SOMMAIRE. C.3 Prévention des sténoses caustiques chez l enfant :Intérêt de la corticothérapie à forte dose... 67

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1 SOMMAIRE HOMMAGE AU PROFESSEUR PIERRE CHAULET Etablissements Hospitaliers Spécialisés Mères et Enfants J.-P. Grangaud Table Ronde Obésité Antibiothérapie aux urgences pédiatriques Pratique de l antibiothérapie aux urgences pédiatriques :Expérience du CHU Clermont Ferrand.. 64 Communications Orales C.1 Facteurs de risque de perturbation du bilan lipidique C.2 Incidence de l APLV en milieu urbain C.3 Prévention des sténoses caustiques chez l enfant :Intérêt de la corticothérapie à forte dose C.4 Hypertension Portale De L enfant ;A propos de 38 cas C.5 Diagnostic des douleurs abdominales récurrentes chez l enfant d âge scolaire C.6 Caractéristiques des enfants asthmatiques adressés à la consultation de pneumologie de l hôpital pédiatrique d Oran C.7 Scores d évaluation de la bronchiolite aigue : A propos d une enquête prospective C.8 Coqueluche du jeune nourrisson : une fréquence sous estimée? C.9 Analyse de facteurs de risque de persistance et des phénotypes cliniques de l asthme chez l enfant de moins de 5 ans C.10 La prévalence hospitalière de l exacerbation d asthme dans l hôpital pédiatrique d Oran C.11 Infection fongique chez l enfant immuno déprimé C.12 Rituximab dans les cytopénies Auto-immunes de l enfant C.13 Syndromes Drépanocytaires C.14 Masses Intrathoraciques chez l enfant : Diagnostic et Prise en Charge C.15 Lupus Erythémateux Disséminé à début Pédiatrique : Aspects cliniques et thérapeutiques C.16 Etude comparative entre 5 méthodes de prise de la température chez le nouveau-né sain C.17 Les erreurs médicamenteuses chez les nouveau-nés admis en néonatologie à l EHS Mère-Enfant de Tlemcen

2 C.18 Profil épidémiologique et évolutif des naissances vivantes dans un contexte de liquide amniotique teinté, a propos de 719 cas C.19 Résultats de la réparation chirurgicale de la coarctation de l aorte : A propos de 136 cas C.20 Sclérose Tubéreuse de Bourneville : quatre cas et revue de la littérature Communications Affichées

3 Hommage au Professeur Pierre chaulet J.P.Grangaud J ai fait la connaissance de Pierre Chaulet à la fin de l année J étais à l époque interne titulaire à l hôpital d El-Kettar, alors que lui était déjà assistant dans le service de pneumophtisiologie de l hôpital Mustapha. Il a été un exemple pour beaucoup d entre nous, et je voudrais ici évoquer quelques uns des moments privilégiés au cours desquels j ai eu l occasion de travailler avec lui et qui m ont particulièrement marqué depuis cette première rencontre. Et c est ainsi que je voudrais évoquer successivement l enseignant, l expert en santé publique, et le citoyen. L enseignant : Une des premières rencontres que j ai eues avec lui s inscrivait dans le cadre de la préparation à l internat de la promotion du premier concours d internat de l Algérie indépendante. Il faisait partie des conférenciers de médecine qui s étaient engagés pour préparer les premiers candidats à l obtention de ce concours, et il faut bien dire que ses élèves de l époque font aujourd hui partie des professeurs de notre faculté de médecine. Il a également été de ceux qui ont encadré en Algérie les premiers séminaires de pédagogie médicale organisés avec Jean-Jacques Guilbert, responsable de l unité de pédagogie médicale de l OMS, et il a mis en application dans son service les outils pédagogiques élaborés dans ces séminaires, à l intention des étudiants. Enfin, à travers de nombreux séminaires organisés dans l ensemble du pays, il a réussi à implanter avec ses collègues pneumo-phtisiologues et les pédiatres, le programme de lutte anti-tuberculeuse, puis celui de la prise en charge des maladies respiratoires. L expert en santé publique : Il m a été donné de siéger avec Pierre à différentes reprises, dans plusieurs groupes de travail dont l objet concernait la réforme des études médicales ( ), les ruptures d approvisionnement en médicaments (1992), la réforme hospitalière ( ), ainsi qu à la Commission «Santé» du Conseil National Economique et Social qu il présidait ( ). Dans toutes ces réunions, j ai été impressionné par la fermeté de ses positions et par sa liberté de parole dans un certain nombre de domaines qui avaient trait à : -La nécessité de la prééminence du secteur public sur le secteur privé -La défense de l idée de la nécessité impérative pour le système de santé de disposer pour le pays, en permanence, d une liste de médicaments essentiels constituée selon les recommandations de l OMS -L importance de la formation, d où la nécessité d une approche de l enseignement basée sur des techniques pédagogiques performantes et surtout, sur l importance de la pertinence de cette formation qui doit toujours prendre en compte, prioritairement, les intérêts des patients. D autre part, il a été avec son collègue le professeur Larbaoui l organisateur du programme de la lutte anti-tuberculeuse en Algérie, programme basé sur une approche sectorielle qui a constitué un modèle pour la programmation sanitaire dans notre pays. 16

