Filière gériatrique. Dr Christine Chansiaux-Bucalo Ph UGA Beaujon

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1 Filière gériatrique Dr Christine Chansiaux-Bucalo Ph UGA Beaujon

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3 Commentaires Densification de la population âgée de plus de 60 ans jusqu à 100 ans en 2050 Moindre densité de la population dite «active» de 25 à 55 ans Constats sur lesquels s appuient les politiques libérales pour augmenter l âge de départ à la retraite et toutes les politiques d austérité, d ouverture au marché, balayant la protection sociale solidaire 3

4 Quelle population concernée par la gériatrie? les personnes âgées «dites fragiles»* (concept non encore clairement défini mais étudié par les gériatres et les professionnels de la gérontologie) Celles qui vont entrer dans la filière gériatrique parce qu elles auront besoin d une aide médico-psycho-sociale plus ou moins lourde. 4

5 Quelques chiffres (FHF) Taux d équipement Nombre de lits par 1000 habitants de 75 ans et plus : 1996 : : : 127 Alors que la population âgée de 75 ans et plus a augmenté de 14 % de 2003 à 2007 Le retard est lourd à rattraper! À mettre en lien avec le tableau qui suit D autant que l objectif de développement des dispositifs de maintien à domicile n est pas tenu MFM Coordination Nationale 18 juin

6 Créations de places prévues dans le Plan Solidarité- Grand Age ( ) Type d'équipement Total places Places de services de soins infirmiers à domicile Places d'hébergement temporaire Places d'accueil de jour Places en établissements Total Source : secrétariat d'etat à la solidarité MFM Coordination Nationale 18 juin

7 Une filière construite pour offrir au patient et à son médecin référent (neurologue libéral, généraliste, coordonnateur) un accès adapté quelque soit l état de la personne (définition circulaire mars 2007)

8 Mise en place des filières gériatriques «Doivent permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité, mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique Intégrant en amont et en aval les hôpitaux locaux, et maillés avec les professionnels du domicile et les EHPAD» 8

9 Filière de soins gériatriques Zone de couverture Découpage territorial du SROS III Offre gériatrique existante Organisation territoriale médico-sociale : schémas gérontologiques Plusieurs par région Priorité à la proximité CPOM : contrats pluriannuels d objectifs et de moyens Financement sur le FIR Décret de mise en place 2007

10 Composition des filières gériatriques À l Hôpital : SAU - un court séjour gériatrique (CSG) ; - une consultation mémoire ; parfois une unité d évaluation gériatrique - une unité d hospitalisation de jour gériatrique de court séjour afin d éviter le passage aux urgences ; une ou plusieurs unités de soins de suite et de réadaptation spécifiques (SSR gériatrique) ; Unités cognitivo-comportementales pour patients Alzheimer ou apparentés une ou plusieurs équipes mobiles de gériatrie (EMG) ; une ou plusieurs unités de soins de longue durée. Unité d Hébergement renforcée pour patients Alzheimer ou apparentés Dans certains établissements : un service de court séjour spécialisé en géronto-psychiatrie ; une unité mobile de soins palliatifs. 10

11 En dehors de l hôpital : Réseau gérontologique prise en charge médicale un CLIC pour la coordination des différents intervenants des structures sociales (AS, SAD, SSIAD, lits d accueil temporaire, places d accueil de jour ) des établissements médico-sociaux (EHPAD) avec des unités dédiées «Alzheimer» (UHR ou des SSIAD (avec développement des équipes spécialisées «Alzheimer» ESA) des services d aide à domicile. MAIA PAERPA 11

12 Réseau gérontologique Kiné Aidants Bénévoles IDE Médecin spécialiste Médecin généraliste SAD SSIAD AS CASVP AS DASES APA Equipe Mobile Aigue gériatrique USLD CS/ HDJ Médecine Chirurgie Filière gériatrique SSR EHPAD CLIC Assistante sociale Commissariat Protection juridique MAIA

