COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL LOCAL DONA-VIERNA. Rue Paul Semard BOURG-SAINT-ANDÉOL

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL LOCAL DONA-VIERNA Rue Paul Semard BOURG-SAINT-ANDÉOL Janvier 2007

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.14 II.2 Modalités de suivi... p.14-2 / 14-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 14-

4 QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 14-

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 14-

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 14-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 14-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Hôpital local Dona-Vierna Situation géographique Ville : Bourg-Saint-Andéol Département : Ardèche Région : Rhône-Alpes Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Public Hôpital local 23 lits sanitaires répartis en 8 lits de médecine (dont 5 lits dédiés autorisés en SP) et 15 lits de SSR Un seul Médecine à orientation gériatrique et lits dédiés à la prise en charge des soins palliatifs Réadaptation fonctionnelle (SSR non spécialisé). Conventions avec le CH de Montélimar (hôpital de référence), avec la clinique «Kennedy» de Montélimar, convention avec l association JALMAV, Convention avec le CH de Bagnols-sur-Cèze, CLIN commun avec le CH de Viviers. Médecine : 88,8 % des patients proviennent du bassin sanitaire de Bourg-Saint-Andéol et de Pierrelatte, 11,2 % des départements de la Drôme, du Gard et du Nord. SSR : 39,9 % des patients sont originaires de l Ardèche, 39 % de la Drôme et 21 % des autres départements. Extension du nombre de lits de soins palliatifs de 3 à 5 lits. Restructuration de l ensemble des bâtiments dans le cadre d un projet dont l APS a été définitivement validé par l ARH en juin / 14-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - L hôpital Local Dona Vierna sis Rue Paul Semard, BOURG SAINT ANDEOL Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 16 septembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 3 au 6 octobre 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en janvier Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 14-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le droit et l information du patient sont pris en compte dans la politique de l établissement et la charte du patient est le document de référence appliqué dans l hôpital. Le patient et son entourage reçoivent une information régulière sur les conditions de séjour et sur les modalités de prise en charge. Le respect de l intimité et de la dignité du patient fait l objet d une attention de la part des équipes de soins même si la configuration actuelle des locaux pose certaines limites. Le plan de restructuration qui a démarré intègre ces problèmes ainsi que l accès aux personnes à mobilité réduite. Les professionnels sont à l écoute des attentes des usagers, cependant la commission de relations avec les usagers et la qualité devra être mise en place. L établissement doit sensibiliser l ensemble du personnel à la notion de personne de confiance et doit inscrire une politique d amélioration du respect des droits du patient dans son projet d établissement. I.2 Dossier du patient La politique de l établissement dans le domaine du dossier du patient est dictée par la volonté de regrouper l ensemble des informations concernant sa prise en charge et par les facilités d accès aux professionnels. Une réflexion pluri professionnelle a été mise en place à cet égard. Les améliorations, régulières, apportées à la tenue du dossier ont permis d obtenir une centralisation fiable des données concernant le patient dans un respect de la confidentialité. L ensemble des professionnels intervenant dans l établissement s est approprié cet outil de coordination. Un effort régulier a permis de progresser dans la sécurité des prescriptions notamment pour ce qui concerne le circuit du médicament. Une démarche d évaluation a été engagée qui a conduit à la mise en œuvre d actions correctives. L établissement prévoit de poursuivre cette démarche d évaluation et d amélioration continue. -10 / 14-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La prise en charge du patient, définie dans le projet d établissement, répond aux besoins de patients souvent âgés, dans une logique de proximité, au sein d une filière de soins comportant en amont un centre hospitalier de référence avec lequel une convention de coopération a été établie. Le traitement de la douleur fait partie des priorités de l établissement. Les professionnels assurent une prise en charge globale, pluridisciplinaire et coordonnée. Les patients en fin de vie bénéficient d un accompagnement attentif. Une équipe mobile de soins palliatifs apporte un soutien spécialisé. L organisation de la sortie privilégie le retour à domicile et s attache à prendre en compte le contexte social de façon à garantir la continuité d une prise en charge de qualité. L utilisation de protocoles diagnostiques et thérapeutiques doit être développée de façon à permettre une évaluation des pratiques professionnelles I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L hôpital dispose d un projet d établissement pour la période Les orientations prioritaires ont été déterminées sur la base du projet médical, en étroite concertation avec les médecins et les partenaires sociaux. Les priorités médicales ont été atteintes et le programme de restructuration traduit, au plan architectural, les projets d extension et de modernisation de la structure. Les instances sont associées au fonctionnement et aux projets de l établissement, en dehors du comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail qui doit être réactivé. La communication est développée tant en interne qu en direction de la population et cette démarche doit être développée. La politique financière, récemment redéfinie, concourt à l atteinte des objectifs de l établissement. Les médecins et les personnels paramédicaux sont associés aux préoccupations de gestion par une sensibilisation régulière aux évolutions de dépenses effectuée par le pharmacien et l un des cadres de santé. La concertation au sein des services et entre les services est organisée. Des bilans d activité sont régulièrement présentés aux instances et au personnel I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social, intégré au projet d établissement, s ordonne autour de priorités définies en concertation avec les partenaires sociaux. Le plan de formation et la politique d équipements constituent les principaux supports de mise en œuvre de ce projet. La politique de gestion des ressources humaines s emploie à adapter les ressources aux besoins de l établissement et en particulier aux évolutions d activité. La gestion opérationnelle des ressources humaines est assurée, sous l autorité du directeur, par un bureau du personnel clairement identifié. Afin de faciliter le recrutement des personnels nouvellement recrutés, l établissement est invité à poursuivre la généralisation des fiches de poste. L accueil et l intégration des personnels nouvellement recrutés sont l objet d une attention particulière de l établissement et d un accompagnement sous forme de tutorat. L évaluation des personnels est en place, elle devra être confortée dans le cadre d une dynamique d amélioration continue. Le dialogue social est perçu comme constructif par les partenaires sociaux. L amélioration des conditions de travail constitue une priorité du projet social ; toutefois l établissement n a pas encore élaboré son document unique relatif aux risques professionnels. Le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail s est fixé pour objectif de définir ses priorités à travers un plan annuel d amélioration des conditions de travail qu il conviendra de mettre en œuvre. Bien que non formalisée, l évaluation de la qualité de gestion des ressources humaines est réalisée -11 / 14-