4 Le citoyen : Au-delà de ces aspects purement professionnels, il a toujours montré, à travers son intérêt pour les domaines socio-économiques et politiques, sa fidélité aux engagements qu il avait pris à l égard de notre pays. On sentait en effet à son contact que la détermination de Pierre Chaulet, élu local ou membre du Comité Palestine trouvait ses racines dans ce qui l avait poussé, bien des années auparavant, à se retrouver solidaire des Scouts et des Etudiants Musulmans. En nous quittant, il nous a fait un dernier cadeau, avec la réunion d un très grand nombre de ses élèves, des ses collègues et de ses amis avec lesquels il avait milité, et qui ont été présents lors des manifestations qui ont marqué ses obsèques 17

5 IN MEMORIAM PIERRE CHAULET ( ) Notre maître, Pierre CHAULET, professeur de pneumo-phtisiologie nous a quittés le 5 octobre 2012, alors que pour fêter ses 82ans ses élèves pédiatres souhaitaient lui rendre de son vivant un hommage reconnaissant au sein de la Société Algérienne de Pédiatrie. Pierre CHAULET est né le 27 mars 1930 à Alger. Son appartenance comme ses parents au mouvement catholique social lui a permis avec d'autres amis d'origine européenne de prendre clairement conscience du problème colonial et de se rapprocher des nationalistes algériens de son âge dont il est devenu résolument solidaire. Il a mené une vie passionnée, riche, intense même de militant, médecin, enseignant, chercheur et surtout de témoin avisé et lucide d une époque cruciale de son pays. Dés l'âge de 20 ans il entame son combat contre le colonialisme français. L'appel du 1 er novembre 1954 ne le surprend pas, il le détermine à basculer pour le camp de l'algérie indépendante. Il milite activement à Alger jusqu'en 1957 et mène avec sa femme Claudine des opérations dangereuses de transport, hébergement de militants recherchés et de soins de blessés qui lui valurent d'être incarcéré et expulsé vers la France. En février 1957 il rejoint son épouse à Tunis et renforce aux côtés du Dr. Frantz FANON, l'équipe du journal El MOUDJAHID. Il participe à la conception et la rédaction de documents fondamentaux au sein du ministère de l'information du GPRA. Pierre CHAULET a mené de front ses activités politiques et sa carrière professionnelle. Interne des hôpitaux d'alger en 1954, médecin chef de service à Tunis de 1957 à Assistant et maître de conférences agrégé au CHU Alger centre puis professeur chef de service de pneumophtisiologie au CHU de Béni Messous de 1971 à Expert de l'oms de 1981 à Enseignant et chercheur il contribue par l'enseignement de la pathologie respiratoire à former plusieurs générations de généralistes et de spécialistes en pneumo-phtisiologie. Il a avec le professeur D LARBAOUI mis en place en 1966 le Programme National de Lutte contre la 18

6 Tuberculose (PNLAT). Ce premier programme national de santé du pays est une référence en la matière. Ses recherches rigoureuses et sa connaissance profonde des stratégies de lutte contre la tuberculose et des maladies respiratoires font de lui un leader à l'échelle mondiale. Durant la décennie noire traversée par le pays, après une menace directe de mort par des obscurantistes, il rejoint en 1994 le département de la tuberculose de l'oms à Genève où il élabore, entre autres, la stratégie de prise en charge combinée de la tuberculose et des maladies respiratoires destinée aux personnels des services de santé de proximité (Pal Strategy). Sous l'égide de l'oms il mène de nombreuses missions dans les pays d'afrique, du moyen orient et d'asie. Infatigable, Pierre CHAULET a rempli plusieurs fonctions citoyennes. Elu à la première assemblée populaire communale d'alger de 1967 à 1971; Vice président de l'observatoire national des droits de l'homme de 1992 à 1996; Président du comité Algérien de lutte contre la tuberculose jusqu en 2012 ; Consultant auprès du conseil national économique et social de 2006 à 2012 ; Animateur en 2010 du comité Ad hoc sur les stratégies de santé publique et de sécurité sanitaire nationale et de la commission de réflexion sur l'avant projet de la loi sanitaire. Il est l'auteur de plusieurs centaines de publications et de documents scientifiques. Quelques mois avant sa mort, au début 2012 Pierre CHAULET et sa femme Claudine ont publié un ouvrage de mémoire : Le choix de l'algérie, deux voix, une mémoire (éditions BARZAKH février 2012). Un livre à lire et à méditer. Peu de temps avant de nous quitter, il avait entamé l'écriture d'un autre livre : Cinquante ans de médecine livre que nous ne lirons jamais. Voici en quelques lignes le portrait nécessairement succinct d'un grand intellectuel et nationaliste algérien, d'un homme de cœur, toujours disponible et accueillant. Au nom de tous les pédiatres qui ont eu le privilège de le côtoyer, nous voudrions lui dire notre gratitude. A son épouse, ses enfants, ses petits enfants, nous présentons nos sentiments émus. Pr. Mourad BAGHRICHE Membre de la Société Algérienne de Pédiatrie 19

