Comment aborder une incontinence urinaire féminine en médecine générale?

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1 Comment aborder une incontinence urinaire féminine en médecine générale? V. RAVERY Service d Urologie CHU Bichat Paris

2 Problème important de santé publique Prévalence IUF % (3 à 6 millions de femmes) Coût proche d un milliard d euros Impact psycho-social Rôle du tabou Une heure d enseignement sur les 8 années d études médicales!!!!!

3 La terminologie évolue : Incontinence urinaire : perte involontaire d urines à l origine d une gène (ICS) Vous arrive-t-il d avoir des pertes ou des fuites d urines?

4 1. Incontinence urinaire à l effort Fuites en jet Après un effort physique Eternuement > toux > marche>changement de position Habituellement pas de fuites nocturnes Facilité d adaptation

5 Incontinence urinaire d effort Physiopathologie Hypermobilité urétrale Insuffisance sphinctérienne Causes : vieillissement, ménopause, grossesse/accouchements chirurgie pelvienne, efforts de poussée (toux, constipation, profession, sports, obésité ), génétique

6 2. Incontinence urinaire par urgenturie Fuite involontaire d urine accompagnée ou immédiatement précédée d une urgenturie Urgenturie : désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d uriner

7 Hyperactivité Hyperactivité vésicale - concept clinique : association de pollakiurie, urgenturie avec ou sans fuite. Pas de preuve urodynamique (CNI) Hyperactivité détrusorienne - concept urodynamique : existence de CNI Ne plus parler d instabilité vésicale Moins d une patiente sur 2 ayant une hyperactivité vésicale a une hyperactivité détrusorienne

8 Prévalence de l hyperactivité vésicale en Europe % de la population agée >40 years dans 6 pays Européens ont des symptômes d OAB Prévalence de l OAB augmente avec l age Chapple ICS 2003 Prevalence (%) Homme Femme N = 16, Age Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:

9 Incontinence urinaire par urgenturie Physiopathologie Contractions vésicales involontaires spontanées ou déclenchées (sensorielle/émotionnelle/réflexe) Toutes causes d irritation vésicale Maladies neurologiques (SEP, ) Sans cause +++++

10 Autres termes Incontinence urinaire mixte (effort + urgenturie) Incontinence urinaire permanente Pollakiurie : plus de 7 mictions par 24h Pollakiurie nocturne : plus d une miction par nuit Nycturie : besoin d uriner réveillant la patiente

11 A quelles occasions rechercher une incontinence urinaire féminine? Consultation portant sur la sphère urogénitale (contraception, bilan pré/postnatal, ménopause, troubles sexuels ) Toux chronique Diabète Constipation/incontinence anale Pathologie neurologique Certificat d aptitude à la pratique du sport

12 Cas clinique 1 : Mme GOL 45 ans, cadre de santé IUE pure depuis sa dernière grossesse Gène dans sa vie familiale/prof/sportive ++ (port de 2 protections par jour) ATCD : 3 acc VB (1 er BB de 4 kg)

13 Quelle conduite à tenir? Déterminer le type d incontinence A l effort Par urgenturie Mixte Evaluer le retentissement Nombre, type et degré d humidité des absorbants Gène ressentie (familiale, sexuelle, professionnelle, sportive) Date et circonstances d apparition Antécédents gyn/obst et médico-chirurgicaux Examens et traitements antérieurs

14 Quel examen clinique? Recherche de fuite à la toux/poussée, étude de la mobilité urétrale, manœuvre Bonney/Ulmsten Recherche de prolapsus génital C/H/R Evaluation des releveurs Evaluation de la trophicité vaginale Examen neurologique du périnée

15 Quels conseils? Conseils hygièno diététiques Maigrir, réguler le transit, arrêter le tabac Proscrire le stop pipi Choisir son sport

16 Quels conseils? Choisir son sport Risque élevé Athlétisme : saut (longueur, hauteur, triple saut), course de haies Gymnastique (au sol, trampoline Basket, Volley, Hand ball Body building Risque modéré Tennis, jogging, ski Risque faible Natation, vélo, roller

17 Quels conseils? Rééducation périnéale (travail manuel, biofeedback, électrostimulation sonde) 10 à 15 séances Patiente motivée 54-87% guérison/amélioration mais 41% à 4 ans!!! Oestrogénothérapie locale si besoin

18 Echec ou récidive : Que faire? Avis spécialisé Bilan urodynamique Examen ambulatoire Désagréable mais non douloureux Durée 30 à 45 minutes Urines stériles Arriver avec envie d uriner Nécessite sondage Morbidité exceptionnelle (<1%)

19 Débitmétrie

20 Cystomanométrie 1000 ml POCHE D EAU STERIL E Pura Pves Pabd Pdet 30 Pompe Enregistrement simultané des Pressions vésicale et abdominale avec remplissage à l eau Rectum Vessie

