Principes du dépistage ou du suivi en médecine L exemple de la prévention primaire du diabète de type 2 Dépister tôt pour mieux prévenir

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1 Principes du dépistage ou du suivi en médecine L exemple de la prévention primaire du diabète de type 2 Dépister tôt pour mieux prévenir Pr Paul Valensi Service d Endocrinologie Diabétologie Nutrition Hôpital Jean Verdier, Université Paris Nord, CRNH-IdF, CINFO, DIANEFRA 93, Bondy

2 Evolution de la prévalence du diabète traité par des médicaments de 2006 à 2013 en France Seine St Denis 5,8% Mandereau-Bruno L et al. Bull Epidémiol Hebd 2014;30-31:493-99

3 Pourquoi dépister tôt? Dépister tôt le diabète pour une prise en charge plus efficace et éviter les complications: prévention secondaire Dépister tôt le prédiabète pour éviter l évolution vers le diabète: prévention primaire

4 Les critères diagnostiques des anomalies glycémiques Glycémie à jeun g/l (mmol/l) Glycémie 2h après charge glucosée (75g) < 1,4 (7,8) 1,4 (7,8)-2 (11,1) 2 (11,1) < 1,10 (6,1) Normal Intolérance au glucose Diabète 1,10 (5,8)-1,25 (6,9) Hyperglycémie modérée à jeun Intolérance au glucose Diabète 1,26 (7) Diabète Diabète Diabète Nouvelle définition ADA 2012 et OMS sur le taux d HbA1c: Diabète 6,5% Prédiabète: HbA1c 5,7-6,4%

5 Le continuum glycémique Prévention primaire Facteurs de risque de diabète Prédiabète Diabète Hyperglycémie à jeun et/ou intolérance au glucose

6 Prévention primaire du diabète: chez qui? Dans la population générale - la réduction de l obésité devrait ralentir la progression du diabète de type 2 mais pas de preuve formelle - efficacité? À long terme peut-être? - information, sensibilisation de la population générale au risque de diabète - préférable d agir auprès des personnes à risque de diabète Chez les personnes prédiabétiques - nombreuses preuves de l efficacité des mesures de prévention

7 Dans quelles populations faut-il cibler le dépistage des anomalies glycémiques et comment? Chez les personnes à risque élevé de devenir diabétique ou de l être déjà. Ce sont surtout les populations à forte prévalence d anomalies glycémiques: une question d efficience - Coronariens - Femmes avec antécédents de diabète gestationnel - Obèses, surtout si le score de risque est élevé (score Findrisk) Modalités biologiques: glycémie à jeun et éventuellement 2h après prise orale de 75 g de glucose, HbA1c

8 Chez les coronariens non diabétiques, la prévalence des dysglycémies est très élevée Apport de la charge en glucose L Euro Heart Survey 4196 patients 31% avaient un diabète connu Charge orale en glucose chez 1920 des non diabétiques Hyperglycémie à jeun Intolérance au glucose Diabète Bartnik et al. Eur Heart J ; 25 :

9 Très forte prévalence des anomalies glycémiques chez les patients en surpoids ou obèses sans diabète connu Dans une cohorte de 1157 patients à Jean Verdier +18% Glycémie à jeun g/l (mmol/l) Glycémie 2h après charge glucosée (75g) < 1,4 (7,8) 1,4 (7,8)-2 (11,1) 2 (11,1) < 1,10 (6,1) Normal Intolérance au glucose Diabète 8% 1,10 (5,8)-1,25 (6,9) Hyperglycémie modérée à jeun Intolérance au glucose Diabète 1,26 (7) Diabète Diabète Diabète Nouvelle définition ADA 2012 sur le taux d HbA1c: Diabète 6,5% Prédiabète: HbA1c 5,7-6,4% +36% Au total 62% de patients obèses dysglycémiques Cosson et al. Diabetic Med 2011;28:567-74

10 Findrisk CONCLUSION : risque à 10 ans < 7 : risque très faible (1/100) 7-11 : risque faible (1/25) : risque modéré (1/6) : risque élevé (1/3) Plus de 20 : risque très élevé (1/2)

11 Finnish diabetes risk score Findrisk (Lindstrom and Tuomilehto 2003) Outil efficace pour prédire les futurs diabètes dans plusieurs populations (Bergmann, Li et al, 2007)(Franciosi, De Berardis et al, 2005) Associé dans une cohorte finlandaise au syndrome métabolique et aux FDR cardiovasculaires (Saaristo, Peltonen et al, 2005) Lindstrom, J, and J, Tuomilehto (2003), Diabetes Care 26(3): , Bergmann, A,, J, Li, et al, (2007), Horm Metab Res 39(9): , Franciosi, M,, G, De Berardis, et al, (2005), Diabetes Care 28(5): , Saaristo, T,, M, Peltonen, et al, (2005), Diab Vasc Dis Res 2(2): 67-72,

12 Validation du Findrisk dans une population de 910 femmes en surpoids ou obèses en prenant le test de charge orale en glucose comme référence Prédiabète ou Diabète (%) X Le Findrisk identifie les patientes obèses dysglycémiques Echantillon de développement (n= 351) Se 71% Sp 54% VPP 32% VPN 86% Echantillon de validation (n = 137) Se 74% Sp 41% VPP 42% VPN 73% Cosson et al. Diabetes Metab 2012; 38:

