Dermatose infectieuse d origine Mycosique. Dermatophytoses

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1 Dermatose infectieuse d origine Mycosique Dermatophytoses Mycoses cutanéo phanériennes superficielles, fréquentes, dues à des dermatophytes ; champignons filamenteux micosporiques kératinophiles (ayant une gra Ils appartiennent à 3 genres : Epidermophyton ;Microsporum ; Trichophyton. Toujours pathogènes, ils sont responsables d infections cutanées superficielles de la peau et des phanères et respectent toujours les muqueuses. Transmission interhumaine espèces anthropophiles (Trichophyton rubrum, T.interdigitale...) Transmission de l animal infecté à l homme espèces zoophiles (Microsporon canis...) Transmission du sol à l homme espèces géophiles ( telluriques). Dermatophytoses des plis De plus en plus fréquente surtout chez le grand enfant et l adolescent (port d espadrille, sport) Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale et Epidermophyton floccosum, sont responsables de l atteinte des plis (transmission interhumaine) : marche pieds nu dans un local infecté( Salle de sport, piscine, hammam, mosquée, )ou transmission familiale ( salle de bain, tapis de bains, serviette, chausson ) La macération, l humidité (occlusion des plis, chaussures de sécurité, sports aquatiques, obésité...) et les microtraumatismes locaux répétés, sont des facteurs favorisants. Comment reconnaître? Intertrigo interorteil Surtout 3e et 4e espaces, simple desquamation sèche ou suintante, plus ou moins fissurées, des vésico bulles sur la face interne des orteils et au fond du pli,couenne blanche. Le prurit est variable. Une atteinte unilatérale est en faveur du diagnostic de dermatophytose. Une contamination main pied est possible T. rubrum «two feet, one hand». Complications : porte d entrée bactérienne: érysipèle. diffusion à l ensemble du pied (pieds d athlète) :hyperkératose farineuse plantaire +/ lésions vésiculo bulleuses (dysidrose),atteinte arciforme du dos du pied diffusion à data:text/html;charset=utf 8,%3Cdiv%20align%3D%22center%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font family%3a% 1/12

2 d autres régions du corps. Atteinte des grands plis Plis inguinaux : placard, uni ou bilatéral, érythémato squameux prurigineux, géographique à contours circinés qui s étend sur la face interne de la cuisse. La présence d une bordure érythémato vésiculo squameuse d évolution centrifuge est très évocatrice d une dermatophytose«eczéma marginé de Hébra». L atteinte des autres grands plis est moins fréquente (interfessier, axillaires, abdominaux). L aspect est identique. Ne pas le confondre avec : Pour l intertrigo interorteil une candidose à Candida albicans ; un eczéma dysidrosique ; un intertrigo à bacille gram négatif : lésions érosives, parfois verdâtres, résistantes au traitement antifongique. Pour l atteinte des grands plis une candidose : érythème, d aspect vernissé et suintant, fissurée au fond du pli qui est recouvert d un enduit blanchâtre présence de pustules périphériques ; un érythrasma dû à Corynebaterium minutissimum : placard brun chamois finement squameux avec fluorescence rose corail en lumière ultraviolette (lampe de Wood) ; un psoriasis (psoriasis inversé) ; une dermite d irritation ; un eczéma de contact d aspect vésiculo suintant. Dermatophytoses de la peau glabre Le plus souvent dues à des dermatophytes anthropophiles des pieds ou zoophiles provenant d un animal parasité (M. Canis). La contamination peut se faire par contact direct ou indirect. Fréquente chez l enfant (jeu avec l animal atteint). Comment reconnaître? Placards arrondis ou polycycliques, à contours géographiques, unique ou multiples, des régions découvertes du corps. Le centre est érythémateux squameux ou en voie de guérison et la bordure est très évocatrice, «active», érythemato vésiculo squameuse d évolution centrifuge «data:text/html;charset=utf 8,%3Cdiv%20align%3D%22center%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font family%3a% 2/12