13 Organisation gériatrique HAD MAIA UGA/SSR Equipes mobiles Urgences HDJ/CS MAIA Benevoles Commissariat Service social polyvalent Famille Aidants EHPAD/SLD Foyers logements SPASAD (SSIAD/SAD) APA Aide sociale Protection juridique Gestion cas Entourage MAIA Pharmaciens Médecins généralistes Spécialistes IDE Kiné MAIA

14 Problématiques de la filière gériatrique Lenteur dans la mise en place sur chaque territoire Ces filières sont réservées (labellisées) sur les territoires, établissement où il y a des urgences : quid de l égalité d accès sur tous les territoires? Pas de programmation mais des appels à projets Quid de la reconnaissance des filières gériatriques dans tous les établissements? Dans la nouvelle gouvernance, reconnaissance de la communauté médicale, quid dans le découpage des pôles, quelle place donnée par les directions d établissements. Mise en phase entre le nombre de patients du territoire et l offre de soin du territoire. 14

15 Urgences Gravité de la situation pour l accueil des personnes âgées, même si certains y travaillent Temps d attente plus important pour les personnes âgées Retours à domicile avec difficultés d organisation de la prise en charge à domicile : personnes seules 15

16 Recours aux soins : urgences 16

17 Recours aux soins H 17

18 Équipe mobile gériatrique acteur indispensable de la filière Missions : Intervient dans l ensemble des services de l ES pour : Dispenser évaluation médico-psycho-sociale et un avis gériatrique diagnostic/thérapeutique Contribuer à l élaboration du projet de soins/de vie Orienter les PA dans la filière gériatrique Organiser leur sortie en lien avec les dispositifs de soutien à domicile Conseiller, informer et former les équipes soignantes et notamment au SAU, dès l entrée, pour : Faciliter l entrée directe en CSG (voire SSR gériatrique) Organiser le retour à domicile ou en structure Programmer une hospitalisation en CSG, en HDJ ou une Cs

19 Équipe mobile gériatrique Missions : Assure des consultation avancées dans les hôpitaux locaux : Première évaluation médico-psycho-sociale Ajustement thérapeutique, plan de soins, plan d aides, anticiper limites du maintien à domicile Programmer une hospitalisation en CSG (voire en SSRG) ou en HDJ Au sein des EHPAD, À leur demande ou à celle du MT Au domicile, si SSIAD ou réseau de santé «personnes âgées» Notamment en situation de crise

20 PARIS Population (perspectives 2010) : Part des 75 ans et plus : (7,8 %) Implantations Implantations actuelles (1) futures (1) Équipe mobile 4 10 Court séjour gériatrique Consultation gériatrique Consultation mémoire labellisée et CMRR Hôpital de jour diagnostic Soins de suite (2) USLD 8 8 Structure des urgences (hors pédiatrie) 12 Passages aux urgences en 2005 (3) Passages des 75 ans et plus (% des passages adultes) (15 %) (1) source : SROS III (pour les implantations futures, il s'agit de la fourchette basse) (2) toutes activités confondues (3) source : bilan des urgences ARHIF

21 Financement EMG Financement Migac parfois indûment répartis sur d autres secteurs dans certains hôpitaux, pour pallier l insuffisance de moyens pour les urgences par exemple (pas de recettes T2A) Les règles changent tous les ans : une année basée sur l activité, le bassin de population, l année suivante on rajoute un autre critère ou on modifie les ratios. Financement dépendant du FIR à partir de 2015 en IDF Basé sur l enquête ARS de

22 Etat des lieux de l offre de soins du territoire SAU de l hôpital Bichat UGA SSR SLD HDJ Etablissements supports Bichat (MCO) Bretonneau (évaluation) dont psychogériatrie (SSR) Etablissement associé La Jonquière en gériatrie 34 en oncohématologie 31 Total

