Un patient en soins palliatifs à domicile. Dr K. Petit EMSP CHU Amiens EPU 21 octobre 2009

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1 Un patient en soins palliatifs à domicile Dr K. Petit EMSP CHU Amiens EPU 21 octobre 2009

2 Définition des soins palliatifs Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d une maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, morale et spirituelle. Les soins palliatifs et l accompagnement sont interdisciplinaires... Ils s adressent au malade en tant que personne humaine, à sa famille et à ses proches, à son domicile ou en institution..ils s efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu à la mort.

3 Loi du 09 juin 1999 n Votée à l unanimité par le Parlement, elle garantit un droit d accès aux soins palliatifs pour toute personne en fin de vie. «Art. L 1er A- Toute personne malade dont l état le requiert a le droit d accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement» «Art. L 1er B- les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.»

4 Code de déontologie médicale Article 37 «En toutes circonstances, le médecin doit s efforcer de soulager les souffrances de son malade»

5 Définition de la douleur Association internationale pour l étude de la douleur «La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion. La douleur est toujours subjective.»

6 CHUT! Le patient qui dit «j ai mal» a mal

7 Le patient qui dit «je n ai pas mal», n a pas mal.

8 La douleur est inutile et invalidante

9 Particularités de la douleur en cancérologie Mal = MALADIE La douleur est un élément de mauvais augure, témoin d une récidive, d une extension locale ou d une diffusion métastatique ou est à l origine du diagnostic A l inverse, certains cancers ou localisations ne font pas mal. «le pire, c est que je n ai pas mal!...» A un certain stade, les douleurs représentent l essentiel de la maladie

10 Les causes des douleurs douleurs sans rapport avec le cancer 10% évolution tumorale 70% traitements 20%

11 Principes généraux de traitement Identifier et évaluer Prévenir et anticiper Respecter le confort Respecter la vie de relation Adapter et réévaluer Optimiser les techniques non médicamenteuses

12 Principes généraux de traitement Donner le bénéficeb du doute au malade : Croire Tests thérapeutiques Connaître les thérapeutiques déjàd prescrites et leurs effets Expliquer la nature de la douleur Se fixer des objectifs réalistes: r Ne pas affirmer la possibilité de soulagement total Restituer un sommeil de bonne qualité Supprimer les douleurs au repos Améliorer l autonomiel en réduisantr la douleur aux mobilisations Privilégier la VO Respecter des horaires fixes (pas de prescription à la demande) Respecter les paliers de l OMSl Réévaluer régulir gulièrement la thérapeutique (en utilisant les mêmes outils)

13 1ère cs de Monsieur D. Mr D. a 45 ans, il est suivi pour un cancer ORL métastasé. Il porte une chambre implantable. Il se plaint d une douleur à type de serrement au niveau de la mâchoire et décrit des coups d éclairs très fréquents qui partent de la lésion jusqu à la pointe de son menton. On note à l examen une hypoesthésie. La lésion elle-même n est pas douloureuse. Pas de douleur en bouche, ni à l ouverture de celle-ci. Il est sous TOPALGIC LP 200 x 2 / 24 h.

14 1ère cs de Monsieur D. Introduction progressive d un traitement pour la douleur neuropathique. LYRICA en commençant par 25 mg le soir et en augmentant progressivement par paliers de 3 à 4 jours, jusqu à la posologie efficace : 25 mg le soir 50mg le soir 50 mg matin et soir 75 mg matin et soir, traitement minimum efficace matin et soir maximum

15 2ème cs de Monsieur D. 2 mois plus tard, il consulte à nouveau. Il a mal au niveau de la tumeur, toute la journée. Son EN est à 7. L infirmière lui fait un pansement tous les matins et le soin est douloureux. Il est actuellement sous TOPALGIC LP 200 x 2, LYRICA 300 x 2 et prend 3 g de DOLIPRANE par jour.

