Délit de fuites : mise au point sur la démarche diagnostique devant des fuites urinaires de l enfant

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1 Délit de fuites : mise au point sur la démarche diagnostique devant des fuites urinaires de l enfant C. Philippe, consultation énurésie et troubles mictionnels de l enfant, hôpital Courbevoie-Neuilly-Puteaux, Neuilly-sur-Seine Les fuites urinaires de l enfant sont un motif de consultation fréquent en médecine de ville. Elles exigent toujours une analyse rigoureuse de la symptomatologie «présentée» par l enfant, afin de ne pas trop vite considérer comme fonctionnel et psychologique un trouble mictionnel qui pourrait avoir une cause chirurgicalement curable. Les parents consultent le plus souvent pour la persistance ou la survenue secondaire d une énurésie et/ou de fuites urinaires diurnes à un âge où la propreté devrait être acquise, ou pour une dysurie d apparition récente. Ils sont souvent excédés par leur enfant qui mouille toujours son lit, qui «attend toujours le dernier moment pour aller aux toilettes» et «n arrive pas à se retenir» ou qui «sent toujours l urine». Le retentissement psychologique et social de ces fuites urinaires n est pas négligeable chez l enfant et nécessite une prise en charge globale de l enfant et de sa famille quelle que soit leur cause. A partir d une observation clinique d une enfant de six ans, certes caricaturale, il est proposé une démarche clinique, afin de mieux apprécier la sémiologie de ces fuites urinaires et d en connaître les causes les plus fréquentes, surtout celles qui justifient le recours à une équipe médicochirurgicale spécialisée. Les modalités de prise en charge thérapeutiques des fuites urinaires ne seront qu effleurées et feront l objet d une publication ultérieure dans notre revue. Nous verrons que si «la vessie est le miroir de l âme» [1], une attention particulière aux fuites urinaires de l enfant et une meilleure connaissance de leur sémiologie suffisent à lui ouvrir les portes du paradis. OBSERVATION CLINIQUE Mathilde est âgée de six ans lorsqu un pédiatre me l adresse en consultation spécialisée. Elle a toujours eu des fuites urinaires diurnes et nocturnes. Tant à l école qu à la maison, elle doit régulièrement être changée, bien qu elle se rende aux toilettes aux récréations ou lorsqu elle a envie. Il semble qu elle ne manifeste jamais de besoin urgent d uriner, ni par une demande ni par les attitudes particulières qu ont souvent les enfants dont la vessie est immature. La nuit, son pyjama est toujours humide mais son lit rarement mouillé. Les fuites urinaires nocturnes ne semblent pas plus abondantes que celles de la journée. Elle n a jamais eu de nuits «sèches». Mathilde est une petite fille intelligente, dont le développement psychomoteur et psychoaffectif est excellent. Elle est scolarisée en CP et a de très bonnes performances scolaires. Son pédiatre prescrit un ECBU, qui revient stérile, et une échographie des reins et des voies urinaires, qui ne trouve aucune anomalie. Il évoque un syndrome d immaturité vésicale pouvant justifier, dès l âge de cinq ans, la prescription d un traitement anticholinergique (oxybutynine), mais le traitement page 1 n a aucun effet. L enfant traverse alors une période difficile. Ses parents, exaspérés, la grondent et la punissent, convaincus qu elle ne fait aucun effort pour «se retenir». Elle est parfois l objet de moqueries et de remarques désagréables des enfants de l école. Mathilde explique qu elle ne fait pas exprès de mouiller ses vêtements, et précise que «ça coule tout seul». Ses parents consultent alors une psychologue, qui tente de les rassurer sur son fonctionnement psychique. Elle leur demande de la responsabiliser concernant le change de ses vêtements mouillés et de ne pas trop la gronder. Afin de dédramatiser la