23 Dimensionnement filière URGENCES MCO SSR USLD EHPAD Bichat-Bretonneau (28000PA>75ans) SAU Bichat passages 8500 PA MCO 35 lits UGA MCO 15 lits Psycho gériatrie T 50 (135) 40lits Bichat 60 lits Bretonneau 30 lits Psychogériatrie 30 lits la Jonquière T 160 (297) 30 lits USLD 45 Lits USLD Psychogériatrie 565 lits EHPAD T (840) (3711) Beaujon (18000PA>75ans) SAU Beaujon passages 3000 PA MCO 12 T 12 (90) (36) SSR Roguet 75 lits SSR Villeneuve 30 T 105 (198) (106) USLD Roguet 75lits EHPAD 1389 lits T 1464 (2470) (560) Louis Mourier (9500PA>75 ans) SAU Louis Mourier passages 3000 PA MCO LM 20 lits MCO Nanterre 25 T 45 (18) SSR Louis Mourier 30 SSR Nanterre 39 SSR Villeneuve 30 T 99 (53) USLD Louis Mourier 120 USLD Nanterre 248 EHPAD 869 T1237 (280)

24 Dimensionnement filière Nécessaire Selon Circulaire 2007 Activité 2013 (ensemble des patients) Source OPALE Indicateurs SSR : journées, indicateurs MCO: séjours Hors psychogériatrie Activité 2014 (ensemble des patients) Source OPALE Indicateurs SSR : journées, indicateurs MCO: séjours Hors psychogériatrie Bichat-Bretonneau (28000PA>75ans) MCO 644 séjours SSR séjours HDJ 3360 séjours MCO 1036 séjours SSR journées HDJ MCO 1695 journées HDJ SSR 3378 journées MCO 1002 séjours SSR journées HDJ MCO 1812 journées HDJ SSR 3456 journées Beaujon (18000PA>75ans) MCO 450 séjours SSR séjours HDJ 2160 séjours MCO 275 séjours SSR HDJ MCO 318 SSR HDJ Louis Mourier MCO 125 séjours MCO 1086 MCO 1018 sorties (9500PA>75 ans) SSR 5000 séjours HDJ 600 séjours SSR journées HDJ MCO : 135 SSR journées HDJ MCO : 152

25 DMS Nécessaire Réel 2013 Réel 2014 Selon Circulaire 2007 (ensemble des patients) Bretonneau hors psychogériatrie (ensemble des patients) Bretonneau hors psychogériatrie Bichat-Bretonneau (28000PA>75ans) 6 EHPAD MCO 644 séjours SSR séjours HDJ 3360 séjours DMS Bichat MCO 15.3 DMS Bichat SSR 60.6 DMS Bretonneau MCO 10.9 DMS Bichat MCO 13.5 DMS Bichat SSR 62.0 DMS Bretonneau MCO 11.5 DMS Bretonneau SSR 56.6 DMS Bretonneau SSR 55.4 Beaujon (18000PA>75ans) MCO 450 séjours SSR séjours DMS Beaujon MCO 12.4 DMS ROGUET SSR DMS Beaujon MCO 11.8 DMS ROGUET SSR 15 EHPAD HDJ 2160 séjours DMS Hôpital Nord SSR DMS Hôpital Nord SSR Louis Mourier (9500PA>75 ans) MCO 575 séjours SSR séjours HDJ 2760 séjours DMS SSR Mourier 44.7 DMS SSR CACH Nanterre DMS SSR Mourier 48.0 DMS SSR CACH Nanterre

26 Concorde Aulagnier Rabelais groupe Domusvi Asnières Les Marines groupe Domusvi Fontaine Medicis groupe Domusvi

27 Repotel Castel Georges Groupe ORPEA AREFO Camille Cartier Non médicalisé Gennevilliers Villa Caroline groupe DOMUSVI Les cytises groupe ADEF

28 CLICHY Les ADRETS groupe DOMUSVI Fondation Roguet

29 Villeneuve la garenne La méridienne

30 Filière Bichat bretonneau TREFLE BLEU Jardin de Montmartre OASIS LES ISSAMBRES KORIAN MONCEAU EHPAD BATIGNOLLE

31 Organisation de Bichat/Bretonneau Depuis 1992 organisation avec 5 hôpitaux d aval gériatrique Aigu, SSR, SLD soit un aval de plus de 1000 lits de gériatrie Depuis 1998 de 0,5 ETP secrétaire Depuis 2000 site Bretonneau création EMG Ville 2ETP IDE+1ETP Para médicale Depuis 2005 gériatre consultant au service porte Depuis 2007 association de SSR privé pour l aval Depuis 2008 création du poste d IDE sur l équipe mobile gériatrique intra hospitaliére Création site de Bretonneau EMGE EHPAD 1 ETP médical+1 ETP para médicale Depuis 2010 création d un poste de gériatrie en chirurgie