16 2ème cs de Monsieur D. Prescrire un palier III. Continuer avec la voie orale. Pas de difficulté pour avaler pour l instant et titration plus facile et rapide. SKENAN 30, voire 40 mg LP x 2 OXYCONTIN 15, voire 20 mg LP x 2 (SOPHIDONE 4 mg LP x 2) (DUROGESIC 25 µg/h/72 h) Réévaluer à 24 h (efficacité/ tolérance) Systématiquement prescrire un LAXATIF ++

17 2ème cs de Monsieur D. Ne pas oublier les interdoses : 1/6è à 1/10è de la dose totale, agissent 4 h. Respecter au moins 1 h entre chaque prise : ACTISKENAN 10 SEVREDOL 10 OXYNORM 5 OXYNORMORO 5 ACTIQ ORAMORPH à venir : ABSTRAL (cp sublingual de Fentanyl); EFFENTORA (cp gingival de Fentanyl); INSTANYL (Fentanyl par voie nasale).. Soin douloureux : lui dire de prendre une interdose systématiquement 1 heure avant la réfection du pansement. Il peut être proposé à l infirmière de pulvériser de la XYLOCAINE en spray sur la plaie avant de nettoyer

18 3ème cs de Monsieur D. Mr D. vient vous revoir car, alors qu il était bien calmé auparavant sous OXYCONTIN LP 20 mg x 2 (EN à 2), il doit prendre maintenant 4 interdoses par jour et du DI-ANTALVIC en plus le soir pour être tranquille la nuit. Pas de caractère neuropathique retrouvé. EN à 4 avec l interdose. Augmenter son traitement de fond à OXYCONTIN LP 30 mg x 2 ainsi que les interdoses d OXYNORM à 10 mg Arrêt du DI-ANTALVIC : pas de palier II et III ensemble. Associer PARACETAMOL si besoin.

19 8ème cs de Mr D. Mr D. revient d une cs en ORL à l hôpital avec une SNG d alimentation en raison de l apparition de troubles de la déglutition et du risque de fausses routes. Il est actuellement équilibré sous OXYCONTIN LP 80 mg x2. Ne pas piler ce comprimé => on remplace l OXYCONTIN par du DUROGESIC ou du MATRIFEN 125 µg/h/72 h à dose équianalgésique. Conserver les interdoses d OXYNORM. Autre possibilité pratique : dosettes d ORAMORPH 30 mg. Le patch n étant totalement efficace que dans environ 10 h et le patient ne pouvant pas prendre un dernier comprimé d OXYCONTIN pour faire le relais, donner une interdose en systématique toutes les 4 h pendant 12 h.

20 12ème cs de Mr D. Mr D. est actuellement sous DUROGESIC 400 µg/h/72h. Il reste très douloureux malgré la dernière augmentation du patch et une prise importante d interdoses (6 OXYNORM 120 mg par jour). Il semble intéressant de lui proposer une PCA de MORPHINE injectable branchée sur son PAC, pour d une part, changer de molécule (Rotation des opioïdes) et lui offrir une rapidité d action pour les interdoses. (débit /24 h + bolus/4 h ou -) Penser à la co-analgésie ++ et continuer le traitement à visée neuropathique par la SNG.

21 15ème cs de Mr D. La SNG est enlevée. Mr D. ne veut pas retourner à l hôpital pour qu on la lui remette. On lui pose une nutrition parentérale de type OLICLINOMEL sur 12 h la nuit, ce qui le laisse mobile la journée. Le traitement par LYRICA peut être «remplacé» par des perfusions de LAROXYL.

22 20ème cs de Mr D. L état général de Mr D. s est fortement dégradé. Il reste alité tout le temps et est très fatigué.ii souhaite rester chez lui. Son épouse ne travaille pas et l accompagne L infirmière vous appelle catastrophée. Le PAC est bouché. On ne peut plus l utiliser. L alimentation parentérale devient impossible => explications données à l épouse La PCA de morphine (modification des dosages : x 1,5) et l hydratation seront poursuivies en SC. Accent mis sur les soins de bouche

23 21ème cs de Mr D. Mr D. commence à s encombrer et n a plus la force d expectorer. De plus, il respire rapidement et difficilement. Prescrire de la SCOPOLAMINE sous forme de patch (SCOPODERM /72h, non remboursé) ou en SC, continue ou discontinue. En cas d épisode de dyspnée, proposer de faire un bolus de MORPHINE. Si le symptôme est continu, le débit de fond peut être augmenté pour apaiser la sensation de dyspnée.