7 Etablissements Hospitaliers Spécialisés Mères et Enfants J.-P. Grangaud La santé de la mère et de l enfant a toujours été considérée par l Etat Algérien, comme une priorité de santé, ainsi qu en témoignent la mise en place de programmes nationaux de santé concernant la mère et l enfant dans le cadre de la programmation sanitaire du pays en 1974 (1, 2), le programme national de lutte contre la croissance démographique en 1984 (3), le programme national de lutte contre la mortalité infanto-juvénile en 1985 (4), et l adhésion du pays aux Objectifs du Millénaire pour le Développement en 2002 (5). C est dans le cadre de l engagement de l Etat qu en 1997, une première structure destinée à l hospitalisation des mères et des enfants a été mise en service à Annaba suivie l année suivante par une seconde structure à Constantine, mais ce n est que vers la fin des années 2000, qu on a vu apparaître dans le pays un certain nombre d Etablissements Hospitaliers Spécialisés (EHS) consacrés à la prise en charge des mères et des enfants. Lorsque l on analyse les «Statistiques sanitaires» publiées par le Ministère de la Santé, de la Population, et de la Réforme Hospitalière dans les documents concernant les années 1996(6), 1998 (7) et 2009 (8), on peut constater qu en 1996, il n existait aucune structure hospitalière spécialisée destinée à la mère et à l enfant, et qu aucune structure en cours de réalisation n était consacrée à cette population cible, alors que l analyse des statistiques de l année 2009 permet d identifier 24 EHS mères/enfants en activité. Le but de ce document est d analyser, à travers l étude des différents outils statistiques dont nous disposons, la nature des résultats enregistrés du fait de ces remarquables changements, et de proposer un certain nombre de mesures qui devraient permettre de renforcer une telle action qui nous parait particulièrement judicieuse. Dans une première partie, nous présenterons notre méthode de travail, puis dans une seconde partie, nous présenterons les résultats de notre analyse, et dans une troisième partie, nous ferons un certain nombre de commentaires et de recommandations. 1-Matériel et méthode d étude : Les données présentées dans le présent document proviennent des annuaires statistiques publiés depuis 1990 (9) par la Direction de la Planification du Ministère de la Santé. L intérêt de cette source est que la méthode d enregistrement des données a pratiquement suivi des procédures identiques depuis l élaboration du premier annuaire, en 1989 ce qui permet de mesurer et d analyser un certain nombre de modifications enregistrées par le secteur de la santé. Ces procédures ont été présentées de façon détaillée dans le second annuaire publié en 1991(10) et présentant les statistiques de l année Ces procédures ont été légèrement modifiées à partir de l année 1998 (7), avec l introduction dans l annuaire d une partie concernant les infrastructures, et donc, les EHS. Le plan du document consacré aux statistiques sanitaires est demeuré identique pour les années suivant cette année Matériel d étude : Notre travail a donc été réalisé d une part, essentiellement en exploitant les données statistiques sanitaires les plus récentes, publiées en mai 2011 et rassemblées dans l annuaire des statistiques sanitaires pour l année 2009 (8) et d autre part, en nous référant éventuellement aux publications précédentes. 1-2 Méthode d étude : Le document publié pour l année 2.009, par la direction de la planification, comporte, comme ses prédécesseurs publiés depuis 1999, trois parties. La première partie, qui débute à la page 5 des statistiques sanitaires de 2009, est consacrée aux données concernant la population (population par wilaya et par commune), ainsi qu aux moyens (infrastructures existantes et en cours de 20