32 Equipes mobiles Externes L équipe mobile ville et l équipe mobile EHPAD permet à l hôpital de renforcer le lien avec la ville et améliore l orientation des personnes âgées dans la filière gériatrique

33 Quelques chiffres Typologie des patients évalués à domicile 292 personnes de plus de 70 ans moyenne d âge 84,5 ans, 195 femmes et 88 hommes 64,2% étaient isolées socialement 50% des patients évalués par la grille CHIP(87/160) auraient relevé d une prise en charge de type gestionnaire de cas 63% des signalements ont nécessité une VAD Dans 6,1 % des cas, une hospitalisation est survenue avant mise en place des propositions

34 Origine des signalements 2% 8% 17% AS+CASVP 11% 1% 16% 5% 40% PPE SSIAD MT RSPN Ction/Hospi HDJ Urgences Autres

35 Motif des demandes Maintien domicile Adaptation domicile 11% 7% 3% 21% Augmentation des aides RAD Chute Douleur/Palliatif 23% 2% 2% 3% 0% 3% 3% 22% Nutrition Plaie Troubles cognitifs Troubles psychiatriques Refus de soins Autres

36 Réponses apportées 35,00% 30,00% 30% 25,00% 20,00% 18% 15,00% 13,20% 10,00% 6,60% 7,20% 7,20% 9% 7,20% 5,00% 0,00% VAD AIDE 0,60% CTION HDJ HOSPI MATERIEL ORIENTATION RSPN 0% Soutien/lien vide

37 LES MISSIONS DES EMGE 4 GRANDS TYPES DE MISSIONS TOUTES EN DEHORS DE L URGENCE VITALE Missions d expertise et/ou d intervention sur site Missions d animation sur un territoire Missions de régulation Missions de veille sanitaire et médico-sociale 38

38 Les territoires de l expérimentation des équipes mobiles gériatriques externes (EMGE) selon les hôpitaux de rattachement R Bretonneau - Bichat Européen Georges Pompidou Broca Cochin Hôtel Dieu Rothschild 39

39 COMPOSITION DE L ÉQUIPE EMGE Nord : - 0,5 ETP Psychogériatre 0,5 ETP Gériatre ; 0,5 ETP IDE ; 0,5 ETP Ergothérapeute 1 ETP Secrétaire assure le suivi administratif des 4 secteurs EMGE EST 0,5 ETP Gériatre 0,5 ETP EMGE Sud Ouest : 0 ETP Gériatre ;Mission assuré par le chef de service depuis 4 ans en fonction des besoins 0,5 Orthophoniste ; 0,5 ETP IDE EMGE Sud Est : 0,5 ETP Gériatre ; 1 ETP Neuropsychologue 40

40 Résultats sur 6 ans 7 ans EMGE Nord EMGE Nord Est Depuis 2013 EMGE Sud-Est EMGE Sud-Ouest TOTAL Évaluation Formation Régulation Ergothérapeute/ psychologue / orthophoniste TOTAL

41 Typologie des résidents évalués EMGE Nord EMGE Est EMGE Sud-Est EMGE Sud-Ouest Nombre de patients évalués 136 (102+34) (105+29) 74 (57+17) Nombre d évaluations Moyenne d âge , Ratio Homme/Femme 1 pour pour pour pour 3 GIR % 63% 50% 75% GIR % 31% 48% 24% GIR5-6 2% 6% 2% 1%

42 Pathologies rencontrées

43 Prise en charge des troubles du comportement Les troubles du comportement pouvaient être améliorés par la prise en charge de la cause dans 87 cas sur 127 appels : - 10 douleurs, - 3 infections, - 5 troubles neurologiques, - 4 insuffisances cardiaques, - 9 problèmes de iatrogénie, - 22 troubles psychiatriques associés nécessitant un traitement adapté, - 34 cas avaient des troubles liés à la mauvaise interprétation des soignants des difficultés réelles liées à la maladie.

