Quand la comorbidité est prise en charge en GMF histoire de cas

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1 Quand la comorbidité est prise en charge en GMF histoire de cas Alain Larouche, MD président, Groupe santé Concerto Claude Sicotte, Ph.D., professeur titulaire et consultant, Département d administration de la santé, Faculté de médecine, Université de Montréal 28 septembre 2012

2 L ENJEU DE L HEURE Les maladies chroniques (MC) complexes La complexité: plusieurs maladies chez un même patient L accumulation des MC: 25% de la population est atteinte de deux MC ou plus Un phénomène pathologique en soi: effet synergique néfaste des maladies l une sur l autre Des soins non coordonnés: un effet nuisible parfois plus que les conséquences des MC complexes La prévention: agir sur les comportements de santé 2

3 L impact des MC sur les systèmes de soins 3

4 L impact des MC sur les systèmes de soins 4

5 L impact des grands utilisateurs sur les systèmes de soins 3% de la population 50% des journées d hospitalisation Données validées pour toute la population québécoise infirmières ETC nécessaires pour ces soins 5

6 Description Prise en charge optimale, en première ligne, de la santé d une population inscrite auprès d un groupe de médecine de famille (GMF) Équipe interdisciplinaire complète: médecins, infirmières cliniciennes, autres professionnels Offre de services adaptée en fonction de la catégorisation de la clientèle Trajectoires de soins et de services Système d information éprouvé 6

7 La pierre angulaire du modèle La pyramide de gestion des maladies chroniques Issue du Chronic Care Model de Ed Wagner et als. Améliorée (version canadienne) 4 Cas complexe 3 Pts à haut risque de complications 2 Maladies chroniques 1 Population en santé 7

8 Diagnostics et conditions ciblées Diabète Hypertension artérielle (HTA) Dyslipidémie MPOC (BPCO) Asthme Insuffisance cardiaque (IC) Maladies cardiaques athérosclérotiques (MCAS) Insuffisance rénale chronique (IRC) 8

9 Diagnostics et conditions ciblées Santé mentale Dépression Troubles anxieux Troubles du déficit de l attention et hyperactivité (TDAH) Oncologie et soins palliatifs Douleur chronique Démence et perte d autonomie Suivi des nouveau-nés Suivi de grossesses Examen médical périodique Dépistage Prévention et promotion 9

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11 Coordination des soins et des services LE DÉFI Système de gestion des maladies chroniques Gestion de la santé de la population Portail santé Télésoins 11

12 LE PROJET-VITRINE Degré d avancement Participation de 2 GMF du territoire du sud de Lanaudière Ententes de collaboration (janvier 2011 à mars 2013) CSSS du Sud de Lanaudière Agence de Lanaudière MSSS Groupe santé Concerto Partenaire technologique (Bell) 12

13 Une coordinations des soins en GMF 5 trajectoires : diabète, hypertension, dyslipidémie, MPOC, Asthme Médecins de famille (20) Infirmières (8 ETC) Pharmacien (0,8 ETC) Nutritionniste (0,8 ETC) Inhalothérapeute (1,0 ETC) Travailleur social (2 ETC) 13

14 Rôles des intervenants GMF Offrir l accès à des services continus et de qualité L équipe interdisciplinaire Personnaliser l offre de services Optimiser le tandem médecin de famille-infirmière clinicienne (collaboration continue) Potentialiser l expertise de chaque professionnel 14

15 Rôles des intervenants Infirmière clinicienne bachelière Assurer le suivi personnalisé des patients Offrir l enseignement pertinent Promouvoir l autosoins Coordonner les soins (rôle pivot) Assurer la fonction de gestion de cas pour les patients complexes 15

16 Rôles des intervenants Médecin Diagnostiquer les conditions cliniques Prescrire les trajectoires de soins S assurer du suivi des patients Soutenir les infirmières et les autres professionnels Assurer le suivi médical périodique requis 16

17 Rôles des intervenants Autres professionnels Soutenir les infirmières en fonction des trajectoires de soins Participer activement aux soins des patients à haut risque de complications et des cas complexes Coordonner les soins et les services avec les autres professionnels du CSSS Soins de première ligne Soins spécialisés 17

18 Rôles des intervenants Centre de santé et de services sociaux (CSSS) Délocaliser les intervenants en GMF Valider les ordonnances collectives (DSI) Coordonner les activités sur le territoire Assurer et coordonner l accès à ses services Soins à domicile Cliniques spécialisées Médecins spécialistes Plateau technique 18

19 Rôles des intervenants Groupe santé Concerto Développer les trajectoires de soins et de services Produire les ordonnances collectives Catégoriser la clientèle Identifier les grands utilisateurs Coordonner la formation professionnelle Accompagner les intervenants dans la gestion du changement Organisation du travail Pratiques professionnelles Appropriation de la solution informatique Évaluer et améliorer,en continu, les processus administratifs 19