8 réalisation, équipements, parc auto, budget). C est en nous référant à cette partie que nous avons pu identifier les EHS ayant pour mission de prendre en charge les mères et les enfants. En particulier, une liste exhaustive des EHS y est donnée, et cette liste mentionne le nombre de lits d hospitalisation par établissement. La seconde partie, à partir de la page 73, est consacrée aux ressources humaines et elle rapporte, pour chaque type d établissement (Etablissements Hospitaliers et Etablissements Publics Hospitaliers, Centres Hospitalo-Universitaires, Etablissements Hospitaliers Spécialisés, Etablissements Publics de Santé et de Proximité, ainsi que pour les Directions de la Santé et de la Population des Wilayas, pour les écoles paramédicales et pour les secteurs para-public et privé), un état des personnels médicaux, para-médicaux et des personnels administratifs, techniques et de service. C est à partir de cette seconde partie que nous avons pu établir, pour chaque EHS mères/enfants, un état des personnels exerçant dans ces établissements à la fin de l année La troisième partie enfin, à partir de la page 394, aborde, par établissement, les activités réalisées par les structures (activités d hospitalisation, d urgence, de maternité, de consultation, de radiologie et exploration fonctionnelle, de laboratoire, ainsi que les actes opératoires, de stomatologie et d hémodialyse). Elle mentionne également les différentes unités ou services de chaque EHS et le nombre de leurs lits d accueil. En utilisant les données rapportées dans cette troisième partie, nous avons pu recueillir un certain nombre de renseignements concernant les activités, réalisées en 2009, par les EHS mères/enfant et le nombre de lits d accueil de chaque unité. De la sorte, nous avons pu, d une part, établir une fiche technique pour chaque établissement, et d autre part, ne retenir, comme étant des structures «mères/enfants» que les structures dans lesquelles il existait des activités concernant les mères et les enfants, à savoir les activités de pédiatrie, de chirurgie pédiatrique, de gynécologie et d obstétrique, et plus précisément, des structures dans lesquelles il existait, au minimum, des activités de pédiatrie et d obstétrique. C est ainsi que nous avons éliminé de ce groupe d établissements l EHS de pédiatrie de Canastel, à Oran, dans lequel il n existe pas d activités d obstétrique. 2-Résultats : Nous allons à présent présenter les données que nous avons pu recueillir en analysant les annuaires statistiques et en suivant le plan de présentation mis en place à partir de l année Nous allons envisager successivement les données concernant l évolution du nombre des EHS mères/enfants, les différentes unités qui les composent, ainsi que leur place par rapport aux autres EHS, puis les données concernant les personnels, et enfin, les activités de ces structures. 2-1 Données concernant l évolution du nombre des EHS mères/enfants : Ces données figurent dans le tableau I qui compare le nombre des différents types d EHS du pays dans les années 1996, 1998, 2002, 2006 et D une façon générale, on peut constater dans ce tableau le fait que le nombre d EHS a considérablement augmenté en un peu plus de dix années, et que cette augmentation est en grande partie due à l apparition des EHS mères/enfants, qui étaient presque inexistants avant les années 2000 et dont le nombre a explosé à la fin des années En effet, ces structures représentent actuellement le groupe d EHS le plus nombreux, venant au premier rang devant les EHS de psychiatrie. Il est intéressant de noter que les 24 établissements mères/enfants se situent dans 22 wilayas, dont 9 sont des wilayas abritant des CHU (Batna, Béjaia, Tlemcen, Tizi-Ouzou, Sétif, Sidi-Bel-Abbès, Annaba, Constantine, et Oran), et 13 n en abritant pas actuellement (Biskra, Bechar, Tébessa, Tiaret, Saida, Mostaganem, M sila, Ouargla, Bordj-Bou-Arreridj, El-Oued, Khenchela, Ain- Temouchent, Ghardaia). Sur ces 24 structures, 22 sont situées dans des villes chef lieux de wilaya, et deux seulement ne se trouvent pas au niveau de ce chef lieu (EHS d El Eulma pour la wilaya de Sétif, et EHS de Touggourt pour la wilaya de Ouargla). La seule wilaya d Oran héberge pour sa part trois structures mères/enfants (EHS les pins, EHS les amandiers et EHS point du jour) et par contre, l hôpital pédiatrique d Oran qui est dépourvu de lits d obstétrique ne figure pas dans la liste des structures mères/enfant. 21

9 Une autre donnée importante provenant de l annuaire statistique de l année 2009 concerne les structures en cours de réalisation à la date du : huit nouveaux complexes mère-enfant étaient en cours de réalisation dans les wilayas de Laghouat, Tiaret, Alger, Sétif, Guelma, Constantine, Ouargla et Souk-Ahras. Il est vraisemblable qu un certain nombre de ces structures ont été ou sont en voie d être réceptionnées, et ceci attire l attention sur le fait que ces progrès indiscutablement bénéfiques pour la santé des mères et des enfants doivent être encadrés avec une attention particulière, notamment dans le domaine de la réglementation et des affectations de personnels, pour qu elles puissent être réellement à l origine de résultats appréciables Tableau I Evolution du nombre des EHS Structures Appareil locomoteur Centre anticancéreux Hôpital de cardiologie Hôpital de gynécologie Hôpital de neurologie Hôpital de néphrologie Hôpital de rééducation Hôpital des brulés Hôpital des maladies infectieuses Hôpital des Urgences Hôpital Mères/enfants Hôpital ophtalmologique Hôpital pédiatrique Hôpital psychiatrique Total Le tableau 2 montre la répartition de ces structures mères/enfants sur le territoire national, ainsi que le potentiel en lits d hospitalisations qu elles représentent 22

10 Tableau 2 Répartition des structures mères/enfant sur le territoire national Nom de la structure Lieu de la structure Wilaya Nombre de lits EHS Meriem Bouattoura Batna Batna 170 EHS Ait Mokhtar Bejaia Bejaia 117 EHS El Alia Biskra Biskra 98 EHS Mohamed Boudiaf Bechar Bechar 150 EHS Abdelaziz Khaldi Tébessa Tébessa 166 EHS de Tlemcen Tlemcen Tlemcen 234 EHS Aourai Zohra Tiaret Tiaret 84 EHS Sbihi Tasaadit Tizi-Ouzou Tizi-Ouzou 88 EHS d El-Eulma El-Eulma Sétif 144 EHS Hamdane Bakhta Saida Saida 159 EHS de Sidi-Bel-Abbès Sidi-Bel-Abbès Sidi-Bel-Abbès 160 EHS d El-Bouni El-Bouni Annaba 171 EHS Sidi-Mabrouk Constantine Constantine 190 EHS Lala Kheira Mostaganem Mostaganem 80 EHS Slimane Amirat M sila M sila 137 EHS de Touggourt Touggourt Ouargla 115 EHS les pins Oran Oran 114 EHS les amandiers Oran Oran 83 EHS point du jour Oran Oran 84 EHS Belhocine Rachid Bordj-Bou-Arreridj Bordj-Bou- 119 Arréridj EHS Bennaceur Bachir El-Oued El-Oued 117 EHS Salhi Belkacem Khenchela Khenchela 120 EHS d Ain-Temouchent Ain-Temouchent Ain-Temouchent 93 EHS Gueddi Bachir Ghardaia Ghardaia 98 Total Ainsi que nous l avons déjà dit, 11 de ces EHS se trouvent dans 9 wilayas sièges de CHU (Batna, Bejaia, Tlemcen, Tizi-Ouzou, Sétif, Sidi-Bel-Abbès, Annaba, Constantine, Oran) alors que 13 autres se trouvent dans des wilayas qui ne possèdent pas de CHU (Biskra, Béchar, Tébessa, Tiaret, Saida, Mostaganem, M sila, Ouargla, Bordj-Bou-Arréridj, El-Oued, Khenchela, Ain-Temouchent, Ghardaia). Cependant, l EHS mère/enfant de la wilaya de Sétif se trouve à El Eulma, et nous avons donc classé cet EHS dans les tableaux suivants comme un EHS situé hors d une ville de CHU. Nous pouvons constater sur ce tableau 2 que le nombre de lits varie d une structure à une autre. Si nous considérons la répartition de ces lits en fonction des spécialités, ainsi que cela figure au tableau 3, ces variations sont encore plus importantes. Les chiffres qui sont rapportés dans ce tableau proviennent de l annuaire statistique de l année 2009 et bien qu ils posent quelques problèmes du point de vue de la concordance du nombre de lits avec les données rapportées dans le tableau 2, problèmes 5 sur lesquels nous reviendrons dans la discussion, nous avons préféré les reproduire en l état tout en signalant par une astérisque dans la dernière colonne du tableau les établissements qui posent ce problème 23

