19 MARS 2017 LES. 600 M - 2,1 KM - 5,1 KM - 10 KM Beaujon. Inscriptions en ligne sur

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1 LES FOULÉES CLICHY DE 19 MARS 2017 AU PROFIT DE L'ASSOCIATION ESPACE AQUARELLE AU SERVICE DES PATIENTS DE L'HÔPITAL BEAUJON 600 M - 2,1 KM - 5,1 KM - 10 KM Beaujon Inscriptions en ligne sur Bulletins disponibles dans les lieux publics et sur Renseignements : ou csclichyathle@gmail.com

2 LES FOULÉES CLICHY 19 MARS 2017 DE N DE DOSSARD : (réservé à l organisation) 600M / 2,1KM / 5,1KM / 10KM Inscription au (cocher la case) 600 m 2,1 km 5,1 km 10 km Nom :... Prénom :... Sexe : F M Année de naissance :... Adresse : Code postal :... Ville :... N de portable : POUR LES LICENCIÉS : Club :... Département :... Numéro de licence FFA :... Je joins au présent bulletin une copie de ma licence FFA de la saison La non-présentation de cette licence ou de sa copie entraînera l annulation de l inscription. Date :... Signature : POUR LES NON-LICENCIÉS 600 M, 2,1 KM, 5,1 KM ET 10 KM : Je joins au présent bulletin un certificat médical (de moins d un an) d aptitude physique à la pratique de la course à pied sur route et en compétition. La non-présentation de ce certificat entraînera l annulation de l inscription. POUR LES MINEURS : Mme, M. :... représentant légal de l enfant, Nom :... Prénom :... l autorise à participer aux Foulées de Clichy. Date :... Signature :

3 INSCRIPTIONS POUR VOUS INSCRIRE : Par Internet : avec paiement sécurisé sur Par courrier : retourner le bulletin d inscription ci-joint, rempli, daté, signé et accompagné d une photocopie de la licence ou du certificat médical À la direction des Sports aux dates suivantes uniquement : mercredi 22 février, 1 er, 8 et 15 mars, de 14h30 à 19h Direction des Sports, 80, boulevard du Général Leclerc Clichy France CERTIFICAT MÉDICAL OBLIGATOIRE La loi n du 23 mars 1999 oblige, à l inscription, la présentation aux organisateurs de la licence FFA ou d un certificat médical datant de moins d un an pour les coureurs non licenciés en club. La licence sportive en cours de validité ne sera acceptée que si la date du certificat médical portant la mention «apte à la course à pied en compétition» y est stipulée. Lors du retrait du dossard, une pièce d identité peut être réclamée par les organisateurs. DROIT À L IMAGE Le concurrent autorise les organisateurs, ainsi que leurs ayant droits (tels que les partenaires et médias), à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles il peut apparaître, prises à l occasion de sa participation aux Foulées de Clichy. Cette autorisation est valable sur tous supports, y compris les documents promotionnels et/ou publicitaires, dans le monde entier et pour la durée la plus longue prévue par la loi, les règlements et les traités en vigueur. DONNÉES NOMINATIVES La collecte de vos données nominatives est nécessaire à la prise en compte de votre inscription. En nous indiquant votre et/ou votre numéro de téléphone portable, vous pourrez recevoir des informations sur les offres promotionnelles de nos partenaires, ainsi que sur les prochains événements sportifs de Clichy par courriel et/ou SMS. Nous pouvons être amenés à les transmettre à nos partenaires des Foulées de Clichy, dont la liste peut être obtenue auprès de la direction des Sports. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données personnelles vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, il vous suffit de nous écrire (direction des Sports 80, boulevard du Général Leclerc Clichy-la-Garenne France) en nous indiquant vos nom, prénom et adresse. ANNULATION L organisateur se réserve la faculté d annuler les courses soit sur requête de l autorité administrative, soit en cas de force majeure. Aucune indemnité ne pourra être versée à ce titre.

4 HORAIRES DES COURSES 9h départ du 5,1 km 10h départ du 10 km 11h15 départ du 2,1 km 11h45 départ du 600 m Remise des récompenses à l issue de chaque course ÉPREUVE DU 10 KM PRISE EN COMPTE POUR LE CHALLENGE DES HAUTS-DE-SEINE DÉPARTS ET ARRIVÉES : Stade Georges Racine - 59, rue Villeneuve Clichy Échauffement 30 minutes avant chaque course (sauf pour le 600m) au stade Racine RETRAIT DES DOSSARDS STADE GEORGES RACINE - 59, RUE VILLENEUVE SAMEDI 18 MARS DE 11H À 17H PAS D INSCRIPTION NI DE RETRAIT DES DOSSARDS LE JOUR DE LA COURSE

5 LES DEFOULÉES FOULÉES CLICHY 19 MARS M / 2,1KM / 5,1KM / 10KM BULLETIN D INSCRIPTION À retourner dûment complété avant le 15 mars 2017 à : Direction des Sports - 80, boulevard du Général Leclerc Clichy ACCOMPAGNÉ DU DROIT D INSCRIPTION DE : 10km : 12 / 5,1km : 7 / 2,1km : 2 / 600 m : 2 CHÈQUE À L ORDRE DE : CS Clichy Athlétisme 5,1km et 10 km PAS D INSCRIPTION SUR PLACE REVERSEMENT À L ASSOCIATION ESPACE AQUARELLE : 1 pour le 600 m et le 2,1 km 2 pour le 5,1 km et le 10 km Courses enfants ouvertes aux poussins, benjamins, aux élèves des écoles primaires, ainsi qu aux élèves de 6 e Courses (5,1 km et 10 km) ouvertes à toutes et à tous : de minimes à masters (5,1 km) de cadets à masters (10 km) (minimum 16 ans pour les 10 km) Certificat médical obligatoire ou licence FFA-FFTRI de la saison en cours et de moins d un an RENSEIGNEMENTS À INSCRIRE AU VERSO

6 CATÉGORIES PAR COURSE 600 m : enfants nés entre 2008 et ,1 km : enfants nés entre 2004 et 2007, poussins, benjamins 5,1 km : minimes, cadets, juniors, espoirs/seniors, masters (toutes catégories) 10 km : cadets, juniors, espoirs/seniors, masters M1, masters M2, autres masters (catégories regroupées M3, M4) Le premier arrivant de chaque course, hommes et femmes, sera récompensé DÉPART ET ARRIVÉE Direction des Sports 80, boulevard du Général Leclerc Clichy csclichyathle@gmail.com Ne pas jeter sur la voie publique IMPRIMÉ SUR DU PAPIER ÉCOLOGIQUE