BILAN URODYNAMIQUE ET INCONTINENCE URINAIRE

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1 BILAN URODYNAMIQUE ET INCONTINENCE URINAIRE

2 INTRODUCTION Ce sont l interrogatoire et l examen clinique bien conduits qui font le diagnostic d incontinence urinaire, pas le BUD L'urgenturie n est pas toujours corrélée à l existence d une hyperactivité du détrusor La pression de clôture urétrale n est pas toujours corrélée à l incontinence d effort Faible corrélation entre symptomatologie clinique et signe urodynamiques;

3 I EXAMEN CLINIQUE 1- interrogatoire Antécédents: - médicaux: infections urinaires, diabete, neurologique, cardio vasculaire (insuffisance cardiaque), constipation... - chirurgie: hystérectomie, cure prolapsus... - gynécologique: accouchements, ménopause,traitement substitutif.. - traitement: diurétique.. Fuites: - ancienneté

4 - Fuites a effort: sans besoin, a la toux, rire, effort soulèvement par insuffisance sphinctérienne ou hypermobilité jonction uretro cervicale - Fuite par imperiosité : besoin urgent et irrépressible (instabilité vésicale, instabilité urétrale, hypertonie sphinctérienne..mais aussi insuffisance sphinctérienne...) - Fuite permanente : IS majeure, fistule vésico-vaginale. - mixte: déterminer quel symptôme prédomine: imperiosité ou fuites a effort. Miction: - normale, dysurie, impérieuse (délai sécurité) - nombre (jour et nuit): pollakiurie ( >10/jour): vrai ou fonctionnelle par prolapsus ou peur des fuites (pollakiurie de précaution) Calendrier mictionnel (24H) (fréquence, volume, heure,protection, volume ingérée.

5 Retentissement sur qualité d vie - EVA: fuite effort- fuite par imperiosité - Échelle DITROVIE (10 questions). => quelle est la demande de la patiente! 2- examen clinique. Inspection: béance vulvaire, prolapsus, trophicité vulvo-vaginale, cicatrice.. Prolapsus: - cystocèle: hypermobilité jonction uretro cervicale a la toux- cystocele postérieure - hysterocèle - rectocèle, elytrocèle; TV: testing releveurs - inversion commande - prolapsus (toux) TR: tonus sphincter anal - testing Examen neurologique periné + membres inférieurs.

6 Manœuvres - Bonnet: soutien col vésical + toux: ( cervico- cystopexie) - Ulmstem: soutient portion moyenne urètre + toux (TVT- TOT); => si stoppe fuite: bon pronostic pour chirurgie. - Bethoux: Refoulement prolapsus par pince + toux: supression effet pelote du prolapsus et révélation d'une incontinence urinaire d'effort => identification des patients a risque d'incontinence aprés cure prolapsus.

7 Manoeuvre de Bonnet

8 Manoeuvre de bethoux

9 II BUD 1- Débimétrie Miction dans des conditions proches de la normale. Étude du résidu post mictionel par cathétérisme

10 Courbe normale : cloche légèrement asymétrique avec une pente douce en fin de course (pour une Miction 200 ml) DM = 25 ml/s -Dysurie si DM < 15 ml/s (sévère si < 10 ml/s) - Miction incomplète si RPM > 100 ml - Courbe aplatie avec un aspect haché : poussée abdominale;

11 Miction dysurique incomplète par poussée abdominale Dmax=11,9ml/s Vm=190 ml Rés=110 ml Dm=62 sec

12 2 CYSTOMANOMETRIE Cathéter a eau ou gaz. Mesure des pressions vésicale, urétrale, abdominale au cours du remplissage vésical

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15 Tonus de base = avant remplissage: 20 cm eau en décubitus. Réactivité a la toux Sensibilité du detrusor B1 = ml, B2 = ml, B3 = ml, Compliance vésicale: capacité vessie a s'adapter au remplissage V/P Activité vésicale: hyperactivité : apparition contraction vésicale involontaire. Capacité vésicale max. fonctionnelle: volume maximum avant miction = 400 et 6OO ml

16 Courbe normale : vessie normosensible, normoactive, de capacité etde compliance normales. Vessie hyposensible, de capacité augmentée, normoactive, de compliance normale. Vessie hypersensible, hyperactive avec descontractionsnon inhibéesdu détrusor(cnid) à faible remplissage. Faible capacité etcompliance basse.