11 Nom de la structure Tableau 3 Nombre de lits des structures mères/enfants en fonction des spécialités Pédiatrie Chirur. Pédiat. Gynécologie Obstétriqu e Total EHSM Bouattoura EHS Ait Mokhtar EHS El Alia EHS Mohamed * Boudiaf EHS Abdelaziz Khaldi EHS de Tlemcen EHS Aourai??? * Zohra EHS Sbihi Tasaadit EHS d El-Eulma EHS Hamdane * Bakhta EHS de S-B-A EHS d El-Bouni * EHS Sidi Mabrouk EHS Lala Kheira EHS S. Amirat * EHS de?? * Touggourt EHS les pins 26 24? * EHS les 19?? * amandiers EHS point du?? * jour EHS Belhocine R * EHS Bennaceur B. EHS Salhi B EHS d Ain * Temouchent EHS Gueddi 36? * Bachir Total * Notes Nous pouvons constater à la lecture de ce tableau les variations très importantes dans la distribution des lits par services ou unités, ainsi que le nombre important de structures dépourvues de lits de chirurgie pédiatrique.on notera également qu un certain nombre de structures n affichent pas le nombre de lits de certaines disciplines, et que ni la néonatologie, ni la réanimation ne figurent dans la répartition des lits. 24

12 2-2 Données concernant les personnels : Nous allons à présent envisager successivement les données concernant les personnels médicaux, les personnels para-médicaux ainsi que les personnels administratifs, techniques et de service Personnels médicaux : Les tableaux 4 et 5 récapitulent, par EHS l état des personnels médicaux. Nous avons choisi de distinguer les EHS de villes de CHU de ceux non implantés dans des villes de CHU, dans la mesure où il existe un certain nombre de personnels hospitalouniversitaires qui exercent dans les EHS de villes de CHU. A la lecture de ce tableau, on est surpris de constater que même dans des villes de CHU, on ne trouve pas, ou très peu dans ces structures, non seulement de spécialistes de chirurgie pédiatrique, mais encore d autres disciplines qui devraient normalement venir en appui au plateau technique (radiologie, bactériologie, virologie.). Tableau 4 Personnels médicaux dans les EHS Mères/Enfants de villes de CHU Structure An.rea. Péd. Chir.Pé d. Gyn.O b Autres spécialités M.Gén. Lits EHS Meriem Bouattoura EHS Ait Mokhtar EHS Tlemcen EHS Sbihi T EHS S.-B.-Abbès Bioch EHS El Bouni? Bioch.2,R , Bact. 1,Hbio1 EHS Sidi-Mabrouk R 3? 190 EHS Les pins EHS Point du jour 5 5? 10 Chir.gén. 1? 84 EHS Les amandiers Total An.rea. : Anesthésiste-réanimateur Péd. : Pédiatre Chir.Péd. : Chirurgien pédiatre Gyn.Ob : Gynéco-obstétricien M.Gén. : Médecin généraliste Bioch. : Biochimiste R : Radiologue Bact. : Bactériologiste Hbio : Hémobiologiste Chir.gén. : Chirurgien généraliste EHS S.-B.-Abbès : EHS de Sidi-Bel-Abbès Le nombre des épidémiologistes dont la présence est indispensable à une collecte pertinente de l information et à l aide à la prise de décision est par ailleurs extrêmement faible. D autre part, dans certains établissements, (Tlemcen, Constantine) une grande majorité du personnel est constitué par des hospitalo-universitaires, alors que dans d autres (Batna, Annaba, Oran) on ne retrouve pas d hospitalo-universitaires même si l EHS de Batna accueille 11 résidents! 25