13 Dans une population d obèses forte prévalence des anomalies glycémiques si le Findrisk est élevé Findrisk Total Nombre GAJ 1,10 g/l 1.5% 7.9% 11.1% 37.5% 7.6% HbA1c 6% 18.4% 30.5% 38.5% 70.8% 30.0% GAJ 1,10 g/l et/ou HbA1c 6% 19.5% 32.8% 39.6% 79.2% 31.9% Valensi et al. Non publié

14 Stratégie de prévention du diabète: d abord bien dépister Paulweber, Valensi, Lindstrom et al. Horm Metab Research 2010 Population générale Population cible Dépistage opportuniste Vérifier les critères Score de risque Obèses Score de risque Patients CV Diabète gestationnel Non haut Haut +/- GAJ Non haut Haut Charge glucose GAJ Charge glucose Normal IFG and/or IGT Diabetes Normal IFG and/or IGT Diabetes

15 2013 ESC Guidelines on Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular Diseases Developed in Collaboration with EASD Co-chairs Lars Rydén (ESC; Sweden) Peter J. Grant (EASD; United Kingdom) Population générale 1. Score de risque 2. Si score élevé, doser HbA1c et /ou glycémie à jeun 3. Charge orale en glucose si doute Groupes à haut risque (pathologie cardio-vasculaire, diabète gestationnel) 1. HbA1c et/ou glycémie à jeun 2. Si normaux, faire charge orale en glucose European Heart Journal doi: /eurheartj/eht108

16 Diabetes Prevention Program chez des patients intolérants au glucose Incidence cumulée de diabète (%) Placebo Metformin Lifestyle RR* 31% RR* 58% Year DPP.N Engl J Med. 2002; 346:

17 Le continuum glycémique Prévention primaire Prévention secondaire Prévention tertiaire Facteurs de risque- Prédiabète Diabète Diabète avec complications Risque de diabète - 60% Concentrer les efforts chez les prédiabétiques: efficience Risque de complications cv

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20 Parcours de soins après un diabète gestationnel 20

21 La campagne IMPACT en Seine Saint-Denis Amélioration du dépistage après un diabète gestationnel Dépistage en post partum p<0.001 % charge orale en glucose p<0.001 % 49% vs 33% 33% vs 6% Avant IMPACT Après IMPACT Cosson et al. Diabet Med 2015; 32:

22 Expérience en Seine Saint Denis menée avec le réseau DIANEFRA Dépistage et prévention. Action soutenue par l ARS-IdF Critères d inclusion dans le programme de prévention - Findrisk 15/26 avec obésité - Findrisk > 12/26 avec intolérance au glucose - Femmes ayant fait un diabète gestationnel : ayant un prédiabète (hyperglycémie à jeun et/ou IGT) après l accouchement Beaucoup de dépistages par le Findrisk, en pharmacies, ASV, mairies, CMS, associations 566 Findrisk en 2014 (pharmacies++) 110 Findrisk 15 (19%) 5 personnes avec anomalies concomitantes de la glycémie capillaire Personnes à risque élevé incitées à avoir un bilan biologique prescrit par leur MG Recrutement des 80 sujets prévus: 80% obèses, moitié par le dépistage «en population», moitié adressés par un médecin. 31 (63%) avaient HbA1c 5,7%

23 Le programme Dianefra Nutrition & Activité Physique Information. Signature de la charte d adhésion La diététique A l inclusion, bilan personnalisé par une diététicienne Tous les 3 mois, suivi individuel par une diététicienne A la fin des 2 ans, bilan du parcours La kinésithérapie Bilan nécessaire avant la reprise d une activité physique L activité physique Tous les mois, une séance d activité physique en groupe et fixation d objectifs personnalisés avec l éducateur sportif Les ateliers collectifs Sur l équilibre alimentaire, l activité physique Six ateliers avec une diététicienne, un éducateur sportif Les ateliers cuisine Mise en pratique des connaissances Quatre ateliers cuisine : élaboration, confection et dégustation d un repas équilibré Les mises en situation Faire ses courses, apprendre à lire les étiquettes, 1 sortie au supermarché 23 patients inscrits entre janvier et juin 2013 ont eu l opportunité des 2 ans du programme Trois patients sortis du programme (déménagement ou raison administrative) Sur les 20 patients restants, moyenne de participation: 14 ateliers par patient sur les 29 activités proposées en 2 ans 23

24 Les points essentiels pour un programme de prévention du diabète Evaluer le risque d avoir des anomalies glycémiques: largement diffuser le Findrisk, pharmacies, «journées du diabète», MG, en médecine du travail; après un diabète gestationnel Bien informer: sur le risque futur et actuel de diabète ou de prédiabète, motiver Dépister des anomalies glycémiques: si score de risque élevé, ne pas s arrêter à la glycémie capillaire concomitante, doser glycémie à jeun, HbA1c, éventuellement charge orale en glucose Au minimum suivre les glycémies Proposer un programme de prévention si Findrisk très haut, IFG, IGT, éventuellement HbA1c intermédiaire (6-6,5%) Solliciter le soutien du médecin traitant Inclure dans le programme après une «période probatoire» testant la motivation Bâtir un programme structuré: offre large, efforts sur les horaires et les lieux, moyens alternatifs de coaching à distance S appuyer sur les structures régionales: ASV, réseaux Bien former les éducateurs et coaches: DIU «Acteurs relais pour la prévention du diabète, de l obésité et des maladies cardiovasculaires», à Bobigny