24 22ème cs de Mr D. La lésion tumorale saigne en bouche. Le risque d hémorragie cataclysmique se fait sentir. Il faut l anticiper Parler du risque avec la famille, le patient et les soignants Préparer du linge foncé pour la compression et un aspirateur de mucosités Prescrire un traitement anticipé par HYPNOVEL (pour cela, être en contact avec réseau de SP ++)

25 Différents mécanismes de la douleur Douleur par excès de nociception Douleur neuropathique Douleur mixte ++ (Douleur psychogène)

26 Douleur par excès de nociception 70% des douleurs cancéreuses Rythme mécanique ou inflammatoire Topographie régionale Examen neurologique normal Echelles d évaluation de l intensité douloureuse Traitement par les 3 paliers de l OMS

27 Échelles d auto et hétéroévaluation EVA

28 Douleur par excès de nociception 70% des douleurs cancéreuses Rythme mécanique ou inflammatoire Topographie régionale Examen neurologique normal Echelles d évaluation de l intensité douloureuse Traitement par les 3 paliers de l OMS

29 3 PALIERS O.M.S. III Opioïdes forts Agonistes morphiniques : -Morphine -Oxycodone -Hydromorphone -Fentanyl -Sufentanyl -Pethidine I Antalgiques périphériques Aspirine Paracétamol A.I.N.S. Adjuvants (corticoïdes-myorelaxants) II Opioïdes faibles Codeïne Dihydrocodéïne Dextropropoxyphène Tramadol Opium Agonistes morphiniques partiels : -Nalbuphine (NALBUPHINE ) -Buprénorphine (TEMGESIC ) *Néfopam : ACUPAN Non morphinique, action centrale? NE JAMAIS ASSOCIER : Antagonistes avec palier II ou III ASSOCIATIONS POSSIBLES Palier I avec palier II ou III

30 Différents mécanismes Douleur par excès s de nociception Douleur neuropathique Douleur mixte ++ (Douleur psychogène)

31 Douleur neuropathique 30 à 40 % des douleurs cancéreuses Lésions nerveuses périphériques ou centrales Topographie neurologique: atteinte d un tronc, d une racine.. Examen neurologique anormal : anesthésie, allodynies Composante permanente : fond continu à type de brûlure, arrachement, démangeaisons, étau Composante paroxystique : éclairs.. Evaluation : DN4 Traitement par antiépileptiques et/ou antidépresseurs

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33 Douleurs mixtes Le cancer est un «modèle» où se juxtaposent de nombreuses douleurs aux étiologies diverses et variées, de mécanismes souvent intriqués, aux localisations multiples

34 Traitement des douleurs neuropathiques Informer Efficacité souvent partielle des thérapeutiques (50% de répondeurs) Connaître les effets indésirables Expliquer l effet antalgique d une molécule possédant une autre indication (ATD) Fixer des objectifs réalistes à partager avec le patient

35 Traitement des douleurs neuropathiques Antidépresseurs tricycliques Chef de file : LAROXYL Tofranil plus stimulant Indication : Douleurs rebelles Action sur la composante permanente de la douleur Deroxat : bien toléré, très peu efficace Effexor : 100 à 300 mg structure proche du Tramadol Cymbalta :AMM

36 Traitement des douleurs neuropathiques Anti-épileptiques LYRICA ( prégabaline ) : 150 à 600 mg par jour. Mêmes règles de prescription chez le sujet âgé. Tégrétol, Trileptal : beaucoup d effets indésirables, peu d efficacité prouvée Lamictal : peu d études et résultats contradictoires ; attention aux Lyell Neurontin ( Gabapentine ) : minimum 1200 mg max 3600 mg AMM pour les douleurs zostériennes. Chez le sujet âgé, titration lente, en commençant par de très faibles doses (100mg) qui parfois peuvent suffire, augmentation par paliers

37 Traitement des douleurs neuropathiques Opioïdes Tramadol Opiacés. Place de l Oxycodone Topiques locaux EMLA, Patch de LIDOCAÏNE (Versatis) Techniques non médicamenteuses Neurostimulation : pas si allodynie Coping, prise en charge comportementale Rééducation fonctionnelle Massages

38 Les morphiniques La morphine est justifiée par l intensité de la douleur et non par la gravité de la maladie Bénéfique au patient par l amélioration de sa qualité de vie. La morphine ne tue pas, elle soulage la douleur, c'est la maladie qui tue. Exemple dommageable : prescription de morphine dans les derniers instants.