3 herpès circiné»,épousant touts les reliefs. Le prurit est toujours présent, il peut être féroce. Apparition : une quinzaine de jours après le contact infectant. Si le dermatophyte responsable est d origine animale ou tellurique aspect très inflammatoire et pustuleux. Cet aspect peut également être secondaire à l application d une corticothérapie locale erronée. Formes atypique (absence de bordure évolutive et de prurit, extension, rapidité d évolution) :patient immunodéprimé (SIDA, corticothérapie générale à haute dose, greffe d organe...). Ne pas le confondre avec : Le diagnostic est souvent porté par excès fréquent surtout chez l enfant. Toujours éliminer devant des lésions annulaires: une dermatite atopique un eczéma nummulaire un psoriasis annulaire un pityriasis rosé de Gibert (PRG) :lésions multiples. Comment traiter lesdermatophytoses des plis et de la peau glabre? Quels sont les moyens? Antifongiques locaux actifs sur les dermatophytes les dérivés imidazolés ( Ketoderm, Pevaryl, etc.) :2 applications/j. la cyclopiroxolamine ( Mycoster ) : 2 applications/j). la terbinafine ( Lamisil ) :1 applications/j. Adapter la forme galénique à l aspect clinique : gel, lotion, solution, émulsion, poudre en cas de lésions macérées ou suintantes et crème en cas de lésions sèches. Antifongiques généraux La griséofulvine : Dose quotidienne de 20 mg/kg/jour chez l enfant Peu onéreuse, fongistatique sur les dermatophytes, (seul antifongique per os ayant une AMM et une présentation adaptée chez l enfant). Peut être photosensibilisante. Présente de nombreuses interactions médicamenteuses. Aucun antifongique per os n est autorisé chez la femme enceinte. data:text/html;charset=utf 8,%3Cdiv%20align%3D%22center%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font family%3a% 3/12

4 Comment traiter? Traitement local ou général? Le choix des antifongiques tient compte : de la localisation et de l étendue des lésions ; d une atteintes phanérienne associée (poils, ongles) ; du risque d effets secondaires et d interactions médicamenteuses d un traitement oral ; du coût des traitements. Si atteinte isolée des plis ou lésions de la peau glabre limitées en nombre et en étendue, un traitement local est suffisant. L application du médicament est de 1 à 2 fois par jour et la durée de prescription varie de 1 à 8 semaines selon l antifongique choisi. Si atteinte palmo plantaire, si les lésions de la peau glabres sont multiples ou associées à un parasitisme unguéal ou pilaire, un traitement systémique doit être prescrit. La durée de prescription varie de 2 semaines à plusieurs mois selon les sites atteints. Parasitisme dermatophytique pilaire Les teignes La teigne du cuir chevelu est une infection de l enfant avant la puberté, rare chez l adulte (teigne de la barbe, teigne favique). Comment reconnaître les teignes du cuir chevelu? 1 Les teignes tondantes microsporiques (endo et ectothrix): Grandes plaques aopéciques arrondies( quelques cm de diamètre), uniques ou multiples (1 à 3) d extension centrifuge. Sur un fond de squames grisâtres, les cheveux sont cassés courts régulièrement à quelques millimètres de leur émergence (3 à 5 mm), aspect givré à leurs bases. Agent responsable : M. canis (transmission animale) ; M. Langeronii (Afrique noire) ; M.ferrugineum (extréme orient) ;M.audouinii (transmission interhumaine) Lumière de wood : fluorescence jaune verte des cheveux parasités 2 Les teignes tondantes trichophytiques (endothrix) : Petites plaques nombreuses (>10), de quelques mm de diamètre, éparses squamocroûteuses sèches ou pustuleuses engluant des cheveux cassés court à différentes hauteurs. Agent responsable : T. soudanese(afrique noire) ; T. violaceum ; T.tonsurans (transmission interhumaine) Lumière de wood : pas de fluorescence des cheveux parasités data:text/html;charset=utf 8,%3Cdiv%20align%3D%22center%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font family%3a% 4/12

5 3 La teigne favique: Exceptionnelle, plaques alopéciques inflammatoires érythemato squameuses particulières par de petites dépressions cupuliformes remplies de croûtes «godets faviques». Cheveux rares, non cassés, ternes, grisâtres. Alopécie irréversible cicatricielle. Agent responsable : T.schoenleinii (transmission interhumaine) Lumière de wood : fluorescence verte des cheveux parasités 4 Les teignes inflammatoires ou kérions(réaction immunitaire excessive au parasitisme) Placards inflammatoires purulents, «macaron» en relief, ponctués d orifices pilaires dilatés d où les cheveux sont expulsés et d où coule du pus, sans fièvre. On palpe souvent des adénopathies satellites inflammatoires. Peut compliquer une teigne banale méconnue traitée par corticothérapie! Agent responsable : T. mentagrophytes(zoophile) ;T ocharaceum (zoophile) ;T rubrum ; M canis ; M gypseum. Lumière de wood : fluorescence selon l agent pathogène. Comment confirmer? Examen mycologique Le diagnostic de teigne du cuir chevelu peut être difficile dans certains cas : état pseudo pelliculaire diffus formes modifiées par l application de topiques teignes des immunodéprimés, en particulier infection VIH, pouvant simuler une dermite séborrhéique ou un psoriasis. Ne pas le confondre avec : * psoriasis du cuir chevelu ; * dermite séborrhéique ; * fausse teigne amiantacée ; * lupus érythémateux chronique ; * autres causes d alopécies circonscrites. Comment traiter les Teignes data:text/html;charset=utf 8,%3Cdiv%20align%3D%22center%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font family%3a% 5/12