13 Tableau 5 Personnels médicaux dans les EHS Mères/Enfants non villes de CHU Structure An.réa. Péd. Chir.Péd. Gyn.Ob Autres spécialités M.Gén. Lits EHS El Alia EHS Mohamed Boudiaf EHS Abdelaziz Khaldi Bioch EHS Aourai Zohra EHS d El-Eulma EHS Hamdane Bakhta EHS Lala Kheira EHS S. Amirat EHS de Touggourt Méd.int EHS Belhocine R EHS Bennaceur B R EHS Salhi B EHS d Ain-Temouchent EHS Gueddi Bachir Réa.méd Total An.réa. : Anesthésiste-réanimateur Péd. : Pédiatre Chir.Péd. : Chirurgien pédiatre Gyn.Ob : Gynéco-obstétricien Méd.int. : Médecin interniste Bioch. : Biochimiste R : Radiologue A la lecture de ce tableau, on constate que pour ce groupe d établissements, la situation est encore plus délicate que pour les structures existant dans des villes de CHU. En effet, on constate que pour ces 14 structures, 9 sont dépourvues d anesthésistes-réanimateurs, 8 n ont pas de chirurgiens pédiatres, et 5 ne disposent pas de pédiatres ou de gynéco-obstétriciens. De plus, le plateau technique est particulièrement dépourvu en compétences spécifiques. Il est donc impératif, dans de telles situations, de s appuyer sur les généralistes et sur le personnel para-médical, notamment sur les sages-femmes, sur les techniciens en anesthésie et réanimation, et sur les techniciens de radiologie et de laboratoire, et donc, de développer des programmes de formation dans ce sens Personnels paramédicaux : En ce qui concerne les personnels paramédicaux, nous allons de la même façon distinguer les deux groupes d établissements en présentant la situation dans les tableaux 6 et 7 en rapportant les effectifs globaux des personnels tels que rapportés par les statistiques sanitaires de l année 2009 puis nous mettrons l accent sur la spécialisation des personnels dans les tableaux 8 et 9. 26

14 Tableau 6 Effectif des personnels paramédicaux dans les EHS Mères/Enfants (Villes de CHU) Structure Diplômés Brevetés Aides Ratio Lits d état paramédicaux D.E/Lits EHS Meriem , Bouattoura EHS Ait Mokhtar , EHS Tlemcen , EHS Sbihi T ,11 88 EHS S.-B.-Abbès , EHS El Bouni , EHS Sidi-Mabrouk , EHS Les pins , EHS Point du jour ,32 84 EHS Les amandiers ,74 83 Total , Ce tableau montre qu il existe d importantes disparités entre les établissements en termes de ratios, notamment en ce qui concerne le rapport diplômés d état(d.e.)/lits ; en effet, il est de 0,97 pour l ensemble des établissements, avec des variations allant de 1,56 pour l EHS de Sidi-Mabrouk à Constantine et de 0,61 pour l EHS de pins à Oran. On ne peut pas affirmer par ailleurs, à la lecture de ce tableau, que les structures qui semblent pénalisées en matière d affectations de diplômés d état, aient été l objet d une attention spéciale dans l affectation des brevetés ou des aides soignants. On se trouve donc confronté à la question des critères d affectation des personnels au niveau de ces structures «mères/enfants. La lecture du tableau 7 confirme l impression déjà provoquée par l examen du tableau 6. De plus, le ratio diplômés d état/lits est nettement plus faible que pour le groupe des EHS situé dans les villes de CHU, avec une moyenne de 0,64 (contre 0,97 pour les villes de CHU) et des extrêmes allant de 1,18 (EHS El Alia de Biskra) à 0,12 (EHS Gueddi Bakir à Ghardaia). Pour terminer la présentation de ces données statistiques sur les paramédicaux des EHS Mères/enfant, nous avons voulu identifier l existence de personnels diplômés d état formés dans des filières qui nous semblaient pertinentes pour assurer la prise en charge de mères et des enfants. Nous avons donc identifié parmi ces personnels les techniciens anesthésistes, les sages-femmes, les kinésithérapeutes, les psychologues, les puéricultrices, les diététiciennes, les biologistes, et les techniciens radio. Nous n avons pas mentionné les techniciens en épidémiologie, car il n en existe que deux, l un affecté à l EHS de Sidi-Mabrouk à Constantine, et l autre à l EHS Slimane Amirat, à M sila. Les données que nous avons recueillies figurent dans les tableaux 8 et 9. Le tableau 8 nous interroge sur deux points : d une part, on est surpris par le nombre des sages femmes et par les écarts constatés d une structure à une autre (66 sages femmes à l EHS Bouattoura de Batna pour 19 à la clinique des pins d Oran pour une moyenne de 40 sage-femmes par établissements). Il en va de même pour les anesthésistes (24 à l EHS de Sidi-Mabrouk à Constantine, pour 6 à l EHS Ait Mokhtar à Bejaia, avec une moyenne de 13 par établissement). Un 27