2 situation, elle explique aux parents que ce symptôme peut s observer chez des petites filles intelligentes et «opposantes», surtout lorsqu elles doivent faire face à des exigences parentales parfois excessives. Elle pourrait être également jalouse de son petit frère, Thomas, âgé de trois ans, qui, lui, est propre de jour comme de nuit. Les fuites urinaires persistent. En CP, elle ne peut se changer aussi facilement qu à l école maternelle. Mathilde utilise alors des stratégies d évitement, afin que les enfants ne s aperçoivent pas qu elle est mouillée et sent mauvais. Ses parents semblent avoir capitulé et s être résignés à attendre qu elle grandisse «dans sa tête». Le retentissement psychologique et social des fuites urinaires est incontestable chez Mathilde, qui s isole de plus en plus des autres enfants, quand ce n est pas ses parents qui refusent les «soirées pyjamas». Une anamnèse précise des troubles mictionnels et un interrogatoire rigoureux des parents puis de l enfant conduisent rapidement à remettre en cause le diagnostic d instabilité vésicale initialement évoqué. Comme nous le développerons ultérieurement, l enfant n a aucun des signes cliniques évocateurs de ce syndrome, même si sa sémiologie n est ni spécifique ni constante : absence de pollakiurie, d urgenturie et de postures évocatrices. L enfant a des mictions normales, complètes et régulières, répondant à des besoins non impérieux. La nuit, Mathilde est mouillée, mais il ne s agit pas d une miction normale et complète répondant à la définition d énurésie, mais bien de fuites urinaires nocturnes, pouvant certes évoquer des contractions vésicales non inhibées. De plus, l oxybutynine n a eu aucun effet sur les fuites urinaires. La posologie était cependant réduite à deux prises par jour (matin et soir), ce qui peut ne pas être efficace dans un syndrome d immaturité vésicale. L examen clinique de l enfant est sans particularité. Sa croissance staturo - pondérale est normale et harmonieuse. Une attention particulière est portée à l examen neurologique, qui ne trouve aucune anomalie de la ligne médiane postérieure évocatrice de dysraphie spinale (hypertrichose, nævus, angiome, fossette sacro-coccygienne ) et constate l absence de troubles moteurs des membres inférieurs et de troubles orthopédiques (pieds creux). Enfin, Mathilde ne semble pas être constipée. Tout est normal, et pourtant il y a bien une fuite quelque part. Une échographie rénale et des voies urinaires de contrôle met en évidence un deuxième pyélon gauche, qui n avait pas été vu à la première échographie. Un abouchement ectopique d un uretère dans le vagin est suspecté. Ce diagnostic est confirmé par l urographie intraveineuse prescrite par l urologue pédiatrique auquel l enfant est confié. Il explique l incontinence urinaire permanente et totalement incontrôlable dont souffre Mathilde depuis son plus jeune âge. Sa vessie, quant à elle, fonctionne parfaitement bien. L intervention, qui consiste en une néphro-urétérectomie de la duplication, permet de restaurer la continence urinaire. Les suites opératoires sont simples. Mathilde est enfin soulagée, ravie de nous dire qu elle n a plus aucune fuite urinaire et qu elle peut désormais vivre comme tous les autres enfants. Elle est, en quelque sorte, lavée du «délit de fuite» dont elle était si injustement accusée et dont elle finissait par se sentir coupable. DISCUSSION Cette observation n a pas pour objectif de faire le point sur les malformations de l appareil urinaire responsables de fuites urinaires chez l enfant et encore moins de couvrir d opprobre le médecin qui se serait égaré dans son diagnostic. Elle témoigne de la difficulté sémiologique que représente le symptôme si fréquent que sont les fuites urinaires de l enfant, l énurésie et le syndrome d hyperactivité vésicale en étant les formes les plus fréquemment rencontrées en médecine de ville. Ce sont ces formes qui, bien entendu, retiendront toute notre attention. Enfin, cette observation n a d intérêt que de permettre une mise page 2 au point sur la sémiologie des fuites urinaires et de proposer au clinicien une démarche clinique et thérapeutique visant à l aider dans la prise en charge d un enfant consultant pour des fuites urinaires. Nous verrons que certaines d entre elles sont du ressort du spécialiste. Cet exposé sera pratique et attentif à ne pas égarer le médecin traitant dans les méandres des pathologies organiques de l appareil urinaire responsables d une incontinence permanente et justifiant une