44 Hospitalisations EMGE Sur 750 patients nécessitants une prise en charge hospitalière EMGE : global sur 6 ans Hospitalisations HDJ Consultations Évitées 2009/

45 Régulations NORD EST SUD-EST SUD-OUEST Nombre total de régulation Ergo / psycho /orthoph Accès offre de soins Avis à distance Réunion et staff Autre Vide

46 Formations animation de territoire Formations 218 formations thématiques de 1h réalisées dans 30 EHPAD dont 153 formations réalisées sur le Nord dans 15 EHPAD Animation de territoire Soins dentaires dans 3 EHPAD Réunions HAD Journée formation EHPAD Réunions Ergothérapeutes

47 Enquête de satisfaction auprès des EHPAD de EMGE Nord Thèse soutenue le 18 Mars 2014 Charlotte Braga

48 OBJECTIF ET METHODE 49 Objectif : faire le bilan de presque 6 années de fonctionnement, enquête de satisfaction des EHPAD, évaluer à plus long terme l intérêt des EMGE, réfléchir sur des axes d amélioration Comparer les résultats du questionnaire de satisfaction des professionnels des EHPAD entre 2010 et 2013

49 50 RESULTATS ET DISCUSSION

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51 Motifs d'expertise par l'emge Relations avec les familles Evaluation autonomie et besoin d'aides Evaluation spécifique Soins palliatifs Evaluation cognitive Plaies et cicatrisation Nutrition Troubles psychiatriques Evaluation douleur Troubles du comportement 0% 20% 40% 60% 80% 100% Effectif (en %)

52 Effectif (en %) 90% Satisfaction des professionnels d'ehpad 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Réactivité Délai de visite Délai de retour Forme/clarté Pertinence des propositions Faisabilité des propositions

53 54 Ces 3 questions étaient nouvelles en 2013 :

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55 Intérêts de l EMGE perçus par les EHPAD Le recours à l expertise La création d une collégialité dans la prise de décision Améliorer le parcours de soins de la personne âgée dans la filière sanitaire Légitimer les prises de décision vis-à-vis de tiers: familles, personnels de l EHPAD, médecins traitants

56 Améliorations potentielles du fonctionnement de l EMGE Recruter un psychiatre Pouvoir s adapter aux besoins des EHPAD: interventions programmées/à la demande Plus de communication autour de l EMGE

57 Quel avenir pour les équipes mobiles? Pérenniser ce type de structure et l étendre sur l ensemble du territoire Pouvoir s enrichir de spécialistes Télémédecine

58 CONCLUSION Taux de satisfaction plutôt important Conforte son rôle d expertise et de diffusion des bonnes pratiques auprès des professionnels d EHPAD Volonté manifeste des EHPAD de pérenniser leur collaboration avec l EMGE Un pilier dans le parcours de soins de la personne âgée

59 SSR gériatriques Soins de suite et de réadaptation pour les personnes âgées dépendantes ou à risque de dépendance Missions : Assurer les soins médicaux, curatifs ou palliatifs, la rééducation et la réadaptation pour limiter les handicaps Prévenir l apparition d une dépendance Maintenir ou redonner l autonomie Assurer l éducation thérapeutique Troubles sensoriels, équilibre, diabète, nutrition, M Alzheimer Assurer l information et le soutien des aidants Assurer la préparation et l accompagnement à la réinsertion familiale, sociale

60 Les Soins de Longue Durée Circulaire DHOS/O2/F2/DGAS/DSS/CNSA n du 10 mai 2007 Définition : Accueil et prise en charge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d autonomie Suivi médical rapproché, actes médicaux itératifs, permanence médicale, présence infirmière continue, accès à un plateau technique minimum À l issue d un séjour dans un ES, EHPAD, ou du domicile