15 second point concerne l absence de psychologues, de diététiciennes et de kinésithérapeutes dans plusieurs de ces établissements, Tableau 7 Effectif des personnels paramédicaux dans les EHS Mères/Enfants (non villes de CHU) Structure Diplômés d état Brevetés Aides paramédicaux Ratio D.E./Lits Lits EHS El Alia ,18 98 EHS Mohamed Boudiaf , EHS Abdelaziz Khaldi , EHS Aourai Zohra ,14 84 EHS d El-Eulma , EHS Hamdane Bakhta , EHS Lala Kheira ,00 80 EHS S. Amirat , EHS de Touggourt , EHS Belhocine R , EHS Bennaceur B , EHS Salhi B , EHS d Ain-Temouchent ,70 93 EHS Gueddi Bachir ,12 98 Total , Tableau 8 Effectif par filière des personnels paramédicaux dans les EHS Mères/Enfants (Villes de CHU) Structure Sage femmes Anesth. Kiné. Psycho. Puéri. Diété. Biolog. Radio EHS Meriem Bouattoura EHS Ait Mokhtar EHS Tlemcen EHS Sbihi T EHS S.-B.-Abbès EHS El Bouni EHS Sidi-Mabrouk EHS Les pins EHS Point du jour EHS Les amandiers Total En analysant le tableau 9, on peut constater que, comme pour les EHS mères/enfants se trouvant dans les villes de CHU, le problème du manque de kinésithérapeutes ; de psychologues et de diététiciennes reste préoccupant ; par contre, et sous réserve que la situation en 2012 soit restée la même qu en 2009, les conditions semblent réunies pour mettre en place, pour les personnels paramédicaux exerçant dans d autres filières paramédicales, des programmes d amélioration des 28

16 compétences personnels. Ce tableau nous montre en effet, comme du reste le tableau 8, que les sages femmes, les puéricultrices et les techniciens anesthésistes, mais également, les techniciens de laboratoire, existent en quantité suffisante pour mettre en place de façon systématique des programmes de perfectionnement qui devraient se dérouler régulièrement selon des modalisés bien définies. Par ailleurs, si nous comparons les tableaux 8 et 9 on a l impression que la question du nombre de sages femmes et d anesthésistes se pose moins dans les villes sans CHU que dans les villes de CHU. On a également l impression que l affectation des psychologues est plus aisée dans les villes sans CHU. Tableau 9 Effectif par filière des personnels paramédicaux dans les EHS Mères/Enfants (Villes sans CHU) Structure Sages femmes Anesth. Kiné. Psycho. Puéri. Diété. Biolog. Radio EHS El Alia EHS M. Boudiaf EHS A.Khaldi EHS Aourai Zohra EHS d El-Eulma EHS Hamdane Bakhta EHS Lala Kheira EHS S. Amirat EHS de Touggourt EHS Belhocine R EHS Bennaceur B EHS Salhi B EHS d Ain Temouchent EHS Gueddi Bachir Total Personnels administratifs, techniques et de service : Nous allons terminer cette partie concernant les affectations de personnels, en comparant la répartition des personnels administratifs, techniques et de services, dans les EHS Mères /enfants en fonction de leur localisation ou non dans une ville de CHU. Ces données sont présentées dans les tableaux 10 et 11. A la lecture du tableau 10, on est frappé par les différences existant d une structure à une autre, qu il s agisse des personnels administratifs, techniques ou de service et quelle que soit la capacité de la structure. Ainsi, le ratio personnel administratif/lits de l ensemble des structures est de 0,15 alors qu il est de 0,31 pour l EHS Sidi-Mabrouk, et de 0,03 pour l EHS les Pins. Dans le même ordre d idée, Il existe des variations aussi criantes pour les personnels techniques et pour les personnels de services. On se pose donc là aussi la question des critères d affectation de ces différents personnels, et de la définition de leurs postes de travail. 29

17 , Tableau 10 Effectif des personnels administratifs, techniques et de services dans les EHS Mères/Enfants (Villes de CHU) Structure P. administratif P. technique P. de service Lits EHS Meriem Bouattoura EHS Ait Mokhtar EHS Tlemcen EHS Sbihi T EHS S.-B.-Abbès EHS El Bouni EHS Sidi-Mabrouk EHS Les pins EHS Point du jour EHS Les amandiers Total L analyse du tableau 11 permet de constater les même disparités que dans le tableau précédent, et on constate là encore, que d une façon générale, les personnels sont moins nombreux dans les structures situées dans des villes ne disposant pas de CHU. Tableau 11 Effectif des personnels administratifs, techniques et de services dans les EHS Mères/Enfants (Villes sans CHU) Structure P. administratif P. technique P. de service Lits EHS El Alia EHS M. Boudiaf EHS A.Khaldi EHS Aourai Zohra EHS d El-Eulma EHS Hamdane Bakhta EHS Lala Kheira EHS S. Amirat EHS de Touggourt EHS Belhocine R EHS Bennaceur B EHS Salhi B EHS d Ain-Temouchent EHS Gueddi Bachir Total Données concernant les activités : Dans sa troisième partie, l annuaire statistique de l année 2009 présente les activités des différents EHS en Nous avons choisi de présenter ici dans deux tableaux les activités des EHS mères/enfants dans les domaines des hospitalisations de pédiatrie, de chirurgie pédiatrique, et de maternité puis un tableau concernant les activités de maternité de ces établissements pour l année 2009 ; comme dans les sections précédentes, nous présenterons successivement les activités des structures se trouvant dans des villes de CHU, puis les activités des autres EHS mères/enfants. 30