21 Profilométrie urétrale ou sphinctérométrie Sonde Pura Appareil de retrait

22

23 Chirurgie de l incontinence urinaire d effort féminine Bandelette sous-urétrale

24 Chirurgie de l incontinence urinaire d effort féminine Bandelette sous-urétrale Durée intervention : 20 Durée hospitalisation : 12 à 36h Durée convalescence : 10 j Pendant 1 mois : Pas d effort violent Pas de bain Pas de rapport sexuel Plus de 8 patientes sur 10 guéries Résultats stables avec le temps Morbidité : Infection urinaire Dysurie 10-20% Urgenturie 5% Douleurs <5% Exceptionnellement : plaie vessie, urètre, vagin, infection

25 IUE «difficiles» Sphincter artificiel AMS 800 Injections péri-urétrales Ballons ACT

26 Cas clinique 2 : Mme GOL 43 ans, Pkd/h, pkn/2h, urgenturie avec fuites, IUE -, impression de bien vider, depuis 10 ans, majorés en hiver et quand il pleut ATCD : passé énurétique, fumeuse

27 Quelle conduite à tenir? Déterminer le type d incontinence A l effort Par urgenturie Mixte Evaluer le retentissement Nombre, type et degré d humidité des absorbants Gène ressentie (familiale, sexuelle, professionnelle, sportive) Date et circonstances d apparition Antécédents gyn/obst et médico-chirurgicaux Examens et traitements antérieurs Echelle Ditrovie, questionnaire Contilife Catalogue mictionnel

28 Quels examens? Clinique ++ (normal) Complémentaires : à la demande ECBU (MI, femme agée ou garnie, avant BUD/cystoscopie) Recherche de résidu (écho) si anti-cholinergique envisagé Cystoscopie : si suspicion de tumeur (hématurie/infections ) chez une fumeuse Echo/UIV

29 Quels conseils? Ne pas se retenir, ni uriner par précaution Boire à sa soif, sans plus Limiter café, thé, épices Prendre son temps aux toilettes, se détendre, ne pas pousser Eviter la constipation Oestrogènes locaux Effet sur épithélium et plexus veineux de l urètre Améliore sécheresse et trophicité des tissus Quelle dose? Quel produit? Quelle durée? Peu d études sérieuses (contre placebo) Amélioration subjective de l IUE Amélioration objective des impériosités Mauvaise observance

30 Traitement de l IU par impériosités Traitement anticholinergique oxybutinine : Ditropan : titration/prises multiples toltérodine : Detrusitol : 2 prises chlorure de trospium : Ceris : 2 prises solifénacine : Vesicare : 1 prise Respect des contre-indications (GAFA, résidu, ) Efficacité maximum au bout de plusieurs semaines

31 Récepteurs muscariniques Plusieurs sous type de récepteurs M1, M2, M3, M4, M5 Certains sont spécifiques de la vessie, d autres du SNC, d autres du cœur M2, M3 vessie M3 glandes salivaires et motricité intestinale Variation des sous types de récepteurs en fonction de la pathologie

32 Selectivité des récepteurs muscariniques Ratio d inhibition M 3 vs M 2 Inhibition Constant Ratio (K i ) for Muscarinic Receptor Subtypes* Non-selective (M 2 /M 3 ) 1,3 3,6 M 3 selective Marginal M 3 selective 12 12,3 59,2 Trospium Tolterodine Solifenacin Oxybutynin Darifenacin Chapple ICS 2003 *Animal models Napier C et al. Proc ICS. 2002:445 [Abstract] Heading CE. Curr Opin CPNS Inves Drugs. 2000;3:

33 Traitement de l IU par impériosités Effets secondaires sécheresse buccale, muqueuse, cutanée, dysphagie Constipation Tr accomodation Efficacité maximale à 1-2 mois

34 Traitement de l IU par impériosités Effets secondaires : confusion mentale

35 Traitement de l IU par impériosités Traitements comportementaux Rééducation périnéo-sphinctérienne et électrostimulation Traiter les épines irritatives (atrophie vaginale, constipation,...)

36 Traitement de l IU par impériosités : en cas d échec Avis spécialisé Bilan complémentaire Distension vésicale «Piments» Toxine botulique Neuromodulation sacrée Entérocystoplastie

37 Injection intradétrusorienne Botox

38 Injection intradétrusorienne Botox Inhibition de la libération d acétylcholine par la fibre nerveuse au niveau de la jonction neuro-musculaire 50 à 200 UI (PHRC) Anesthésie locale Efficacité jusqu à 6-9 mois Effets secondaires : rétention urinaire, rares dysphagie, faiblesse musculaire Résultats prometteurs dans la littérature MAIS pas d AMM actuellement

39 Neuromodulation sacrée S3

40 Conclusions Handicap fréquent Ne pas hésiter à le rechercher car Des solutions efficaces existent Semaine de l incontinence

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