétique moléculaire?

58 Sensibilité & Spécificité NAMHR CHCT EM H G IVCT Toronto CHCT Sensitivity (95%CI) ( ) ( ) ( ) Specificity (95%CI) ( ) ( ) ( )

59 Test de contracture selon le NAMHR Depuis 1987, test positif si Contracture >0.3g avec caféine 2mM Contracture >0.5g avec halothane 3% (ou >0.7g pour recherche génétique)

60 Sensibilité & Spécificité N Sensibilité élevée Spécificité faible Sensibilité faible Spécificité élevée SHM

61 Nicole, mère d Eliane CHCT +++ (Ottawa) Anesthésie antérieure avec Halothane: Tachycardie ventriculaire Vue par cardiologue au réveil: HM ou sensibilisation du myocarde aux catécholamines par l Halothane! CK: 37,000 en salle de réveil

62 Nicole, mère d Eliane Pas de suivi par l anesthésiste Urines documentées comme «Brun Coca-Cola» Douleurs musculaires intenses pour quelques jours Eliane aura son épiglottite 3 ans plus tard sans histoire familiale connue

63 Evaluation d une famille à risque Evaluation des dossiers anesthésiques Evaluation neuromusculaire (biopsie pour diagnostic de pathologie) Evaluation par test de contracture (Seulement à Toronto depuis 2012) Recherche en épidémiologie génétique? Recherche en génétique moléculaire?

64 Epidémiologie génétique de l hyperthermie maligne au Québec Dr. Daniel Chartrand Professeur agrégé et Directeur adjoint Département d anesthésie Université McGill

65 Evaluation clinique d une population à risque Clinical reassessment of malignant hyperthermia in Abitibi-Témiscamingue Mychelle Bachand et al. Can J Anaesth 44: , 1997

66 Abitibi-Témiscamingue 1 seul décès (1970) et quelques crises 7 familles à risque (>1800 individus) Etude cas-témoin: généalogie ascendante Révision des tests de contracture Revue de >2000 dossiers médicaux Classification des familles à risque Prévention et éducation

67 Origine ethnique des cas répertoriés au Québec Canadiens-Français Royaume-Uni Juifs (Europe de l Est) Italiens Espagnols Inuits (Labrador, Aupaluk?) Côte-d Ivoire, Haitiens Et caetera

68 Historique de l HM 1663: Mariage des ancêtres communs de la majorité des Canadiens-Français porteurs d un gène HM 1956: Premier cas répertorié de crise fulminante d HM au Québec 1962: Description officielle par Denborough (Australie) 1966: Premiers cas du Québec publiés

69 Historique de l HM : Nombreuses crises fulminantes (Halothane - SCh) 1970: Dépistage par test CHCT 1980: Apparition du Dantrolène! 1987: Standardisation du test CHCT 1990: Génétique moléculaire de l HM porcine (récepteur ryanodine)

70 Eliane, stagiaire en inhalothérapie 20 ans, une des meilleures de sa classe Présentation sur l HM et son cas en deuxième année de CEGEP Refus des anesthésiologistes de l accepter en stage en salle d op.! Refus de l OPIQ de la certifier sans stage en anesthésie QUE FAITES-VOUS?

71 Eliane, future maman! Surprise! Eliane est enceinte (OK en réalité, ce n est pas encore le cas en 2004 ) QUE FAITES-VOUS? Quels problèmes anticipez-vous (en plus des ascenceurs du Centre Mère-Enfant qui n acceptent pas les lits des patientes )? Vous ne pouvez la transférer ni à Sainte- Anne de Beaupré ni à l Oratoire St- Joseph

72 Eliane est maman! Appel des anesthésiologistes du Centre Mère-Enfant du CHUQ Beau garçon en bonne santé! Consultation en médecine génétique Mutation trouvée pour Eliane et sa mère Le poupon n est pas atteint le reste de la famille pourrait être testé!

73 Ste-Justine #2 Francis, 12 ans, chirurgie de l épaule Anesthésie générale avec Desflurane Réalisation «académique» d un bloc avec guidage par ultra-sons Tachycardie sinusale progressive Hypercapnie progressive malgré hyperventilation

74 Francis est sauvé Détection précoce Traitement rapide et énergique Demeure faible pour quelques jours en post-op. CK n augmentent pas vraiment! Appel au Dr Chartrand

75 Investigation familiale Pas d histoire familiale Père: Famille de Mauricie Mère: Famille de Rigaud Appel à Nicole, mère d Eliane En moins de 2 minutes, Nicole est la cousine de la mère de Francis!!! Du dépistage génétique est possible!

76 Linda, mère de Francis Amygdalectomie (Chirurgie d un jour) Premier cas du matin mais toujours en salle de réveil à 18h00 Douleurs musculaires généralisées Congé pour la maison car salle de réveil ferme Douleurs musculaires +++ pour 3 jours Urines brun foncé à la maison

77 Dépistage génétique Linda et Francis ont la mutation trouvée chez Nicole et Eliane! Linda veut contacter tous les membres de sa famille élargie La RAMQ paiera-t-elle le dépistage génétique? Cette famille et une autre ont en commun une ancêtre Ecossaise

78 Epidémiologie génétique de l hyperthermie maligne au Québec Dr. Daniel Chartrand Professeur agrégé et Directeur adjoint Département d anesthésie Université McGill

79 Objectifs A la fin de cette conférence, vous pourrez Décrire l évaluation clinique d un incident suggestif d une crise d HM Proposer une utilisation rationnelle des tests de dépistage disponibles Décrire les principaux éléments de l évaluation d une famille à risque pour HM Proposer une approche anesthésique préventive aux patients et familles à risque pour l HM

80 Inuit de notre RUIS Trauma il y a 3 semaines: Pseudoanévrysme de l artère faciale gauche, paralysie corde vocale gauche, possible fracture du larynx Transfert le matin pour embolisation du pseudo-anévrysme Allergies: «Allotan»? Malignant hyperthermia «in chart»

81 Madame A 2 épisodes d HM dans un hôpital pédiatrique 1 épisode après exercice intense Crampes musculaires fréquentes Test de contracture + (avant 1988) Désire une ligature tubaire QUE SUGGÉREZ-VOUS?

82 Madame X 2 anesthésies générales antérieures avec agents déclenchants Plusieurs décès reliés à l HM dans la famille Test de contracture + (1986) Désire une réduction mammaire QUE SUGGÉREZ-VOUS?