Diagnost Diagnos ic d une douleur osseuse Thierry Schaev Schae erbek v e erbek

Transcription

1 Diagnostic d une douleur osseuse Thierry Schaeverbeke

2 Qu est ce qui peut être à l origine d une douleur osseuse? Une fracture ou une fissure (fracture incomplète) : Sur un os normal (fracture traumatique) Sur une ostéopathie thi fragilisante bénigne (ostéoporose) Sur un os pathologie : tumeur osseuse bénigne ou maligne. Onparle alorsde fracture pathologique Une ostéite : Infectieuse Inflammatoire Une tumeur osseuse Bénigne Maligne

3 l interrogatoire linterrogatoire Mode d apparition des symptômes : Début brutal ou progressif Facteur déclenchant : traumatisme chute Les antécédents éd t : Cancer connu ou récemment traité

4 Analyse de la douleur : L interrogatoire Linterrogatoire Siège Rythme : douleurhabituellement franchement mécanique Facteurs calmants ou aggravants : Exacerbées par l appui, qui est parfois impossible (fracture) Soulagée par le repos strict, l immobilisation Effet d éventuels traitements antalgiques ou antiinflammatoires Impotence fonctionnelle : esquive de l appui, boiterie

5 L examen Lexamen physique Inspection : Recherche d une déformation osseuse, d une voussure, d un syndrome de masse Palpation : Reproduction de la douleur à la pression ou à l ébranlement l de l os concerné Analyse des articulations de voisinage Quantification des mobilités articulaires Évaluation des capacités d appui, de l appui monopodal, de la marche (douleur osseuse d un membre inférieur) Examen général Recherche d adénopathies, d une organomégalie

6 Les examens complémentaires i l i i Biologie sanguine : Hémogramme VS CRP Électrophorèse des protéines sériques Importance majeure des examens d imagerie centrés sur la zone douloureuse Radiographies (clichés comparatifs) Scintigraphie ou IRM si les radiographies sont normales

7 L exemple du tassement vertébral «bénin» Femme de 68 ans Violente douleur de la charnière thoracolombaire en soulevant sa petite fille La douleur est suffocante Elle se calme au repos stricte, mais s exacerbe au moindre changement de position et surtout lors des tentatives de redressement du tronc Un bilan radiologique a été réalisé

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9 Que faîtes vous dans l immédiat?

10 Que faîtes vous dans l immédiat? Y a t il une urgence? Examen neurologique Cette fracture peut elle révéler une pathologie grave? Interrogatoire à la recherche : D antécédents néoplasiques D une altération récente de l état général Examen clinique : Palpation des seins Palpation des aires ganglionnaires, g foie, rate

11 Quel bilan réaliser? Pourquoi?

12 Quel bilan réaliser? Pourquoi? Hémogramme VS Protéine C reactive Électrophorèse des protéines sériques Ionogramme sanguin avec : Clé Calcémie Phosphorémie Recherche d un syndrome inflammatoire en faveur d une pathologie tumorale Recherche h d un pic monoclonal len faveur d un myélome Une hypercalcémie pourrait témoigner d une hyperparathyroïdie ou d une ostéolyse tumorale Une hypocalcémie orienterait vers une ostéomalacie

13 Attention! L ostéoporose, maladie ldi fé fréquente et bénigne, est un diagnostic d élimination Avant de conclure à l origine ostéoporotique d une fracture, il faut avoir éliminé les diagnostics différentiels : Cancer secondaire des os Myélome Hyperparathyroïdie Ostéomalacie

14 L exemple du tassement vertébral «malin» Homme de 71 ans pas d antécédent notable douleurs vertébrales d installation progressive depuis quelques mois aggravation brutale il y a 8 jours en déplaçant un meuble des radiographies du rachis ont été fit faites

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16 Bilan biologique Hémogramme : Hémoglobine : 8,9 g/100 ml Leucocytes : 4500 /ml Plaquettes : /ml VS : 89 mm /h CRP : 4 mg/l Ionogramme sanguin : Calcémie : 2,85 mmol/l (N : entre 2,2 et 2,6) Créatinine normale

17 Électrophorèse des protéines Pé Présence d un pic au niveau des gammaglobulines, d aspect monoclonal Pic à 37,5g/l

18 Quelques exemples d'électrophorèses plasmatiques Tracé normal Hypo globulinémie Hyper globulinémie polyclonale Hyper globulinémie monoclonale Pic à 37.5g/l

19 Gammapathies monoclonales Pic à 36,9g/l Pic en α2 à 50.8g/l (IgA monoclonale) IM Pic à 3.7g/l Pic à 8g/l

20 Comment confirmer le caractère monoclonal du pic électrophorétique? Par une immunoélectrophorèse ou une immunofixation L'immunofixation, plus sensible, a actuellement remplacé él'immunoélectrophorèse Permet de déterminer la nature isotypique (chaînes lourdes et légères) de l'ig monoclonale Ex : IgG ou IgG

21 Immunofixation IAk IgA kappa monoclonale IgM kappa monoclonale ELP IgG IgA IgM κ λ ELP IgG IgA IgM κ λ Sérum normal IgG lambda monoclonale ELP IgG IgA IgM κ λ ELP IgG IgA IgM κ λ

22 Recherche dautres d autres lésions osseuses Attention : les lésions du myélome, purement ostéolytiques, ne fixent pas en scintigraphie

23 Comment confirmer le diagnostic? Mél Myélogramme (= ponction de moelle osseuse au niveau du sternum, pour examen histologique) i infiltration plasmocytaire de 60 % constituée de plasmocytes matures comprenant de nombreuses atypies cellulaires = Myélome

24 Myélome = prolifération plasmocytaire monoclonale l maligne dans la moelle osseuse Responsable : De la synthèse d une immunoglobuline li monoclonale l excrétée dans le sang ± les urines (chaine légère) D un envahissement progressif de la moelle osseuse : Diminution des autres lignées d Ig Ostéolyse Diminution de l hématopoïèse (anémie, thrombopénie, leucopénie)

25 L exemple de la fracture de l extrémité supérieure du fémur Homme 84 ans Chute à son domicile Douleur inguinale droite violente apparu immédiatement après la chute impotence fonctionnelle totale t : le patient t n a pu se relever

26 L exemple de la fracture de l extrémité Examen : Inspection : supérieure du fémur Raccourcissement du membre inf droit Pied en rotation externe Gonflement de la racine de la cuisse Palpation : Douleur à la palpation de la racine de la cuisse Douleurexacerbée exacerbée parla moindre tentative de mobilisation Examen général normal

27 L exemple de la fracture de l extrémité supérieure du fémur Biologie : Hémogramme normal VS : 12 mm/h CRP < 5 mg/l Radiographies : Fracture déplacée du col fémoral droit

28 L exemple Lexemple de la tumeur osseuse

29 L exemple Lexemple de l ostéite lostéite infectieuse

30 L exemple Lexemple de lostéite l ostéite inflammatoire Audrey, 12 ans Tuméfaction rapidement progressive de la clavicule gauche Douleur de la région claviculaire irradiant à la racine du bras, permanentes Pas defièvre Pas d altération de l état général Examen : Tuméfaction dure, sensible à la palpation Examen général é normal

31 L exemple Lexemple de lostéite l ostéite inflammatoire Biologie : Hémogramme normal VS : 36 mm/h CRP : 10,2 mg/l

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35 L exemple Lexemple de lostéite l ostéite inflammatoire Biopsie i : Pas de cellule tumorale Infiltrat inflammatoire Bactériologie : Pas de germe éi i fl i = ostéite inflammatoire : Soulagement rapide sous anti inflammatoires