QUELS SONT LES PARAMÈTRES CLINIQUES LES PLUS UTILES DANS LA PRISE EN CHARGE D UNE INCONTINENCE FÉCALE?

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1 QUELS SONT LES PARAMÈTRES CLINIQUES LES PLUS UTILES DANS LA PRISE EN CHARGE D UNE INCONTINENCE FÉCALE? D.SOUDAN Institut de Proctologie Léopold Bellan Hôpital Paris Saint Joseph

2 Siproudhis L, Pigot F, Godeberge P, Damon H, Soudan D, Bigard MA. Defecation disorders: a French population survey. Dis Colon Rectum 2006, 49: Questionnaire auto administré Plaintes proctologiques/12 derniers mois N = Questionnaires retournés exploitables N = 7196 Plainte proctologique présente N = 2915 (40,5%) Pas de plainte proctologique N = 4281 Trouble de la continence (17%) ou de la défécation (22%)

3 PHYSIOLOGIE Réservoir : le colon. Sphincter ouvert : la charnière. Système capacitif compliant : le rectum. Système résistif : l appareil sphinctérien. Pression de repos 10% 60% 30% HEM S.I. S.E.

4 FACTEURS DE RISQUE D IA (1) Anomalies de consistance des selles: diarrhées Intestin irritable +++, diarrhées infectieuses, MICI Anomalies des «réservoirs» Chirurgie colique et rectale, rectites, tumeurs, compression Défaut de perception Démence, syphilis, S.E.P., A.V.C. Trauma ou tumeur cérébrales,spinales,du cône médullaire. Neuropathies Incontinence par regorgement Fécalome, psychotropes, opiacés, antidiarrhéiques. Rectocèle, mégarectum, anisme.

5 FACTEURS DE RISQUE D IA(2) Atteinte des mécanismes sphinctériens Neurologique Neuropathie d étirement,diabétique. Atteinte radiculaire ou plexique par myélo-méningocèle, agénésie sacrée, lipome du cône médullaire,moelle fixée. Anatomique Trauma obstétrical, chirurgical ( dont la dilatation). Tumeur, malformation (imperforation). Prolapsus rectal. Dégénérescence primitive du SI de l anus. Perte de muqueuse sensible dans le canal.

6 Groupes «à risque» rechercher le symptôme Personnes âgées en institution. 23 à 41 p 100. Denis Gastroenterol Clin Biol;1992, Incontinents urinaires. 21 à 30 p 100 Jakson Obstet Gynecol 1997;423-7; Khullar Br J ObstGynaecol 1998; Post-partum : 9 à 26 p100. Fynes Lancet 1999;983-6;Damon Dis Colon Rectum Abramowitz L, Dis Colon Rectum 2000;43:590-6; Intestin irritable : 20 à 30 p100 Drossman Dig Dis Sci 1993; p100 dans le post partum vs 18p 100 Donnely Dis Colon Rectum 1998, 586-9

7 LES PARAMÈTRES CLINIQUES Recueillis par l interrogatoire ont une valeur informative fondamentale. Diagnostic positif de l IF en posant la question. Sévérité de l incontinence et son retentissement sur la qualité de vie. Orientation pathogénique Incontinence active ou passive? Symptômes associés Trouble de transit: Diarrhée ou Constipation/Dyschésie? Trouble de la statique pelvienne? Symptomatologie neurologique D où découle l orientation thérapeutique initiale.

8 GRAVITÉ DE L IF jamais <1/mois <1/sem >1/sem 1/jour S.solides S.liquides Gaz Protection Gêne sociale Score de Wexner/Cleveland Clinic Fecal Incontinence Index (CCFI) Jorge.Dis Colon Rectum 1993 :77-97 Score >9 : altération qualité de vie(giqli>105) Rothbarth. Dis Colon Rectum 2001:67-71

9 SCORE DE QUALITÉ DE VIE SPÉCIFIQUE DE L INCONTINENCE FÉCALE Rullier E. et coll Gastroenterol Clin Biol ;

10 Calendrier des selles Echelle de Bristol des Matières(E.B.M.) Heaton, K W & Lewis, S J 1997, 'Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time'. Scandinavian Journal of Gastroenterology, vol.32, no.9, pp

11 RÉUNION D EXPERTS NEURO MODULATION SACRÉE Critères de jugement? Calendrier selles :12/14 Score de Jorge Wexner: 13/14 Score qualité de vie: 7/14 Club Nemo - Pelvi Périnéologie 2008.