61 USLD redéfinies Les missions : Assurer aux patients les soins d entretien de la vie, les soins médicaux et techniques, les soins relationnels Prévenir l apparition ou l aggravation de la dépendance en maintenant les capacités restantes Élaborer un projet de vie individuel pour chaque patient dans le souci de sa qualité de vie Assurer l accompagnement des familles et des proches Modalités de prise en charge : Patients âgés de moins de 60 ans atteints de maladie neurodégénératives : appréciation par ARH de la mise en place d unités spécifiques sous la responsabilité de spécialistes (neurologue ) ou lits dévolus au sein des USLD Patients avec troubles mentaux : regroupement ou dispersion selon ARH. Nécessité de lits de soins palliatifs identifiés

62 Circulaire DHOS du 18 mars 2002 «Le retour à domicile préconisé et souhaité par la personne âgée, pourtant souvent fragilisée, la perte d autonomie et de repères est au cœur de la problématique gériatrique Des hospitalisations ou des réhospitalisations pourront ainsi être évitées en organisant le retour à domicile du patient avec les aménagements et les aides nécessaires»

63 Les Réseaux «PA» Circulaire n DHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d'organisation national des réseaux de santé «personnes âgées» Missions : Permet aux PA concernées de bénéficier d une prise en charge correspondant le mieux à leurs besoins de santé et médico-sociaux Prise en charge au domicile privilégiée Coordination autour de la PA de tous les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux et médico-sociaux Ne se substitue pas à l offre de soins existante

64 Les Réseaux «PA» Objectifs opérationnels : Assurer le repérage de la population Plus de 75 ans et patient gériatrique, rupture socio-sanitaire, maladie d Alzheimer Infos équipes APA, signalement MT ou libéraux, CLIC, CCAS, aides à domicile ou PA elle-même Établir un plan d intervention personnalisé en équipe pluridisciplinaire Assurer un diagnostic complet Proposer le plan d intervention le plus adapté Apporter un soutien aux aidants et intervenants professionnels Mettre en œuvre des actions d information et d éducation de la santé, ainsi que des actions sur des thèmes spécifiques Définir une organisation et des procédures de gestion des relations avec les organismes et les financeurs de soins ou de services

65 Les Réseaux «PA» Organisation générale du réseau Définition d une aire géographique pertinente Avec le Conseil général Minimum de 200 patients suivis par an Acteurs du réseau : Les intervenants Des professionnels de compétences différents mais complémentaires Leurs modalités de coordination Formalisées dans une charte Équipe de coordination Annuaire des professionnels «ressources» Astreinte téléphonique, si possible 7j sur 7, n appel unique Réunions périodiques : dossiers évalués en commun Leurs engagements Recommandations de bonnes pratiques, référentiels et protocoles Modalités de communication et de transmission de l information entre professionnels Formation

66 Les Réseaux «PA» Usagers Inclusion faite par l usager, ou proche et MT Pilotage du réseau Modalités de concertation et règlement intérieur Liste des acteurs Articulation entre réseau et environnement Avec autres réseaux de santé Articulation mutualisation des fonctions support Articulation avec les CLIC DGAS/DHOS Plan d intervention personnalisé Plan de soins et plan d aide Suivi

67 Les Réseaux «PA» Moyens propres du réseau Moyens humains Temps d IDE coordinatrice, médecin gériatre, assistante socioéducative (sauf si CLIC), secrétaire Compétence d ergothérapeute Moyens financiers Financement salariés, moyens de fonctionnement courant, actes dérogatoires (coordination) Évaluation du réseau DHOS/CNAM Organisation et fonctionnement, impact sur l environnement Participation et intégration des acteurs professionnels Prise en charge des patients et pratiques professionnelles Évaluation médico-économique Indicateurs d activité, de performance, de résultats

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69 Bibliographie Circulaire DHOS n du 18 mars 2002 relative à l amélioration de la filière de soins gériatriques. Plan solidarité grand âge Circulaire DHOS n du 28 mars relative à la filière de soins gériatriques Circulaire DHOS/O2/F2/DGAS/DSS/CNSA n du 10 mai 2007, relative aux USLD Circulaire n DHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d'organisation national des réseaux de santé «personnes âgées» Mémoire EHESP brunet.pdf Schéma d organisation des filières de soins et de prise en charge des personnes âgées dépendantes et polypathologiques. Livre blanc de la gériatrie française 2011