Introduction (1) LES BENZODIAZEPINES. Introduction (2) Les indications (1) Université Victor Segalen Bordeaux 2 AVERTISSEMENT

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1 Université Victor Segalen Bordeaux 2 Capacité d Addictologie Clinique et Diplôme d Université d Addiction aux substances et conduites addictives Pr. Marc Auriacombe marc.auriacombe@labopsy.u-bordeaux2.fr AVERTISSEMENT Mise en ligne de l enseignement de la Capacité d addictologie clinique et du DU addiction aux substances et conduites addictives ( Ces présentations n'ont pas été conçues pour être vues «toutes seules». Certaines ne sont donc pas très compréhensibles, voire pourraient induire en erreur, en l'absence de l'exposé correspondant. Soyez donc prudents. N'hésitez pas à demander. N utilisez pas ces présentations sans indiquez votre source afin de reconnaître le travail des enseignants. Reproduction interdites sans autorisations. Marc Auriacombe, Université Victor Segalen Bordeaux 2, et auteurs Introduction (1) LES BENZODIAZEPINES Dr. Mélina Fatséas CCA Faculté de Médecine Victor Pachon Université Victor Segalen Bordeaux 2 Médicaments psychotropes les plus utilisés en France et dans le monde Action pharmacologique à des degrés variés: hypnotique, anxiolytique, anticonvulsivant, relaxant musculaire Introduction (2) Problème : forte implication dans les comportements toxicomaniaques usage abusif et potentiel addictif propre à ces molécules risque de l association aux autres traitements dépresseurs du SNC (traitements dits de substitution) Les indications (1) Troubles du sommeil Anxiété Sevrage alcoolique Sevrage d autres molécules addictives, épilepsie, dyskinésies tardives, douleurs musculaires 1

2 Les indications (2) Nombreux avantages dans l anxiété: puissants agents anxiolytiques, action rapide, faible toxicité, peu d escalades de posologies chez les sujets anxieux Mais : traitement symptomatique uniquement risques de l usage au long cours: déficits cognitifs, dépression, développement d une dépendance (35% des sujets si >4s) (Tyrer, 1989) dépendance (1) 1961: cas rapportés 1 an après l introduction du chlordiazépoxide (Hollister) Depuis : accent mis sur les risques de cette consommation, surtout dépendance et syndrome de sevrage dépendance (2) Epidémiologie : prévalence variable selon les études (populations étudiées, critères diagnostiques de dépendance, symptômes de sevrage) 2 à 14% des patients hospitalisés (Allgulander, 1986) population générale : 14% des consommateurs en GB (1,1% de la population générale), 2% en France dépendance (3) Epidémiologie symptômes de sevrage chez 57% des consommateurs chroniques à l arrêt (Pélissolo); 50% pour un usage > 3 ans (Noyes); 25 à 50% pour un usage > 1 an et 10 à 20% pour un usage compris entre 3 mois et 1 an (Hanin) dépendance (4) Facteurs de risque: forte posologie durée traitement > 4 mois âge avancé ATCD abus de substances facteurs de personnalité (Schweizer, 1998) dépendance (5) Clinique après 4 à 6 s de traitement à posologie quotidienne thérapeutique symptômes de sevrage: limités dans le temps, dont le début et la fin dépendent des pptés pharmacocinétiques de la substance différents des symptômes récurrents et des symptômes rebond 2

3 dépendance (6) début : 1j (1/2 vie courte) à 3-8j (1/2 vie longue) durée: propriétés pharmacocinétiques (1 à 2 s, voire plusieurs mois pour certains) symptômes fréquents : anxiété intense, attaques de panique, agoraphobie, agitation, hyperactivité, irritabilité, insomnie, dépression, sentiment de déréalisation et dépersonnalisation, parfois éléménts délirants, hallucinations dépendance (7) symptômes plus rares : neurologiques, gastrointestinaux, cv, génito-urinaires facteurs intervenant dans l intensité du sevrage: pptés pharmacocinétiques (vitesse d élimination rapide, 1/2 vie courte) forte efficacité de la molécule forte posologie sevrage brutal caractéristiques individuelles (dont traits de personnalité) (1) Dépendance ou syndrome de sevrage ne sont pas synonymes d addiction Addiction = préoccupation concernant l acquisition de BZD et leur usage compulsif, associée à une rechute après abstinence ou une incapacité à réduire la consommation Implique une perte de contrôle de l usage malgré les effets secondaires. (2) Question controversée dans la littérature: bénéfice thérapeutique certain dans l anxiété malgré le risque de dépendance absence d escalade de posologies chez les sujets anxieux sous supervision médicale (American Psychiatric Association) mais : implication dans les comportements toxicomaniaques à travers le monde (3) préférence marquée des toxicomanes pour ces molécules (contrairement à d autres psychotropes) potentiel addictif réel mais nettement < à celui d autres substances (héroïne, cocaïne) (Griffiths) usage inapproprié chez les consommateurs d héroïne 50% rapportent des injections de BZD sur les 6 derniers mois (Darke) (4) Données cliniques: prévalence de l usage non médical de BZD dans la population générale américaine (National household survey, 1985) augmentation significative (7,1%) usage essentiellement addictif en association avec d autres substances 3