12 LES PARAMETRES RECUEILLIS PAR L INTERROGATOIRE Ont une valeur informative fondamentale. Diagnostic positif de l IF en posant la question. Sévérité de l incontinence et son retentissement sur la qualité de vie. Orientation pathogénique Incontinence active ou passive? Symptômes associés Trouble de transit: Diarrhée ou Constipation/Dyschésie? Trouble de la statique pelvienne? Symptomatologie neurologique. D où découle l orientation thérapeutique initiale.

13 RESSENTEZ-VOUS LE BESOIN AVANT LES ACCIDENTS D INCONTINENCE? OUI : IA active avec besoins impérieux Défaut de C.Volontaire du SE et/ou pression rectale augmentée et/ou rectum hyper sesnsible Lésions du SE NON : IA passive Défaut du tonus de repos et/ou vidange rectale incomplète. Lésions du SI Patients plus âgés Delechenaut P, Leroi AM. Dis Colon Rectum 1992;35: Engel AF Kamm AM Dis 1995;10: Chan Dis Colon Rectum 2005;48;

14 LES PARAMETRES RECUEILLIS PAR L INTERROGATOIRE Ont une valeur informative fondamentale. Diagnostic positif de l IF en posant la question. Sévérité de l incontinence et son retentissement sur la qualité de vie. Orientation pathogénique Incontinence active ou passive? Symptômes associés Trouble de transit: Diarrhée ou Constipation/Dyschésie? Trouble de la statique pelvienne? Symptomatologie neurologique. D où découle l orientation thérapeutique initiale.

15 Il est recommandé de rechercher une constipation chez tout patient présentant une incontinence fécale (recommandation de grade A) Piche T,Dapoigny G et coll Gastroenterol Clin Biol 2007;31;

16 Diarrhée et IF Le bilan et le traitement de l IF associée à une diarrhée sont ceux de la diarrhée. Practice parameters for the treatment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2007;50: Incontinence anale de l adulte. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:

17 EXAMEN CLINIQUE PELVIEN Evalue les performances sphinctériennes. Recherche des troubles de la statique et de la dynamique pelvienne. Examen neurologique complet / pelvien.

18

19

20

21 Evaluation par E.V.A. Tonus Contraction volontaire Hallan et coll. Comparison of digital and manometric assessment of anal sphincter function.br.j. Surg 1989;76;

22

23 Corrélation significative entre examen digital et manométrie L examen clinique pas performant pour Dc de rupture sphinctérienne inférieure à patients 90% F

24 Cicatrice évidente: baisse de la C.Volontaire(p=0,04) Béance anale: baisse du tonus de repos (p=0,013)

25

26 Bahrucha Gut 2005

27 Anisme:Critères de Rome II Constipation fonctionnelle. Contraction paradoxale ou non décontraction:mar,emg,défécographie.(2/3) Forces propulsives rectales. Évacuation incomplète. Whitehead GUT 1999:45; Anisme éliminé si absence de contraction lors de l examen en poussée. Siproudhis L. Disease Colon Rectum

28 Examen clinique Evalue les performances sphinctériennes. Recherche des troubles de la statique et de la dynamique pelvienne. Bilan neurologique et pelvien complet.

29 Dis Colon Rectum 1993;36:

30

31

32 RECTOCELE taille >30 mm, préciser sa concordance avec les symptômes décrits par la malade+++

33 ENTEROCELE

34

35 LONGUEUR DU CANAL ANAL Canal court: prolapsus, périnée descendant, neuropathie. Henry Br J Surg 1982 ;Matheson GUT 1981

36

37 LA DESCENTE PÉRINÉALE Ne différencie pas les incontinents et les constipés Mais est un indicateur de risque élévé d incontinence dans le futur 25 apparition d'une IF 5 ans p<0,01 Bartolo Gastroenterology Incontinence Berkelmans I Eur J Gastroenterol Hepatol Dyschésie avec DP Témoins sans DP

38 Examen clinique Evalue les performances sphinctériennes. Recherche des troubles de la statique et de la dynamique pelvienne. Bilan neurologique complet pelvien.