prise en charge médicochirurgicale spécialisée. Seules les incontinences dites intermittentes et transitoires, voire fonctionnelles, peuvent être du ressort du médecin traitant. C est en ce sens que l observation de Mathilde est caricaturale, à savoir qu une simple échographie rénale normale orientait vers le caractère fonctionnel des fuites urinaires, au détriment d une clinique parlante devant faire évoquer une cause chirurgicalement curable. C est cette clinique des fuites urinaires qu il convient de bien connaître dans l intérêt de l enfant. CLINIQUE DES FUITES URINAIRES DE L ENFANT RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA MICTION ET DE L ACQUISITION DE LA CONTINENCE (voir schéma) Chez le nourrisson, avant l âge de douze mois, le fonctionnement de la vessie est dit automatique, réflexe, immature ou infantile, c est-à-dire que la contraction réflexe du détrusor survient pour de bas volumes urinaires sans qu un contrôle des centres supérieurs soit possible. Il peut y avoir jusqu à vingt mictions par jour. La continence nécessite, anatomiquement, l intégrité des voies urinaires et, physiologiquement, que se mette en place un véritable automatisme vésico-sphinctérien : lorsque la vessie se distend, le sphincter strié urétral se contracte, et de l inverse résulte une miction. C est l augmentation de la pression intravésicale par contraction des fibres musculaires lisses du détrusor

3 Fonctionnement vésical Remplissage vésical Pression > 20 cm d eau vessie pleine besoin d uriner Par sécurité, la tonicité des sphincters est augmentée Miction normale Instabilité vésicale Dilatation de l urètre en toupie Schémas : E. Bérard, hôpital de l Archet, CHU de Nice Alerte Sphincters Périnée Bassin Détrusor 1. Ouverture du périnée 2. Ouverture des sphincters 3. Contraction du détrusor 4. Décontraction du détrusor 5. Fermeture des sphincters 6. Fermeture du périnée 1. Contractions violentes du détrusor 2. Contractions des sphincters 3. Contraction du périnée 4. Sphincters et périnée débordés 5. Fuites page 3 qui entraîne le relâchement du tonus sphinctérien et permet la vidange, en toute synergie. Celle-ci est sous la dépendance des centres médullaires et cérébraux. Un centre «détrusorien», localisé à la face interne du lobe frontal, permet le contrôle volontaire de la miction. D autres connexions relient la vessie au système limbique, véritable centre des émotions. Si la maturation de l automatisme vésico-sphinctérien est achevée vers l âge de trois ou quatre ans, le contrôle n est possible que si l enfant perçoit le besoin d uriner. Le contrôle du sphincter strié urétral précède en effet celui du détrusor [2]. La continence n est possible que si les centres supérieurs exercent une action inhibitrice sur les contractions hyperactives et anarchiques de la vessie, permettant ainsi à l enfant de se retenir, c est-à-dire d augmenter sa capacité vésicale. Enfin, l acquisition de la propreté est une étape importante du développement psychoaffectif et social de l enfant qui peut être entravée par des facteurs exogènes (éducatifs, psychologiques et sociaux). Il s agit bien d une acquisition psychomotrice, et le terme d apprentissage de la propreté devrait être banni de notre vocabulaire. NOUVELLES DÉFINITIONS CONSENSUELLES Les troubles mictionnels de l enfant répondent à de nouvelles définitions et recommandations qui ont fait l objet d un consensus d expert au sein de l ICCS (International Children s Continence Society) [3, 4]. Cette nomenclature est celle retenue par l Association française d urologie [5]. L incontinence d urine est une perte d urine incontrôlable qui peut être permanente ou intermittente. L incontinence permanente est une fuite urinaire survenant sans véritable miction (malformation du bas appareil urinaire, vessie neurologique). L incontinence intermittente est une fuite urinaire occasionnelle, qui peut être diurne et/ou nocturne (énurésie, hyperactivité vésicale ). L énurésie répond ainsi à la nouvelle