20 Outils Des trajectoires de soins et de services appuyées sur les consensus et les données probantes Dépistage Évaluation clinique Enseignement Examens de laboratoire Aide à la décision Traitements Références interprofessionnelles Suivi selon la condition clinique 20

21 Outils La plateforme technologique Outil d interventions interprofessionnelles Échange d information avec le patient Portail patient Télésoins (télémétrie et suivi à distance) Base de données Gestion des données populationnelles Gestion des processus cliniques Gestion des résultats 21

22 Outils Aide à la décision Ordonnances collectives: partage des activités médicales réservées Examen de laboratoire Ajustement thérapeutique Rapport au médecin 22

23 Programme de formation pour tous les professionnels Approche motivationnelle Éducoeur-en-route Health coach Approche collaborative: le vrai travail en interdisciplinarité incluant le patient Gestion de cas Particularités et complications par pathologie Accompagnement post-formation 23

24 Degré d avancement 243 grands utilisateurs identifiés 59 plans d interventions interdisciplinaires complétés entre la miavril et la fin juin 2012 (moins un décès) Diminution de la consommation de services en établissement au 30 juin 24

25 Comparatif prévu et réel Gains d'efficience Gains efficience GU Jours-civières prévus Gains efficience GU Jours-présence prévus Gains efficience GU Jours-civières réels 60 Gains efficience GU Jours-présence réels juin-12 Gains efficience GU jours-civières (excluant 2 patients) Gains efficience GU jours-présence (excluant 2 patients) 1. Les gains d'efficience en joursprésence des grands utilisateurs sont légèrement inférieurs aux projections. 2. Les gains d'efficience en jourscivières sont nuls en raison de 2 patients qui ont consommé de longs séjours sur civières. En excluant ces 2 patients, les gains en jours-civières seraient de 16,2 et en jours-présence de 54, donc nettement favorable par rapport aux projections. Ces patients sont qualifiés de non-compliant par les intervenants. Ils représentent un défi pour l'équipe. Des stratégies sont mises en place pour ces 2 patients. 25

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27 Évaluation dynamique du projet-vitrine Tableau de bord en développement Indicateurs de suivi des processus cliniques Volume d activités cliniques Accessibilité Continuité Pertinence Productivité Qualité des soins Satisfaction des patients Coûts sociétaux 27

28 Évaluation dynamique Tableau de bord Indicateurs d effets Modification comportementale Autonomisation Amélioration état de santé Niveau d utilisation des services Civières à l urgence Lits d hospitalisation Lits de longue durée 28

29 Données en cours de validation 29

30 Volume d'activités cliniques par période (début 10 octobre 2010) Ensemble de la clientèle Nouveaux patients Patients traités Données en cours de validation 30

31 Nombre cumulatif moyen de visites/analyses par patient, par période (du 10 octobre 2010 au 30 juin 2012) Ensemble de la clientèle Visites de suivi 1 1,11 1,25 1,54 1,7 1,94 2,08 2,18 2,22 2,31 2,38 2,54 2,61 2,7 2,79 2,87 2,93 2,99 3,12 3,22 3,35 3,59 Laboratoire 4,47 4,09 4,01 4,09 4,12 4,51 4,63 4,7 4,98 5,16 5,29 5,5 5,73 5,94 6,07 6,15 6,28 6,47 6,69 6,92 7,02 7,1 HbA1c ,02 1,03 1,04 1,04 1,1 1,14 1,16 1,23 1,29 1,35 1,4 1,42 1,47 1,53 1,62 1,69 1,73 1,75 Profil lipidique 1,04 1,02 1,01 1,01 1,01 1,01 1,01 1,01 1,03 1,04 1,04 1,06 1,08 1,09 1,11 1,13 1,14 1,16 1,21 1,24 1,26 1,27 Électrolytes 1 1,02 1,02 1,01 1,01 1,02 1,03 1,03 1,05 1,07 1,07 1,08 1,1 1,11 1,13 1,14 1,15 1,17 1,2 1,22 1,22 1,22 Créatinine ,01 1,02 1,03 1,03 1,05 1,07 1,08 1,1 1,12 1,14 1,16 1,17 1,19 1,22 1,25 1,29 1,32 1,33 Données en cours de validation 31

32 Données en cours de validation 32

33 Données en cours de validation 33

34 Données en cours de validation 34

35 Partenaires pharmaceutiques Sanofi Astra-Zeneca Bristol-Myers-Squibb Pfizer Shire Programme de formation en interdisciplinarité Coûts sociétaux Gestion optimale du médicament 35

36 FORMIDABLE LABORATOIRE: Living Lab Patients mieux informés et mieux suivis: «chroniquement bien» Pratiques cliniques novatrices et avancées pour les infirmières Médecins mieux soutenus dans leur pratique Démonstration de l efficience de la première ligne en réponse aux besoins de santé de la population Valeur ajoutée pour la performance du réseau Contribution avant-gardiste àl évolution des systèmes de santé 36

37 Démarche d implantation info@groupesanteconcerto.com 37