6 Au moins pendant six semaines. Traitement à la fois local et systémique jusqu à guérison complète clinique et mycologique. Toute la famille doit être examinée en cas d agent anthropophile (teignes trichophytiques); si l agent est zoophile (teignes microsporique), l animal doit être traité. La législation française impose une «éviction scolaire jusqu à un examen microscopique négatif» ainsi que le contrôle et traitement des sujets en contact (toute la fratrie, la classe.) En fait, on considère que pour les teignes tondantes trichophytiques le mal est souvent déjà fait et que pour les teignes microsporiques le risque de contamination interhumaine est nul. Traitement local Antiseptique dans les formes surinfectées, kératolytiques dans les formes crouteuses. Imidazolés ou ciclopiroxolamine dans une forme galénique adaptée au cuir chevelu (solution, crème, shampooing) Désinfecter bonnets, capuches, brosses avec un antifongique en poudre ; Si teignes tondantes microsporiques couper les cheveux infectés du pourtour des plaques, aux ciseaux(mieux que le rasage). Si teignes tondantes trichophytiques rasage complet du cuir chevelu Traitement systémique En première intention : griséofulvine active en 6 semaines en moyenne,durée plus longue si enfant plus jeune. En seconde intention : kétoconazole : 4 à 7 mg/kg/j terbinafine : 3 à 6 mg/kg/j x 4 semaines, hors AMM (bien tolérée chez l enfant, bonne efficacité sur les teignes endothrixe ).Actuellement le plus efficace (fongicide) sur les dermatophytes. Permet d éviter le rasage complet du cuir chevelu Chez le nourrisson de mois de un an se contenter d un traitement local (limite l extension en attendant d utiliser un antifongique systémique). Dermatophytoses unguéales rarissimes chez l enfant (hyperkératose sous unguéale, puis une onycholyse par détachement data:text/html;charset=utf 8,%3Cdiv%20align%3D%22center%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font family%3a% 6/12

7 de la tablette). Ne pas le confondre avec : L onychopathie post traumatique ou le psoriasis. Comment confirmer? L examen mycologique est indispensable dans les atteintes phanériennes (ongles, cuir chevelu) : En dehors des intertrigos interorteils, il est indispensable compte tenu du polymorphisme lésionnel, du recours à un traitement général et de la législation. Il doit être fait avant toute prescription d antifongique local ou systémique ou après une fenêtre thérapeutique de 2 semaines au moins. L examen des lésions en lumière ultraviolette (lampe de Wood) fluorescence variable selon l agent pathogène (fluorescence «jaune verte» des poils dans une dermatophytose microsporique) précise l extension des lésions Le prélèvement de squames, de cheveux ou d ongles atteints pour examen direct ( confirme immédiatement le parasitisme par des filaments septés du dermatophyte sans préciser sa nature) La culture sur milieu de Sabouraud, interprétable en 3 à 4 semaines, précise le genre du champignon et l espèce responsable. Comment traiter les Dermatophytoses unguéales Après identification mycologique du dermatophyte responsable Traitement prolongé :durée de la repousse de l ongle (4 à 6 mois pour la main, 9 à 12 mois pour le gros orteil). Les antifongiques locaux (solution «filmogène» ou crème sous occlusion suffisent en cas d atteinte modérée et distale. Candidose Les candidoses sont des infections dues à des champignons levuriformes, du genre Candida (le plus souvent de l espèce albicans). Candida albicans est un endosaprophyte du tube digestif et des muqueuses génitales. Certaines conditions favorisent le passage de la levure à un état parasitaire pathogène. Candida albicans n est jamais trouvé à l état normal sur la peau. ( C. albicans est toujours pathogène lorsqu il est isolé d une lésion cutanée). Candidose quelle pathogénie? 1 Facteurs favorisant le développement d une candidose cutanée ou muqueuse Facteurs locaux: Humidité macération (contacts répétés avec l eau, occlusion, langes, transpiration, obésité...) Ph acide, Irritations chroniques, Xérostomie Facteurs généraux data:text/html;charset=utf 8,%3Cdiv%20align%3D%22center%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font family%3a% 7/12