4 (5) prévalence des interventions médicales pour abus de substances aux USA (DAWN) implication des BZD: 7/50 substances recensées (1985); 8% des épisodes d abus de substances (1990) causes: suicide, usage récréatif et effets psychoactifs (25% des cas) Variabilité du pouvoir addictif toutes les BZD n auraient pas le même potentiel d abus (6) différences significatives au niveau du pouvoir renforçant positif des effets subjectifs euphorisants BZD les plus addictives : substances «flash», à 1/2 vie courte, associées à d autres substances diazépam, mais aussi lorazépam, alprazolam d après des études expérimentales, entretiens avec des patients toxicomanes et des professionnels de santé (7) Conduites addictives et propriétés pharmacocinétiques: rapidité d absorption : pouvoir renforçant >, augmente les intéractions avec d autres substances (ex diazépam) caractère lipophile (ex diazépam) : distribution rapide Facteurs pharmacodynamiques (affinité aux récepteurs) BZD et Toxicomanie (1) Usage abusif rare en population générale Concerne surtout les sujets aux ATCD de dépendance à une ou plusieurs substances L addiction aux BZD est rarement primaire et complique souvent l abus/dépendance à d autres substances BZD et Toxicomanie (2) Prévalence d usage population de sujets dépendants des opiacés 50 à 90% selon les études 58% de D.U + aux BZD lors d une 1ère consultation spécialisée en service de psychiatrie à Bordeaux de 1993 à 1996 (Bonnand et Auriacombe) population de sujets dépendants de l alcool plus de 50% (Miller, 1991) BZD et Toxicomanie (3) Les BZD consommées le diazépam mais aussi le témazépam, alprazolam et flunitrazépam, consommées de façon abusive en Europe, Asie, USA appétence particulière des toxicomanes pour le flunitrazépam, notamment en Europe raisons évoquées (Woods et Winger 1997) : action rapide, perte de contrôle, «blackouts» 4

5 BZD et Toxicomanie (4) Comportements de consommation données de la littérature (population de sujets dépendants des opiacés) prise orale la plus fréquente (malgré possible administration parentérale) association à d autres substances BZD et Toxicomanie (5) Physiopathologie Usage à but toxicomaniaque obtenir un effet euphorisant, psychoactif, ou une désinhibition comportementale potentialiser l effet d autres substances risques: comportements paradoxaux, perturbations psychomotrices, complications lors d association aux opiacés, à la méthadone ou la buprénorphine (dépression respiratoire) BZD et Toxicomanie (6) Usage à but thérapeutique soulager un handicap, une souffrance psychique symptômes de sevrage troubles anxieux primaires ou induits par la consommation de substances usage à but principalement anxiolytique BZD et Toxicomanie (7) Complications : responsabilité des BZD dans les décès par overdose impliquées dans plus de 50% des cas (études danoises) association souvent retrouvée : héroïne, méthadone, alcool responsabilité probable du potentiel dépresseur respiratoire à fortes doses BZD et Toxicomanie (8) cas de l association buprénorphine/bzd : rapportée dans plusieurs observations comme potentiellement létale mésusage de la buprénorphine par voie IV et association aux BZD Conduite du sevrage (1) Quand décider l arrêt des BZD lors d abus ou de dépendance aux BZD distinction difficile entre les symptômes de sevrage, l effet rebond et une rechute de la pathologie sous-jacente possibilité de discuter le sevrage si dépendance non associée à d autres complications 5

6 Conduites du sevrage (2) Quand décider l arrêt des BZD conduites addictives aux BZD cependant, certains auteurs nuancent la nécessité d arrêt des BZD chez certains sujets toxicomanes (rapport bénéfices/risques) Conduites de sevrage (3) Données de la littérature les études de Schweizer et Rickels (1990,1999) principe : substitution BZD demi-vie longue diminution de 25% de la dose initiale sur environ 1 mois Conduites de sevrage (4) Le diazépam est la BZD la plus citée dans les études contrôlées portant sur les modalités de sevrage propriétés pharmacologiques (1/2 vie longue) habitudes de prescription propriétés sédatives 50% des sujets sont sevrés à 5 semaines (Rickels et Schweizer) Conduites de sevrage (5) Absence d efficacité significative des traitements adjuvants (carbamazépine, valproate, buspirone, antidépresseurs ) Facteurs pronostiques du sevrage: liés au sujet (personnalité, symptomatologie initiale) symptômes de sevrage lors de la première phase de diminution de traitement Conduites de sevrage (6) Rickels (1999) recommande plusieurs étapes dans la mise en place du sevrage relation thérapeutique stable traitement des symptômes anxieux et dépressifs débuter la diminution après amélioration de la symptomatologie Conduites de sevrage (7) possible maintien d une dose réduite pendant plusieurs mois avant la dernière phase du sevrage Recommandations non spécifiques identiques à celles utilisées dans toute dépendance 6