39 SIGNES NEUROLOGIQUES Att.Motrice Att. Sensitive Reflexe S1 Triceps sural Face ext jambe achilléen S2 Flech orteils Face post cuisse Medioplantaire Bulbo caverneux Clitorido anal S3 Sph anal Face post fesse Bulbo caverneux Périnée ant Clitorido anal S4 Sph anal Marge anale Bulbo caverneux Périnée ant Clitorido anal S5 Triangle retro anal

40 Gastroenterol Clin Biol 2000;24: Incontinence anale de l adulte Recommandations pour la pratique clinique Paul-Antoine LEHUR; Anne-Marie LEROI

41 287 pts n Diarrhée 64 Constipation 70 Altération compliance du réservoir rectal 15 Anomalie sphinctérienne 83 Prolapsus rectal 46 Incontinence idiopathique 9 Gastroenterol Clin Biol 2006,30:

42 TRAITEMENT MÉDICAL 62 D+64 C=126 pts (44%) Jamais traités auparavant Anti-diarrhéiques Laxatifs, suppositoires et lavements:64 Antidépresseurs :1 Gastroenterol Cli Biol 2006,30:

43 EFFICACITÉ DU TRAITEMENT MÉDICAL 36 patients consécutifs (25 C et 11D). Score médian 12(2-20) => 6,5(0-14) (p<0.001) resultats du tt medical 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Solide Gaz Gene activité pre post P<0.05 Gastroenterol Clin Biol 2006,30:

44 61.1% des patients se disent satisfaits Gastroenterol Clin Biol 2006,30:

45 * La normalisation du TTC s accompagne d une amélioration de la continence dans 83% des cas * BFB

46 LES ANTI-DIARRHÉIQUES Loperamide(L),Codéine,Diphenoxylate atropine Diminuent la motricité intestinale,les secrétions et augmentent réabsorption eau L augmente le tonus anal Read M, Read NW, Barber DC, Duthie HL. Effects of loperamide on anal sphincter function in patients complaining of chronic diarrhea with fecal incontinence and urgency. Dig Dis Sci 1982;27: (NP3 Grade C) Practice parameters for the treatment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2007;50: Drug treatment for fecaql incontinence in adults Cochrane Library

47 Indépendamment de l étiologie de l incontinence

48 FACTEURS PRONOSTIQUES POUR LA REEDUCATION? Une rupture n est pas un facteur de mauvais pronostic. Rieger. Dis Colon Rectum 1997,821-6 Leroi.GECB1993: L hypotonie anale et la neuropathie pudendale sont des facteurs de mauvais pronostic. Leroi.GECB1993: ;Van Tets. Dis Colon Rectum 1997:992-4 Caractère passif de l incontinence Norton C et al. Br J Surg ;86: Petite capacité rectale Glia A et al. Dis Colon Rectum 1998; 41: La dépression Heymen S et al. AGA 2004 (T1373) Norton C et al. Gastroenterology 2003;125: Wald A et al. Ann Intern Med 1981;95:148-9 Existence de difficultés d évacuation imposant des manœuvres défécatoires Fernandez-Fraga X et al. Dis Col Rect 2003; 46:

49 FACTEURS PRONOSTIQUES POUR LA REPARATION SPHINCTÉRIENNE? La présence d une rupture du sphincter interne est associée à un moins bon résultat. Karoui S. Dis Colon Rectum 2000 ;43 ; La neuropathie serait associée à un moins bon résultat Jacobs Dis Colon Rectum Réparation faite en salle de travail est souvent incomplète Walsh Dis Colon rectum

50 FACTEURS PRONOSTIQUES POUR LA NMS? Non prédictifs de succès ou d échec. Age,sexe, ancienneté, sévérité scores(ccfi et FIQL), impériosités,cause de l IF (neurogène,trauma,obst,idopath,hypotonie autres),manométrie,echographie SE et SI. S Gallas Colorectal Dis Mar 10. Y Maeda Br J Surg 2010 Seul critère prédictif de succès (x 5,4) Selles molles et atcds de diarrhée S Gallas Colorectal Dis Mar 10.

51 CONCLUSION 1 L incontinence fécale est un symptôme multi factoriel. L interrogatoire: permet le diagnostic et l évaluation de la sévérité de l IF. permet de suspecter le(s) mécanisme(s) en cause.

52 CONCLUSION 2 La clinique permet de reconnaître Troubles du transit à corriger 50% de succès. Prolapsus de haut grade : à opérer. Incompétence sphinctérienne: Rupture? Neuropathie? Fécalome Idiopathique. Afin d adapter le bilan et le traitement selon terrain et le désir du patient.

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