39 Les morphiniques, quelques réalités Beaucoup d effets secondaires transitoires Un effet secondaire systématique à prévenir : la constipation Surdosage : Somnolence Dépression respiratoire Il n existe pas de dose maximale La dose utile est celle qui soulage le malade

40 Les morphiniques Pas de contre-indication si indication douleur de nociception intensité suffisante Seulement des précautions Pas de double effet Prescription des derniers jours Mauvaise intention Incompétence

41 Annonce et explications d un traitement morphinique Cascade de réactions Patient Entourage Le médecin doit être : Convaincu et convainquant Persuasif et confiant Rassurant et vigilant

42 Ce que vous allez entendre De la morphine? Alors il est perdu! J ai un proche a qui l on a donné de la morphine et qui est mort juste après! Il va devenir toxicomane! Il va perdre la tête! Il va dormir tout le temps! Ce n est pas possible! Si vous lui parlez de morphine, je le connais, il va se laisser mourir parce qu il va comprendre que c est la fin! Mais, avez-vous vu tout ce qu il a de marqué sur la notice! On ne va plus pouvoir arrêter le traitement!

43 Règles de prescription Reconnaissance du type de douleur Respect des 3 paliers de l OMS 48 h maxi pour chaque palier si inefficace Association possible I et II, I et III (II et III illogique) Dose de fond sur 24 Soit per os, formes LP, matin et soir Soit à débit continu ( IV, PCA, S/C) Interdoses : pour les accès douloureux transitoires Formes LI En bolus Prescription systématique de laxatifs

44 Effets secondaires Constipation Nausées- vomissements Somnolence (Surdosage? Dette de sommeil? Coprescription de psychotropes? Hypercalcémie?..) État confusionnel (attention fécalome, rétention urines) Rétention urinaire (Alpha bloquants) Prurit (Atarax ) Sueurs (AINS) Myoclonies (Rivotril )

45 Surveillance Efficacité Suppression de la douleur EVA Signes d imprégnation (myosis) Effets secondaires cèdent en quelques jours sauf constipation, si persistent plus de 10 jours malgré traitement symptomatique bien conduit : rotation opioïdes. Surdosage = trouble de la vigilance, FR < 10. Evoquer une insuffisance rénale, hépatique, une diminution des douleurs Si 10<FR<12 : diminuer la dose de 30 % Si 8< FR<10 : arrêt provisoire de la morphine Si FR<8: Narcan 0,4 mg dilué dans 10 cc, ml par ml jusqu à FR nl

46 Morphine Formes LP: KAPANOL 20, 50, 100 (effet 24h) SKENAN gélules ouvrables de 10, 30, 60, 100, 200 mg MOSCONTIN comprimés de 10, 30, 60, 100, 200 mg Formes LI: ACTISKENAN gélule de 5, 10, 20, 30 mg SEVREDOL comprimé sécable de 10, 20 mg ORAMORPH dosettes buvables de 10, 30, 100 mg ORAMORPH compte gouttes ( 4 gouttes = 5 mg) Forme injectable Prescription : 7 jours sauf par pompe : 28 j

47 Morphine Délai d action Durée d action Prescription SKENAN 2-4 h 12 h 28 j MOSCONTIN 2-4 h 12 h 28 j KAPANOL 8.5 h 24 h 28 j ACTISKENAN min 4h 28 j SEVREDOL min 4h 28 j ORAMORPH min MORPHINE inj IV 5-10/ SC min 4h 4h 28 j 7j /28 j pour PCA

48 Oxycodone OXYCONTIN LP Comprimés : 5, 10, 20, 40, 80, 120 mg Opioïde fort, agoniste pur, équianalgésie : ½ EMO AMM de première intention dans les douleurs cancéreuses après 18 ans Moins d effets secondaires car pas de métabolite actif Biodisponibilité élevée 60 à 80% car faible premier passage hépatique OXYNORM LI Gélules 5, 10 et 20 mg Oxynormoro 5, 10, 20 mg OXYNORM injectable 10 mg/1 ml, 20 mg/2 ml, 50 mg/1 ml, 200 mg/20 ml Stabilité de 7 jours

49 Oxycodone Délai d action Durée d action OXYCONTIN LP 2-3 h 12 h OXYNORM LI min 4h OXYNORM injectable 4h OXYCODONE per os OXYCODONE IV=SC 2 mg 1 à 1.5 mg? MORPHINE inj IV OXYCODONE inj 1 mg Prescription : 28 j 1 mg