8 Terrain :immunosuppression congénitale ou acquise (thérapeutique, VIH), diabète, cancer( leucémie, agranulocytose),nouveau né, prématuré. Médicaments :Antibiotiques généraux, corticoïdes 2 Contamination voie endogène à partir d une porte d entrée digestive ou génitale. voie exogène (rare) : contamination du nouveau né ou du nourrisson par la mère atteinte de vaginite candidosique Candidoses cutanée et muqueuse L atteinte buccale est témoin de l atteinte d un ou de plusieurs des segments du tube digestif. Fréquentes aux âges extrêmes de la vie, chez les sujets immuno déprimés. Comment reconnaître une candidose cutanée ou muqueuse? 1 Perlèche (uni ou bilatérale) : intertrigo de la commissure labiale, le fond du pli est érythémateux, fissuraire et macéré, parfois crouteux; l atteinte peut s étendre à la peau adjacente et au reste de la lèvre (chéilite). 2 Glossite: érythème, langue dépapillée 3 Stomatite: Inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse buccale avec sécheresse de la bouche, sensation de cuisson, de goût métallique : stomatite érythémateuse : des gencives et du palais, muqueuse brillante, rouge, vernissée et douloureuse muguet : face interne des joues, érythème recouvert d un enduit blanchâtre se détachant facilement au raclage En absence de traitement, s étend au pharynx (dysphagie!). L enfant a soif il est gêné pour s alimenter et parler! 4 Candidose ano rectale est révélée par un prurit anal L examen découvre d une anite érythémateuse, érosive et suintante périanale qui peut se prolonger par un intertrigo inter fessier. 5 Candidoses génitales Peuvent survenir chez l enfant par extension d une dermite fessière ou d une anite candidosique. Comment confirmer? Le diagnostic est souvent évident cliniquement et le traitement d épreuve anti data:text/html;charset=utf 8,%3Cdiv%20align%3D%22center%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font family%3a% 8/12

9 fongique local est souvent efficace. L examen mycologique n est pas systématique :si la clinique est atypique, si les lésions récidivent ou si elles résistent aux traitements. prélèvement examen direct (pseudo filaments ou filaments = pouvoir pathogène de C. albicans) culture sur milieu de Sabouraud (espèce) L isolement en culture de Candida albicans à partir de sites cutanés= candidose! Ne pas le confondre : Les stomatites avec les autres affections inflammatoires de la muqueuse buccale, les leucoplasies, le lichen plan... Les glossites avec la langue géographique, la langue noire villeuse (simple oxydation des papilles du dos de la langue), carentielles ou métaboliques... Les perlèches : streptococcique, syphilitique, herpétique, nutritionnelles Atteinte péri anale : anite streptococcique, macération, hémorroïdes. Intertrigos candidosiques Comment reconnaître un intertrigo candidosique? Diagnostic clinique: lésion à fond érythémateux recouvert d un enduit crémeux malodorant et limité par une bordure pustuleuse ou une collerette desquamative Auto inoculation à partir d un réservoir digestif ou Facteurs favorisants : obésité, macération, diabète, manque d hygiène Évolution : chronique et souvent récidivante. Intertrigo des grands plis (génito crural, péri anal et inter fessier) : bilatéral, symétrique et fissuraire, débute au fond du pli. Les intertrigos sont volontiers associés entre eux. Intertrigo des petits plis (interdigital des mains ou des pieds) : Macération, occlusion (port de chaussures de sport, de bottes...) prurit fréquent et surinfection par d autres germes est possible (risque de data:text/html;charset=utf 8,%3Cdiv%20align%3D%22center%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font family%3a% 9/12