4 Sémiologie des troubles de l élimination urinaire (TEU) responsables de fuites urinaires intermittentes Mécanisme TEU de la phase de remplissage Symptomatologie Causes Contraction désinhibée du détrusor (CDD) ou hyperactivité vésicale Conflit entre l hyperactivité du détrusor et la contraction bien maîtrisée du sphincter strié urétral La pression de remplissage de la vessie dépasse la pression urétrale (fuites urinaires) Capacité vésicale fonctionnelle réduite Chute brutale de la pression du sphincter urétral lors du remplissage de la vessie Forte contraction réflexe du détrusor Urgenturie Pollakiurie Squatting : postures évocatrices (accroupissement, agitation, croisement des jambes, compression de la verge) Jet urinaire explosif Petites fuites urinaires intempestives Infections urinaires, évolution vers une vessie rétentionnelle Fuites urinaires d abondance variable Plus intermittentes, voire transitoires Primitive par immaturité vésicale (persistance de contractions vésicales non inhibées) Secondaire à des facteurs irritatifs locaux : constipation +++, irritation des organes génitaux externes (adhérences préputiales, vulvites, cystites, oxyurose) Secondaire à une cristallurie (hypercalciurie +++) Contexte psychologique, émotionnel? Instabilité urétrale Cause émotionnelle? Contexte émotionnel Enurésie Relâchement du sphincter urétral plus ou moins complet survenant exclusivement durant le sommeil chez un enfant âgé d au moins 5 ans Fuites urinaires nocturnes d abondance variable selon la cause Fréquence variable dans le temps (quotidienne, intermittente, transitoire, épisodique ) Plurifactorielle +++ Polyurie nocturne (absence du pic nocturne d ADH) Hyperactivité vésicale nocturne (capacité vésicale fonctionnelle réduite) Baisse du seuil d éveil Autres causes évoquées (prédisposition familiale, SAOS, psychologique ) TEU de la phase mictionnelle Hypertonie du sphincter strié urétral (vessie rétentionnelle) Dyssinergie vésico-sphinctérienne sévère : défaut de relâchement du sphincter urétral et des muscles du périnée lors de la miction Fortes contractions réflexes du détrusor (hyperactivité vésicale secondaire) Résidu postmictionnel Aspect de «vessie de lutte» à l échographie (diverticules) Diminution ou absence de la contractilité du détrusor lors du relâchement sphinctérien Mictions peu fréquentes dans la journée (< 3/j) Résidu postmictionnel Aspect de vessie de lutte à l échographie (diverticules) Moindre sensation de la réplétion vésicale et du besoin d uriner Mictions impérieuses Fuites urinaires plus abondantes que dans l hyperactivité vésicale (CDD) Infections urinaires récidivantes (cystites et pyélonéphrites par RVU secondaire) Raréfaction nette des mictions +++ Perte de la sensation de plénitude de la vessie et du besoin d uriner Mauvaise hygiène mictionnelle (enfants qui se retiennent d uriner) Adaptation du sphincter urétral à une hyperactivité vésicale Evolution d une hyperactivité vésicale (CDD) et/ou d une hypertonie sphinctérienne négligées Vessie paresseuse Grande vessie «hypocontractile» qui s épuise Faiblesse du jet urinaire Fuites urinaires abondantes par rengorgement Effort de poussée abdominale pour obtenir une miction Iatrogène : traitement anticholinergique poursuivi malgré la raréfaction des mictions définition suivante : incontinence intermittente survenant exclusivement durant le sommeil chez un enfant d au moins cinq ans. Elle est dite isolée ou monosymptomatique s il n existe aucun autre trouble mictionnel associé. La nycturie est le fait qu un besoin d uriner réveille le sujet. Elle peut être associée à l énurésie. La pollakiurie est une fréquence anormalement élevée de mictions (> 7/jour). CLASSIFICATION DES TROUBLES MICTIONNELS Les troubles mictionnels, nommés selon la nouvelle nomenclature «troubles de l élimination urinaire», doivent être classés selon qu ils surviennent lors de page 4 la phase de remplissage de la vessie ou lors de la phase mictionnelle. Entité particulière, l énurésie isolée est classée à part [6]. Troubles de la phase de remplissage de la vessie Le syndrome d hyperactivité vésicale (également nommé vessie instable ou