50 Sophidone Gélules à 4, 8, 16, 24 mg (forme LP) Equianalgésie: 1/7,5 Opioïde de synthèse agoniste sélectif Mêmes caractéristiques que la morphine mais moins d effets secondaires car pas de métabolite M6G Pas de forme LI : s associe à la morphine et à l oxycodone AMM de seconde intention dans les douleurs cancéreuses Délai d action : 2-4 h ; Durée d action : 12 h Prescription : 28 j

51 Patch de Fentanyl Patchs de fentanyl = DUROGESIC, MATRIFEN Dosages : 12, 25, 50, 75, 100 µg/h Efficaces : En 8 à 10 heures Pendant 72 heures Encore 12 heures après l ablation Équivalence : environ 25µg/h pour 60mg morphine orale Disposer le patch En sus diaphragmatique Sur peau glabre, propre, plane Sur peau non irritée, non irradiée En changeant d endroit à chaque remplacement de patch

52 Patch de Fentanyl Certains patients : 48h Pas de premier passage hépatique donc moins d effets secondaires Utilisable chez l insuffisant hépato-cellulaire Plus vite absorbé si hyperthermie ou sudation ( majoration de l absorbtion) À réserver aux patients «stables» car doses adaptables avec inertie+++ Prescription : règle des 28 j, délivrance fractionnée (14 j)

53 Citrate de Fentanyl Transmuqueux : Actiq Dispositif à 200, 400, 600, 800,1200, 1600 µg Opioïde agoniste pur puissant d action rapide À consommer en 15 mn par frottement sur la muqueuse jugale Renouveler la prise d une unité si non efficace après 30 mn Absorption transmuqueuse très rapide : en 5 mn, 25% de la dose puis absorption de la portion déglutie 25 % de la dose Prescription : règle des 28 j

54 Citrate de Fentanyl Transmuqueux: Actiq Commencer toujours à 200 µg quelque soit la dose du traitement de fond Augmenter de 200 en 200 à la recherche de la dose minimale efficace AMM : traitement des accès douloureux paroxystiques du cancer de l adulte (>15 ans) en complément d un traitement de fond stabilisé depuis au moins 3 semaines Pas plus de 4 unités par jour Pas d équivalence de dose donc pas de titration avec lui

55 Interdoses Définition Administration d antalgique pour une douleur intermittente spontanée ou provoquée (toilette, soins, pansement) en complément d un traitement antalgique au long cours. Titration Sa prescription doit être systématique et anticipée. Nature Morphinique à libération immédiate : morphine, oxycodone, fentanyl Voie orale, sous cutanée, IV, transmuqueux Posologie 1/6è à 1/10è de la dose totale des 24h pour un même produit et une même voie d administration.

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57 Adaptation d un traitement de palier III par voie orale Douleur soulagée Somnolence Pas de somnolence Diminution de 30 % Attention Dette de sommeil Poursuite du traitement Penser aux interdoses Morphine orale toutes les 12 h Douleur non soulagée Douleur «résistante à la morphine» Penser aux douleurs neuropathiques Utiliser la co-analgésie Envisager rotation des opioïdes Diminution de l intensité mais persistance d un fond douloureux ou d épisodes paroxystiques Utiliser les interdoses puis augmenter la dose de fond si plus de 4 par jour, de 30 à 50 %

58 Adaptation d un traitement de palier III DOULEUR SURDOSAGE : - Somnolence + O - Dépression respiratoire Surdosage + Traitement inadapté (dette de sommeil) O Sous dosage Traitement adapté

59 Equianalgésie Une ligne à retenir et une règle de 3 à faire Tout ramener à la Morphine Orale (MO) 60 mg/24 h de MO = 25 µg/h/72h de patch de Fentanyl = 30 mg/24 h d Oxycodone orale (on divise par 2) = 20 mg/24 h de Morphine IV (on divise MO par 3) = 30 mg / 24 h de Morphine SC (on divise MO par 2) = 20 mg / 24 h d Oxynorm IV ou SC Morphine IV = Oxynorm IV SKENAN LP 30 x 2 = DUROGESIC 25 microg/h/72h = OXYCONTIN LP 15 mg x 2

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61 Comment passer d un opioïde à l autre

62 Rotation des opioïdes Définition Changement d un opioïde pour un autre en cas de diminution du ratio bénéfice/ risque, se pratiquant au sein d un même palier, entre tous les agonistes purs, à des doses équi-analgésiques, à intervalle régulier. Indications Survenue d effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat (essentiellement rencontrés : troubles cognitifs, nausées, vomissements, myoclonies, impatience des membres inférieurs) Apparition d un phénomène de résistance : absence d efficacité et également absence d effets indésirables malgré une augmentation massive et rapide des opioïdes.