17 perte de la compliancevésicale

18 Hyperactivité du détrusor

19 3- Instantané mictionnel

20 Étude des pressions Vésicale, abdominale et urétrale en permictionnel Renseigne sur : - État des résistances urétrales - Activité contractile du détrusor - Synergie vésico-sphinctérienne

21 Miction par poussée abdominale Dmax normal (50,4 ml/s) Vm=634 ml Rés= 0 ml Pvés(ouv.)=40 cmh2o Pvés(Dmax)=69 cmh2o Cap. Vésical = 1000 ml

22 4- Profil urétrale Exploration des mécanismes de clôture cervicourétraux (sphincter) au repos Mesure : - Morphologie de la courbe - Pression de clôture urétrale Valeur théorique de la pression de clôture urétrale: PCU = 110 âge +/- 20% - stabilité urétrale: capteur bloqué au sommet de la pression urétérale statique

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24 sphinctérométrie normale : la pression urétrale maximale est de 80cm d eau etla pression de clôture estde 65cm d eau, l urètre eststable. insuffisance sphinctérienne majeure. La pression de clôture estde 10cm d eau. instabilité urétrale.

25 Instabilité uretrale

26 5 Mesure VLPP Sonde rectale en place toux de plus en plus forte glotte fermée (épreuve valsalva) Visualisation fuite au méat; Valeur de la pression abdominale la plus basse entrainant des fuites. Corrélée a la pression de clôture sphincter

27 III INTERET BUD PEC IUE 1 Debimétrie Recherche obstruction: poussée abdominale - RPM - fonctionnelle: coudure uretre par prolapsus - organique: sténose du méat

28 2 cystomanometrie a imperiosite Hyperestesie: pollakiurie + imperiosité Hyperactivité vésicale: bilan uro et neuro b- IUE Vessie hypotonique - > trouble vidange vésicale risque troubles vidange post opératoire Hyperactivité vésicale: si chirurgie prévue (TVT-TOT) - Ci si incontinence par imperiosité isolée ou prédominante. - possible si associé a IUE mais résultats moins bon par rapport a IUE pure avec vessie stable.

29 3- sphincterometrie: Insuffisance urétrale (sphinctérienne): - peut être associé a imperiosité ( béance du col) - chirurgie IUE (TVT -TOT): facteur péjoratif résultat chirurgie IU / tonus sphinctérien normal. - cure de prolapsus: risque apparition IUE après cure prolapsus faire Bud prolapsus en place puis refoulé mesure PUC prolapsus refoulé car effet pelote ou coudure urértale par prolapsus. Hypertonie urétrale:imperiosité + fuite par imperiosité+ dysurie (alpha bloquant). Instabilité urétrale (réeducation perinéale- alpha stimulant ou anticholinergique).

30 IV STRATEGIE PEC IUE ANAES IUE Rééducation VS : seule +- biofeedback +- electrostimulation meilleur résultats si association des techniques autoréeducation +++ amélioration env 50% cas a 1 an 25% a 3 ans 10 a 20 séances critère péjoratif: IUE sévère- insuffisance sphinctérienne majeure hypermobilite jonction urethro cervicale- IUE ancienne Si échec: envisager chiru CI anticholinergique

31 2 IU par imperiosité Traitement comportemental: - adaptation apports liquide: fragmentation - diminution apport max: 1,5 L/jour- traitement constipation- arrêt tabac, café, thé, vin blanc - reprogrammation mictionnelle: calendrier mictionnnel relaxation : objectif: augmenter délai entre les mictions. Rééducation périnéale + electrostimulation périnéale - objectif: inhiber contraction vésicale par mise en œuvredu réflexe perineo detrusorien inhibiteur. Œstrogène local si menopause. Anticholinergiques: - éliminer: - infection urinaire - rétention: échographie + RPM (faible sensibilité). -durée: au moins 2 mois - surveiller: rétention ++++ Si échec: - si déjà BUD: essai autre anticholinergique - sinon: BUD

32 3 IU mixte Évaluer le part de IUE et de IU par imperiosité Anticholinergique ou Reeducation périnéal : 20 séances +- biofeedback +- electrostimulation Si échec: BUD

33 INDICATION BUD: si le diagnostic du type d incontinence urinaire est incertain ou s il est impossible de proposer un traitement de première intention après l'évaluation initiale (en particulier dans certains cas d incontinence par impériosité ou mixte) ; en l absence de disparition ou de soulagement de l incontinence après un traitement anticholinergique de première intention en cas d incontinence par impériosité ; si une intervention chirurgicale est envisagée en cas d incontinence urinaire d effort ; en présence ou en cas de suspicion d une pathologie associée (difficulté persistante à vider la vessie, résidu post-mictionnel, antécédents de chirurgie pour incontinence urinaire, antécédents de chirurgie ou d irradiation pelvienne, prolapsus génital important de stade 3 ou 4, atteinte neurologique).

34 CONCLUSION Bilan urodynamique et incontinence urinaire jamais indispensable souvent utile

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