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques Les fonctions logistiques sont structurées. La dynamique hôtelière et l implication des professionnels sont fortes comme en témoigne la réactivité des services prestataires face aux demandes des services. L entretien des locaux, assuré par deux équipes distinctes, ne fait pas encore l objet d une harmonisation des pratiques ce dont l établissement a pris conscience et qu il s emploie à faire évoluer. La fonction restauration respecte la démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) ; une commission de restauration est organisée. La prise en charge de la maintenance est essentiellement curative. La maintenance préventive devra être mise en place. La sécurité des personnes contre l incendie est organisée. Il reste à développer l évaluation des prestations logistiques internes en relation avec les services utilisateurs et externes avec les services prestataires. I.7 Gestion du système d information L établissement ne dispose pas de schéma directeur des systèmes d information. La dimension de l hôpital local ainsi que l organisation participative du management facilite les échanges d informations et contribue à les inscrire dans le cadre d une dynamique. L exigence de coordination des informations détenues par les professionnels devra néanmoins conduire à définir, mettre en œuvre et évaluer une politique des systèmes d information. Les données informatisées sont détenues et conservées selon une organisation garantissant leur sécurité. La gestion de l information médicale est organisée en partenariat avec le centre hospitalier de référence. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité n est pas formalisée dans le projet d établissement de l hôpital local. L établissement a saisi l opportunité de la démarche de certification pour définir des priorités d actions au sein d un programme pluriannuel couvrant la période La constitution d une cellule qualité, annoncée pour 2007, permettra d accompagner la mise en place de cette politique et en garantir la pérennité. Les professionnels sont sensibilisés à la formalisation de leurs pratiques qui en est cependant encore au stade de l initialisation. La culture de l écrit infiltre progressivement les pratiques et l organisation de l établissement. La gestion documentaire doit être structurée de manière à permettre la maîtrise des procédures et des documents utilisés. Les attentes des usagers sont prises en compte dans le cadre d une dynamique associant l ensemble des professionnels. La fiche d événement indésirable est en place. Toutefois, l établissement n a pas encore défini un programme de prévention des risques. Conformément à ses engagements, l établissement devra définir, mettre en œuvre et évaluer une politique globale de qualité et de gestion des risques à l issue de la procédure de certification. -12 / 14-

13 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Bien que la politique de vigilances sanitaires ne soit pas définie, l établissement a nommé un correspondant en matériovigilance et pharmacovigilance. La matériovigilance, la pharmacovigilance et l infectiovigilance sont formalisées. L infectiovigilance reste à formaliser. Des procédures et des protocoles sont validés. Le système de déclaration des incidents n est pas totalement opérationnel. L établissement devra s assurer de l appropriation des professionnels du système de déclaration des vigilances. Il conviendra d objectiver les actions entreprises par l édition d un rapport annuel. La mise en place une coordination des vigilances et le choix d indicateurs permettra d évaluer l efficacité des organisations mises en place. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de lutte contre les infections nosocomiales se structure progressivement. Le programme d actions du Comité de lutte contre les infections nosocomiales est défini. Une infirmière hygiéniste intervient à temps partiel depuis Les informations concernant la lutte contre les infections nosocomiales sont diffusées. Une surveillance de la consommation des antibiotiques est en place. La diffusion de recommandations ainsi que les formations en hygiène contribuent à la prévention des risques de contamination liés à l exercice professionnel. L établissement a fait le choix d utiliser du matériel à usage unique en accord avec la direction. Une réflexion sur la réorganisation des tâches confiées à l équipe d entretien est en cours. La démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) est en place dans le service de restauration. Il reste à formaliser la présence d un représentant des usagers au comité de lutte contre les infections nosocomiales et à évaluer le programme du risque infectieux en définissant des indicateurs d évaluation de ce programme -13 / 14-

14 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Mettre en place la commission de relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge ; - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique de gestion de la qualité et de prévention des risques intégrant les risques professionnels et les vigilances sanitaires. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -14 / 14-