63 Rotation des opioïdes Recommandations Se laisser du temps. Pratiquer une rotation après 10 jours de traitement bien conduit. Bien différencier une résistance d une progression de la maladie qui accentue les symptômes. Avant toute rotation : Bien revoir l indication du traitement (douleur neuropathique, anxiété, dépression) Rechercher des interactions médicamenteuses. Repenser la CAT : mauvaise observance thérapeutique, voie d administration adéquate? Réévaluer les effets secondaires : Le traitement symptomatique est-il bien conduit? Existe-t-il une autre étiologie aux effets secondaires?

64 Rotation des opioïdes Recommandations La rotation doit tenir compte des doses équi-antalgiques, mais il est conseillé de privilégier la sécurité à la rapidité d action en prenant la valeur la plus faible lors de la conversion Il n existe pas de critère validé permettant de privilégier l ordre ou le choix des opioïdes en dehors des précautions d emploi et contre-indications de chacun. Lors d une rotation pour résistance, il est possible de revenir à l opioïde initial. Il semble cependant prudent de diminuer les doses de 30 à 50 % car la résistance est levée. Le changement de voie peut améliorer le rapport analgésie / effets secondaires.

65 1ère intention en Soins Palliatifs Morphine par voie orale SI Phénomène de résistance aux opioïdes Existence d une tolérance Effets secondaires persistants Analgésie insuffisante malgré une des doses Augmentation des doses Malgré un traitement adapté pour obtenir le même effet Rotation opioïdes

66 PCA de morphinique Indications Accès douloureux paroxystiques fréquents nécessitant des suppléments antalgiques rapidement efficaces Difficultés à poursuivre un traitement morphinique oral ou transdermique : voie orale impossible, nombre trop important de patchs, risque de décollement du patch et/ou de surdosage (fièvre incontrôlée, hypersudation..) Effets indésirables ou douleur non contrôlés Nécessité d une titration rapide Contre-indications Patient ou famille refusant la technique Troubles fonctions supérieures Absence de formation du personnel médical

67 PCA en relais d un traitement morphinique déjà en place Convertir la quantité quotidienne de morphinique reçu en morphinique injectable en SC ou IV Définir et programmer les paramètres de la pompe Débit de perfusion continue en mg/h (dose quotidienne divisée par 24). La vitesse de perfusion doit être supérieure à 0,3 ml/h Posologie du bolus : soit 1/24è de la dose quotidienne soit 1/10è Période réfractaire est fonction du patient, de la voie d abord.. Le nombre maximal de bolus par heure pourra être précisé. Concentration en mg/ml

68 Ordonnance pour PCA Sur ordonnance sécurisée. Quantité nécessaire pour remplir la cassette. Noter la voie d administration, les paramètres de la PCA. Prescription pour 7 jours sauf en cas de bolus car durée aléatoire car fonction du nombre de bolus faits. Ordonnance pour acte infirmier Ordonnance de la PCA pour le pharmacien ou le prestataire de service

69 Adaptation du traitement par PCA de morphine Le débit continu est réadapté en fonction du nombre de bolus La dose des bolus sera réadaptée : Chaque fois que le débit sera modifié Si le patient s administre plusieurs bolus successifs pour être soulagé En cas de somnolence après le bolus

70 Coanalgésie Corticoïdes, calcitonines, bi-phosphonates AINS Antispasmodiques - antisécrétoires Antibiotiques - antifongiques Chimiothérapie Diphosphonates Myorelaxants Chirurgie Blocs périphéraiques Kinésithérapie MEOPA Radiothérapie Sédation ( anxiolyse ) Vertébroplastie Chirurgie.