5 vessie immature), que notre observation a illustré, est bien connu des pédiatres. On le classait autrefois dans les troubles mictionnels avec dyssynergie vésicosphinctérienne. Selon la nouvelle nomenclature, il faudrait désormais parler de contraction désinhibée du détrusor (CDD) pour rendre compte du conflit, ou plutôt du défaut de coordination, entre le muscle de la vessie (détrusor) et le sphincter strié. Lors de la phase de remplissage, du fait de fortes contractions du détrusor (hyper - activité), la pression intravésicale augmente brutalement au-delà de la pression exercée par le sphincter strié, d où la fuite urinaire. Les contractions vésicales surviennent de façon anarchique, à tout moment (instabilité), sans être inhibées par les centres centraux du fait d un défaut de maturation physiologique (immaturité) et/ou lors de certaines situations émotionnelles. L acquisition du contrôle du sphincter strié urétral précède toujours celle du contrôle du détrusor, dont la maturation peut nécessiter plusieurs années. Le syndrome d hyperactivité vésicale concerne l enfant de trois à dix ans mais peut persister bien au-delà de cet âge. Il serait tout aussi fréquent que l énurésie, à laquelle il est souvent associé puisque environ 30 % des enfants énurétiques ont des signes d hyperactivité vésicale [7]. Certains enfants ont une hyperactivité vésicale d expression exclusivement nocturne, responsable d énurésie ou de petites fuites urinaires nocturnes, alors que chez d autres l hyperactivité vésicale peut être exclusivement diurne. Une étude suédoise réalisée sur une population d enfants âgés de sept ans rapporte une prévalence de 26 % d enfants ayant des fuites urinaires nocturnes et/ou diurnes [8]. Cliniquement, tout se passe comme si l enfant luttait en permanence contre les fuites urinaires qui surviennent sans pouvoir les anticiper. Ces fuites ne s expliquent pas simplement par le fait que l enfant «attend toujours le dernier moment» pour se rendre aux toilettes, mais bien parce que l enfant n a pas conscience de son besoin d uriner. Il est essentiel d expliquer aux parents que leur enfant est comme les autres, qu il attend bien la dernière minute avant de se rendre aux toilettes, mais que lui ne peut se permettre d attendre. La contraction réflexe des muscles du plancher périnéal, afin d éviter la fuite ou tout au moins la retarder, rend compte de la symptomatologie classique : pollakiurie, urgenturie (impériosités mictionnelles), postures évocatrices ou «squatting» (croisement des jambes, signe de Vincent chez la fille, c est-à-dire accroupissement avec compression du périnée par le talon, agitation, compression de la verge ), jet mictionnel explosif et fuites urinaires intempestives. Certains facteurs sont susceptibles de générer ces symptômes ou de les entretenir : essentiellement la stase stercorale, les irritations des organes génitaux externes (adhérences préputiales, vulvites, irritations cutanéo-muqueuses locales du fait de la macération ), les cystites récidivantes, les cristalluries (hypercalciurie) Les complications à court terme du syndrome d hyperactivité vésicale, outre son retentissement psychologique et social, se résument essentiellement aux infections urinaires basses (cystites), dues au flux et au reflux d urine dans l urètre, surtout chez la fille, et hautes (pyélonéphrites aiguës), dues au reflux vésico-urétral. L évolution, après plusieurs années, peut aboutir à une véritable «mégavessie paresseuse», rétentionnelle, fatiguée de lutter. Elle est le résultat d une hyper activité vésicale trop longtemps négligée du fait d une mauvaise hygiène mictionnelle ou d un traitement anticholinergique (oxybutynine) poursuivi malgré la raréfaction des mictions. En pratique, le traitement d un syndrome d hyperactivité vésicale ou d une CDD repose essentiellement sur l hygiène mictionnelle, la correction des facteurs irritants (stase stercorale, irritation des organes génitaux externes ) et, en cas d échec de ces mesures, sur la prescription d un traitement anticholinergique. Il est toujours nécessaire de page 5 fournir à l enfant un certificat médical l autorisant à se rendre aux toilettes pendant les heures de classe et de rédiger un PAI pour que le médicament à prendre au déjeuner lui soit donné. L enfant peut être aidé par une montrealarme vibrant toutes les deux heures afin de l inviter à se rendre régulièrement