Demande pour le Prix de 1 reconnaissance de l engagement étudiant

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1 L engagement étudiant se démarque par un niveau significatif de participatin active au sein d un grupe, d un rganisme u d un prjet qui prfite à la cmmunauté. Deux prix «recnnaissance» peuvent être décernés annuellement, sit un au premier cycle et un aux cycles supérieurs. Admissibilité Pur être admissible, l étudiant dit : Être étudiant régulier dans un prgramme d études au premier cycle u aux cycles supérieurs Être finissant durant l année académique (au plus tard au trimestre d hiver 2017) S être démarqué, tut au lng de sn prgramme d études à l Université de Mntréal, par le niveau significatif de sn engagement envers un grupe, un prjet u une activité qui prfite à la cmmunauté Dépser un dssier d engagement excluant les activités faisant partie de curs crédités dans le cadre d un prgramme d études Dcuments à dépser : Les dcuments suivants divent être dépsés en un seul dcument PDF : Le présent frmulaire dûment rempli, incluant les sectins suivantes : la recmmandatin de la part d un enseignant u d un cadre académique attestant du caractère exceptinnel de l engagement la recmmandatin d un témin de l engagement attestant du caractère exceptinnel de l engagement Le dernier relevé de ntes dispnible Un rapprt synthèse de 10 à 15 pages cmprtant les éléments suivants : Un bref aperçu des activités de l rganisme Descriptin de l engagement et principaux rôles et/u fnctins assumées par l étudiant en illustrant par des exemples cncrets Descriptin et évaluatin critique des apprentissages acquis par l engagement, en illustrant par des exemples cncrets : En termes de cmpétences transversales (ex. autnmie, prise de décisin, travail en équipe, etc.) En lien avec la discipline d études, s il y a lieu Descriptin de l enrichissement de l expérience universitaire btenu par l engagement. Critères d évaluatin : Le Cmité d évaluatin tient ntamment cmpte des éléments suivants liés à l engagement : la qualité de la cntributin, le degré d initiative et l intensité de l engagement, la mise en pratique d un esprit critique l acquisitin de cnnaissances et de cmpétences déculant de cet engagement la qualité de la présentatin du dssier (esprit de synthèse; qualité du français) Date limite pur le dépôt de candidature pur l année sclaire : 1er avril 2017 Le dssier dit être transmis au vice-rectrat aux affaires étudiantes et aux études à l adresse suivante : Tute demande incmplète u transmise après la date limite purra se vir refusée. 1 Seln la Plitique de recnnaissance adptée le 12 nvembre 2014.

2 IDENTIFICATION DE L ÉTUDIANTE OU DE L ÉTUDIANT Nm Prénm Matricule Prgramme d études Cycle (1 er; 2 e; 3 e ) Date prévue d ptentin du diplôme Adresse civique cmplète Téléphne Adresse curriel GROUPE (S), ORGANISME (S) OU PROJET(S) DANS LEQUEL IL Y A ENGAGEMENT Grupe(s), rganisme(s) u prjet(s) Missin/mandat/principaux bjectifs Péride/nm et curriel d une persnne cntact Déclaratin J atteste n avir reçu aucune rémunératin pur mes activités mentinnées. J atteste avir reçu une frme de rémunératin pur mes activités d engagement mentinnées, sus la frme de : J ai, au curs des derniers mis cumulé un minimum de 135 heures d engagement étudiant significatif. Je suis cnscient que le Cmité recmmandera l attributin de crédits sur la base de l évaluatin du rapprt synthèse et nn seulement sur les heures cumulées et que la recmmandatin du Cmité est finale. Signature de l étudiant Date

3 PRÉSENTATION GLOBALE DE L ENGAGEMENT Pur chaque grupe, rganisme u prjet Descriptin du u des principaux rôles jués, seln l engagement. (Maximum 20 lignes par grupe/rganisme/prjet) / Évaluatin critique de l engagement et des apprentissages acquis. Illustrer par des exemples cncrets.

4 RECOMMANDATION DE L ATTRIBUTION DU PRIX PAR UN ENSEIGNANT OU UN CADRE ACADÉMIQUE Nm Prénm Téléphne Unité Fnctins Principales raisns mtivant l appui pur l btentin du prix Cnfirmatin des infrmatins Date : Je certifie que les infrmatins cnsignées par réalité snt cnfrmes à la Signature Adresse curriel :

5 RECOMMANDATION DE L ATTRIBUTION DU PRIX TÉMOIN DE L ENGAGEMENT Nm Prénm Téléphne Organisme Fnctins Principales raisns mtivant l appui pur l btentin du prix Cnfirmatin des infrmatins Date : Je certifie que les infrmatins cnsignées par réalité snt cnfrmes à la Signature Adresse curriel :

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