71 Généralités sur les soins de bouche Bâtonnets à usage unique Bains de bouche ou soins de bouche fréquents et réguliers Ne pas oublier les prothèses dentaires Penser au ttt général, local et étiologique Faire participer l entourage

72 Bouche sèche Rechercher une déshydratation majeure, une asialorrhée (radiothérapie, chirurgie), une iatrogénicité. Humidifier l air Hydratation générale et locale : brumisateur, eau pétillante, eau gélifiée, jus de fruits Stimuler la sécrétion de salive : ananas, citron, bonbons, glaçons aromatisés pilés LANSOYL gel Corps gras sur les lèvres BIOXTRA gel ou spray Artisial (FAUSSE SALIVE) AEQUASYAL EVODRY SULFARLEM

73 Bouche sale Nettoyage dents et langue (brossage) Vitamine C Mâcher de l ananas Corps gras sur les croûtes Coca-cola Bicarbonates à 14 %o Bétadine 10% Chlorhexidine Eludril Eau oxygénée : 1 volume pour 4 volume d eau En cas de mycose Bain de bouche FUNGIZONE 3 à 4 càc/j LORAMYC cp gingival DAKTARIN gel buccal 2 cm x 4 En cas d infection Bétadine buccale FLAGYL

74 Bouche malodorante Traitement étiologique en première intention: est-ce une bouche sale? une infection anaérobie? Une mycose? Nettoyage Ttt local par FLAGYL, suspension buvable 4 % en bain de bouche pendant 7 j

75 Bouche hémorragique Rechercher étiologie, trouble de l hémostase Adapter l alimentation : froide, lactée Nettoyer au BICARBONATE Bain de bouche avec 250 mg de DICYNONE inj dans un verre d eau EXACYL 1 ampoule buvable dans un verre d eau XYLO adrénalinée à 2% en badigeonnage

76 Bouche douloureuse Ttt étiologique: aphte, herpès, ulcération, tumeur Ttt général : palier III si besoin, penser au DUROGESIC XYLOCAINE à 2% en gel oral En bain de bouche : XYLO à 2 %, 1 flacon dans 250 ml d eau

77 Lésions buccales Mucites post chimio EVOMUCY Aphtes ulcérations ULCAR en bain de bouche (1 sachet) ou pur (1 cp sur les lésions) PANSORAL PYRALVEX (acide salicylique) Herpès Ttt général par ZOVIRAX Ttt local par GLYCO THYMOLINE

78 Soins de bouche et oxygénothérapie Gel K-Y BIOXTRA EVODRY ARTISIAL

79 L hypodermoclyse Technique Patch EMLA Nécessaire à perfusion avec régulateur de débit Cathéter bleu (22G) Sérum salé isotonique (ou glucosé à 2,5 % + 4 g de NaCl/l), maxi 1l/24h débit 0,7 ml/mn ; maxi de 2 ml/mn pour passer par ex 1l/8h la nuit. Jusqu à 7 jours Sites : Face antéro-latérale externe des cuisses Région sous-claviculaire (3 travers de doigts sous la clavicule) Région abdominale Pour la morphine, l effet est maximal au bout de 90 min. Si l effet recherché est insuffisant, la dose peut être répétée après 30 min minimum, voire 1 h.

80 L hypodermoclyse Type de traitement Continu ou discontinu Antalgiques Morphine; Oxycodone; Temgesic; Nubain; Topalgic; Tramadol; Acupan Discontinu uniquement Antibiotiques Rocéphine (2g ds 5 ml de xylo à 1%); Amiklin Anticonvulsivants Gardénal, Rivotril,Largactil Antidépresseur Laroxyl AINS Voltarène Antiémétiques Haldol; Largactil; Primpéran; Zophren Antisécrétoires Scopolamine Scoburen; Sandostatine Antiulcéreux Profenid Spasfon Azantac; Raniplex; Mopral Constipation Prostigmine Corticoïdes Solumedrol (pas plus de 80 mg par site) Diphosphonates Clastoban, dilué dans 500cc de sérum salé?? diuétiques Lasilix Sédation Hypnovel solutés Chlorure de sodium à 9 ; Kcl maxi 1 g G2,5 % +NaCl; Ringer lactate;

81 Adresses utiles EMSP CHU Amiens EMSP CHU Abbeville PALPI Prestataire de service Service d hospitalisation à domicile

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