aux toilettes. Troubles de la phase mictionnelle Nous retiendrons essentiellement la situation des enfants qui, se retenant d uriner du fait d une mauvaise hygiène mictionnelle, finissent par avoir une hypertonie du sphincter strié urétral, responsable d une hyperactivité vésicale dite secondaire. Comme nous l avons déjà évoqué, cette hypertonie sphinctérienne peut aussi être la conséquence d un dysfonctionnement vésical ; il s agit de la classique forme rétentionniste de l immaturité vésicale [7]. Il peut en résulter un résidu postmictionnel, des infections urinaires récidivantes et des fuites urinaires intempestives survenant alors que le sphincter n est pas relâché. C est pourquoi il est formellement contre-indiqué de conseiller les exercices de stop-pipi à ces enfants qui, déjà, se retiennent en permanence. L autre situation est la vessie paresseuse, que nous avons déjà évoquée. Elle est l aboutissement d une dyssynergie vésico-sphinctérienne par CDD ou par hypertonie du sphincter strié urétral. Elle s exprime par la perte du besoin d uriner. Enurésie nocturne L énurésie, dont nous avons déjà rappelé la définition, n est pas traitée ici ; elle fera l objet d un article qui sera publié ultérieurement dans la revue et où seront développées les recherches en cours et les nouvelles recommandations «consensuelles», afin d aider au mieux les médecins généralistes et pédiatres dans leur démarche diagnostique et thérapeutique. Rappelons tout de même qu il convient de ne plus employer l expression «énurésie diurne» pour désigner les fuites urinaires survenant dans la journée,

6 l énurésie survenant exclusivement durant le sommeil, que ce soit la nuit et/ou durant la sieste [4, 9]. Parler d «énurésie nocturne» est en quelque sorte un pléonasme. Il est par contre essentiel, avant toute prise en charge d une énurésie, de rechercher d éventuels troubles mictionnels associés, afin de définir son caractère d énurésie isolée. Il serait illusoire de traiter l énurésie en négligeant les autres troubles mictionnels ; ce serait mettre la charrue avant les bœufs [9, 10]. Autres causes de fuites urinaires Certaines doivent être systématiquement éliminées et constituent à elles seules un diagnostic différentiel : les incontinences permanentes par abouchement ectopique des voies urinaires (vaginal, rectal, cutané). Ces fuites sont indépendantes des phases de miction. Notre observation clinique en est l illustration parfaite ; les fuites urinaires en rapport avec une vessie neurologique, quelle que soit la cause de cette dernière. L examen cutané de la région vertébro-médullaire sacrée doit être systématique à la recherche d un dysraphisme médian : fossette sacro-coccygienne, sillon médian dévié, touffe de poils, angiome, appendice caudal, orifice. Des troubles orthopédiques (troubles de la marche, pieds creux, abolition de réflexes des MI) et de la sensibilité périnéale peuvent orienter vers une cause neurologique ; les fuites d urines survenant après une miction normale du fait de mauvaises attitudes lors de la miction : enfant trop pressé ; miction cuisses serrées chez la fille, verge plicaturée sur le pantalon chez le garçon celles en rapport avec des anomalies des organes génitaux externes : coalescence des petites lèvres chez la fille, méat trop étroit chez le garçon, adhérences préputiales et prépuce étroit associé (stockage d urine sous le prépuce), valves de l urètre postérieur peu obstructives de révélation tardive (dysurie +++ et miction fractionnée) ; enfin, les fuites urinaires survenant dans des circonstances particulières : incontinence au fou-rire («giggle-incontinence») et incontinence d effort [6]. Le syndrome de pollakiurie transitoire isolée bénigne s accompagne rarement de fuites urinaires [11]. ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES L INTERROGATOIRE DE L ENFANT ET DE SES PARENTS EST PRIMORDIAL La démarche diagnostique devant des fuites urinaires repose essentiellement sur l interrogatoire de l enfant et de ses parents, qui, à lui seul, permet d éliminer les affections nécessitant une prise en charge médicochirurgicale spécialisée. Le repérage des fuites urinaires diurnes et d une énurésie doit être systématique, non seulement lors de la période d acquisition de la propreté mais également à l âge scolaire, car ces symptômes sont parfois négligés par les parents et/ou pas toujours révélés au médecin [12]. Une hyperactivité vésicale doit être systématiquement évoquée devant des cystites récidivantes de la petite fille, mais également devant une énurésie a priori isolée [7, 9]. Il est essentiel de bien écouter l enfant en l interrogeant sur son comportement mictionnel, tant à la maison qu à l école : fréquence des mictions (< 3 ou > 7), impériosités mictionnelles, faux besoins et/ou persistance d un besoin après miction, dysurie (effort de poussée abdominale), aspect du jet mictionnel (faible, explosif, fractionné), attitudes particulières ou «squatting», gouttes retardataires après miction, énurésie primaire ou secondaire. Le caractère primaire ou secondaire des fuites urinaires, leurs circonstances de déclenchement ainsi que les traitements antérieurs seront précisés. Il faudra s inquiéter de l existence éventuelle d une constipation chronique associée ou d une encoprésie, souvent «cachée» par les parents. Les antécédents d uropathies malformatives, de lithiases urinaires, de troubles mictionnels, voire page 6 d énurésie doivent être recherchés chez les parents et dans la fratrie. Il convient de bien apprécier le développement global de l enfant (psycho - moteur, cognitif et psycho affectif), les troubles du comportement associés et en particulier les troubles de l attention avec ou sans hyperactivité [13]. Il est également essentiel d évaluer et d apprécier le retentissement psychologique des fuites urinaires et leurs répercussions sur la vie familiale et sociale de l enfant (observation clinique) ainsi que les contre-attitudes parentales [10, 14]. Ce dernier point impose que s instaure un climat de confiance avec l enfant (et avec ses parents), souvent honteux et culpabilisé d avoir des fuites urinaires et/ou de l énurésie [9]. Enfin, il convient d apprécier le contexte sociofamilial dans lequel évolue l enfant et de corriger certaines attitudes éducatives parentales, qu elles soient coercitives [15] ou hyperprotectrices [16]. L enfant ne peut être responsable d une faute qu il n a pas commise, comme en témoigne l observation de Mathilde. Quant aux répercussions économiques de l énurésie et des fuites urinaires, elles ne sont pas négligeables, surtout pour les familles à revenus modestes [6, 17]. Il peut être instructif, sans être intrusif, d écouter la parole de l enfant sans la présence de ses parents. Il est utile de rappeler ici que les fuites urinaires et l énurésie, surtout d apparition secondaire, peuvent être la manifestation de mauvais traitements, de stress psychotraumatiques et/ou d autres troubles psychologiques d ordre dépressif ou névrotique [16]. Enfin, on peut proposer un questionnaire simple pour l enfant et ses parents, ainsi qu un «calendrier mictionnel» où devront être notées, durant deux jours, la fréquence des mictions et des fuites urinaires (diurnes et nocturnes), et pour ces dernières leur abondance (+ à ++++) [6]. Lorsqu un syndrome d hyperactivité vésicale est évoqué, il devient instructif de mesurer la capacité vésicale fonctionnelle (CVF) de l enfant. La normale est évaluée à 70 % de la capacité vésicale

7 théorique (CVT) attendue, calculée selon la formule : CVT en ml = (âge en années + 1) x 30. Une faible CVF correspond à une CVF réduite d au moins 40 % de la valeur attendue. En pratique, il suffit de demander à l enfant d uriner dans un verre-doseur de cuisine gradué en ml et d effectuer plusieurs mesures à des moments différents sur une quinzaine de jours. L EXAMEN CLINIQUE ORIENTE LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Un interrogatoire minutieux aidé du calendrier mictionnel suffit le plus souvent à éliminer les causes d incontinence permanente liées à des malformations et/ou à une vessie neurologique, les causes de fuites urinaires en rapport avec des facteurs d irritations locales (constipation, anomalies des organes génitaux externes, irritations cutanéomuqueuses, oxyurose ) et les fuites urinaires survenant au décours d une infection