10 lymphangite). Ne pas le confondre avec : Pour les intertrigo des grands plis Dermites de contact: très prurigineuses, érythématovésiculeuses ou suintantes (allergique), ou érythémateuse, sèche et crevassée (caustique). Psoriasis inversé: intertrigo vernissé, papuleux, bien limité ; résistant au traitement. Plaque psoriasique typique en dehors des plis?. Le psoriasis est parfois colonisé par Candida albicans! Intertrigo microbien (staphylocoque, le streptocoque ou le pyocyanique) associé : intertrigo douloureux, fissuraire, répondant mal à l antifongique seul. Intertrigo dermatophitique: atteint essentiellement les plis génitocruraux ou les interdigitoplantaires. Erythrasma (intertrigo à corynébactéries): tache brune, symétrique, de teinte homogène, de la racine de la cuisse, asymptomatique. Pour les intertrigo des petits plis: dyshidrose,dermatophytose, psoriasis. Candidoses des phanères Folliculites candidosiques : héroïnomanie,septicémie! Onychomycoses candidosiques : ongles des doigts! débute par un périonyxis ou une paronychie (inflammation des replis sus et péri unguéaux) chronique dont la pression peut faire sourdre du pus. L onyxis secondaire est de teinte marron verdâtre +/ surinfections bactériennes (sipseudomonas :teinte bleu verte).rare chez l enfant rechercher l atteinte des parent! Candidose néonatale Contamination in utero, exceptionnelle: par septicémie, après rupture des membranes (chorioamniotite ascendante). Nouveau né en bon état général qui présente des les première 48 heures une éruption généralisée polymorphe (maculopapuleuse, vésiculeuse, très souvent pustuleuse, avec ou sans muget). Respectant le siège. Omphalites, périomphalites Traiter par un anticandidosique topique peut être suffisant. Le traitement systémique est proposer en cas d'atteinte digestive associée(risque de contamination bronchopulmonaire) data:text/html;charset=utf 8,%3Cdiv%20align%3D%22center%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font family%3a 10/12

11 Les atteinte unguéales isolées et prolongée justifie le traitement systémique. Comment traiter les candidoses? Rechercher et traiter tous les foyers simultanément pour éviter les récidives. Le traitement des candidoses cutanéo muqueuses est local (Sauf atteintes étendues, déficit immunitaire génétique ou acquis) Traitement topique de forme galénique adaptée à la localisation de la candidose en deux applications quotidiennes. Les traitements courts de 15 à 21 jours sont habituellement suffisants. Comment traiter les candidoses buccales et digestives? Nistatine (Mycostatine) suspension buvable (1 dose= UI) : 5 à 30 doses par jour pour le nourrisson. 10 à 40 doses par jour pour les enfants réparties en 4 prises. Amphotéricine B (Fungizone) en suspension: 1cuillère à café (5ml) /10 kg /24heures en 2 ou 3 prises (50mg/kg/j), enfant de plus de 30 kg : 3 cuillère à café/ jour. Miconazole (Daktarin gel buccal) : 1 cuillère à mesure (2,5ml) x 4 / jour. La durée du traitement est de 1 à 3 semaine ou plus. Les produits doivent être maintenus en contact avec la muqueuse pendant quelques minutes avant d être avalé et les soins seront réalisés à distance des repas ; Traitement adjuvant : Bains de bouche avec de l Eludril ou avec du bicarbonate de sodium (une cuillère à café dans un verre d eau). Désinfection d un éventuel appareil dentaire (brossage avec suspension buvable de Fungizone et rinçage à l eau bicarbonatée. En cas de perlèche ou d anite, un antifongique topique sera associé. Comment traiter les candidoses les intertri gos candidosiques? Antifongiques locaux à type de lotion ou de crème. Cicloproxolamine(Mycoster) Dérivés imidazolés :Kétoconazol(Kétoderme), Econazol (Pevaryl) data:text/html;charset=utf 8,%3Cdiv%20align%3D%22center%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font family%3a 11/12

12 Lutte contre la macération. Si les lésions sont très suintantes ou fissurées(prolifération bactérienne associée!): antiseptiques locaux(bétadine et Hexomédine aqueuse chez le nourrisson). Enfants en bas age, Candidose génitofessière infantile (voir "érythème fessier") associée à une candidose digestive, complique une dermite de siège non infectieuse (rôle primitif controversé du candida). Débute par un érythème périanal avec micro pustules et vésicules satellites. Les lésions confluent et s étendent à toute la région génito fessière prenant un aspect de placards rouge sombre suintant à bord festonné bien limité par une collerette cornée blanchâtre.le fond des plis est siège de rhagades. Il existe des pustules satellites. Prurit et sensation de brûlures sont variables en intensité. Pour en savoir plus Mycol Med 1997,7: Ped Dermatol 1996,13:69 77 JAAD 2000,42:80 4 Ann Dermatol Venereol 2003; 130:53 63 Haut data:text/html;charset=utf 8,%3Cdiv%20align%3D%22center%22%20style%3D%22color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200)%3B%20font family%3a 12/12