urinaire ou d un diabète inaugural. L examen clinique complet de l enfant ne fait que contribuer au diagnostic différentiel. Lors de l inspection de l enfant, il convient de noter l état de l hygiène corporelle et des sous-vêtements (auréoles, culotte humide ou trempée ). LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES SONT SOUVENT INUTILES Une simple bandelette urinaire suffit à éliminer une infection urinaire et un diabète inaugural, causes systématiquement évoquées lorsque les fuites urinaires diurnes et l énurésie sont d apparition secondaire. Le syndrome polyuropolydipsique est évocateur mais non pathognomonique du diabète. Une potomanie peut être évoquée dans ce con - texte. Un ionogramme urinaire, un rapport calciurie/créatininurie et une osmolarité urinaire sur la première miction matinale sont justifiés en cas de polyurie et permettent d éliminer une tubulopathie, un diabète insipide, une hypercalciurie. L échographie des reins et des voies urinaires pré- et postmictionnelle, examen non invasif, apprécie l aspect et l épaisseur de la paroi vésicale, le retentissement urétéro-rénal d un trouble mictionnel ainsi que le volume du résidu postmictionnel. Elle ne permet cependant pas toujours d éliminer un abouchement ectopique d une duplication urétérale. Une exploration urodynamique non invasive peut être proposée en cas de doute diagnostique : débimétrie mictionnelle couplée à un électromyogramme périnéal. L aspect de la courbe du tracé oriente le diagnostic : une courbe plate en plateau est évocatrice d une obstruction du bas appareil urinaire (valves urétrales incomplètes) ; une courbe de haute amplitude et de courte durée et/ou irrégulière est évocatrice d une hyperactivité vésicale. Les autres explorations plus invasives (cystomanométrie, UIV, cystographie rétrograde, scintigraphie rénale) ne seront discutées que par une équipe médicochirurgicale spécialisée, lorsque le pronostic rénal est engagé et/ou pour orienter le traitement médical ou chirurgical d une incontinence permanente. La cystomanométrie peut être indiquée en cas d échec des traitements bien observés d une hyperactivité vésicale ou en cas de raréfaction des mictions, afin de reconsidérer le diagnostic initial. Ces examens invasifs ne sont en aucun cas indispensables à la démarche diagnostique en cas de fuites urinaires en rapport avec une hyperactivité vésicale, et ils le sont encore moins devant une énurésie isolée [6, 10]. «Primum non nocere»! CONCLUSION Cet article avait pour objet, à partir d une observation clinique, de faire une mise au point sur la clinique des fuites urinaires de l enfant et de proposer une démarche diagnostique afin d éliminer, avant tout, les causes nécessitant le recours à une équipe médicochirugicale. Il a pu être démontré à quel point une bonne connaissance de la physiologie mictionnelle et de la sémiologie des page 7 troubles mictionnels permet, par l interrogatoire de l enfant et de ses parents et l examen clinique complet, en particulier neurologique, d aboutir au diagnostic différentiel. La nouvelle classification des troubles mictionnels par l ICCS est une aide incontestable pour le clinicien dans sa démarche diagnostique devant des fuites urinaires de l enfant. Le diagnostic d énurésie isolée ne pose pas de problème, et sa prise en charge thérapeutique nécessite tout d abord d éliminer et de corriger les troubles mictionnels associés. Ce n est qu en cas de doute diagnostique quant à une cause chirurgicalement curable ou une affection néphro-urologique (lithiases urinaires, infections urinaires récidivantes ) que certains examens complémentaires trouvent leurs indications et seront discutés par des équipes médicochirurgicales spécialisées. L observation clinique de Mathilde est l illustration parfaite qu un égarement dans la démarche diagnostique peut avoir des répercussions psychologiques et sociofamiliales non négligeables. Le diagnostic rétabli d une incontinence urinaire permanente par abouchement ectopique d un uretère dans le vagin et sa cure chirurgicale ont été salvateurs pour l enfant et lui ont bien ouvert les portes du paradis. 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