18 Tableau 12 Activités de pédiatrie, de chirurgie pédiatrique et de maternité dans les villes de CHU Structure Hosp. pédiatrie Lits pédiatrie Hosp. ch.péd. Lits ch.péd. Hosp. maternité Lits maternité EHS Meriem Bouattoura EHS Ait Mokhtar ?? EHS Tlemcen EHS Sbihi T EHS S.-B.-Abbès EHS El Bouni EHS Sidi-Mabrouk EHS Les pins? 25? EHS Point du jour?? EHS Les amandiers? 19?? Total A la lecture de ce tableau, trois constats peuvent être faits : en premier lieu on s aperçoit qu un certain nombre de structures qui sont identifiables par un point d interrogation n ont pas communiqué de données pour des raisons qui restent à expliciter. En second lieu on constate que certaines structures ne disposent pas de lits de chirurgie pédiatrique, et donc, n ont pas d activités opératoires dans ce domaine. Enfin, on est surpris par les disparités entre les structure, et notamment, dans le domaine des activités de maternité, le nombre de lits ne pouvant pas à lui seul expliquer des chiffres élevés (EHS Meriem Bouattoura) ou particulièrement bas (EHS les pins). Tableau 12 Activités de pédiatrie, de chirurgie pédiatrique et de maternité des EHS mères/enfants situés hors des villes de CHU Structure Hosp. pédiatrie Lits Pédiatrie Hosp. ch.péd. Lits ch.péd. Hosp. maternité Lits maternité EHS El Alia EHS M. Boudiaf EHS A.Khaldi EHS Aourai Zohra? EHS d El-Eulma ? EHS Hamdane Bakhta ? EHS Lala Kheira EHS S. Amirat EHS de Touggourt?? EHS Belhocine R ?? EHS Bennaceur B EHS Salhi B ?? EHS d Ain-Temouchent EHS Gueddi Bachir Total

19 Ce tableau permet de constater que sur les 14 structures, 7 ne disposent pas de lits de chirurgie pédiatriques, et que par ailleurs, six structures n ont pas fourni les informations demandées au moins dans un domaine d activité (EHS Aourai Zohra, EHS d El-Eulma, EHS Hamdane Bakhta, EHS de Touggourt, EHS Belhocine Rachid et EHS Salhi Belkacem). Par ailleurs, on constate toujours les mêmes disparités en matière de lits d obstétrique et de ratio lits de gynécologie/lits d obstétrique sur lesquelles nous reviendrons dans la discussion. Enfin, si on compare le nombre d accouchements faits dans ces 14 structures, on constate qu il est légèrement inférieur à celui des accouchements faits dans les 10 structures de villes de CHU ( accouchements, contre ), ce qui peut s expliquer peut-être par le fait que ces établissements, pourtant plus nombreux que ceux des villes de CHU, disposent de moins de lits de maternité (421 lits contre 486 lits). Pour terminer cette partie concernant les activités, nous allons reprendre les données qui concernent les activités de maternité pour l ensemble des EHS mères/enfants, données qui proviennent de l annuaire statistique du MSPRH pour l année Nous nous sommes contentés de reproduire les données figurant aux pages 530 et 531 de cet annuaire. Tableau 13 Activités de maternité des EHS mères/enfants Structure Lits de Acc. Nombre de M.N. Décès n.nés Décès Mater. Nais. Viv. Post naiss. maternels EHS M. Bouattoura EHS Ait Mokhtar EHS El Alia EHS Mohamed Boudiaf EHS Abdelaziz Khaldi EHS de Tlemcen EHS Aourai Zohra ? 1 EHS Sbihi Tasaadit EHS d El-Eulma ? EHS Hamdane Bakhta ? EHS de S-B-A EHS d El-Bouni ? EHS Sidi-Mabrouk EHS Lala Kheira EHS S. Amirat ? 2 EHS de Touggourt EHS les pins ?? EHS les amandiers EHS point du jour EHS Belhocine R ? EHS Bennaceur B EHS Salhi B ? EHS d Ain-Temouchent EHS Gueddi Bachir ? Total Pour ce tableau, pour lequel nous n avons pas, volontairement rempli les cases du total des décès de nouveaux nés après la naissance et des décès maternels, on retrouve un certain nombre d anomalies ou d interrogations qui ont déjà été signalées pour les autres tableaux (données incomplètes, trois structures n ayant pas répondu à la question posée sur les décès de nouveaux nés après la naissance 32

20 et sept structures n ayant pas répondu à la question sur les décès maternels, une grande variabilité du nombre des lits de maternité par structure). On peut de plus souligner le fait qu il existe, dans la presque totalité des cas, une incohérence dans le nombre d accouchements signalés, et la somme du nombre des naissances vivantes et du nombre des morts nés, pour arriver au nombre d accouchements ce qui suggère que les personnels en charge des accouchements ne maîtrisent pas les définitions concernant la naissance vivante, et la mortinatalité. 3-Commentaires : Avant d aborder nos commentaires sur les données que nous venons de rapporter, nous devons d abord insister sur le fait que ces données ne reflètent que la situation telle qu elle a été rapportée en août 2.011(8), et que cette situation concernait l année Par ailleurs, cette publication signalait que 8 établissements mères/enfants étaient en construction. Il est donc certain que depuis, la situation a évolué ; cependant, ce qui a été constaté à la fin de l année 2009 peut donner matière à réflexion, et nous allons faire un certain nombre de commentaires sur : -Les normes en matière d infrastructures, de personnels et d activités -L importance d une politique de formation des personnels -La place des statistiques sanitaires dans l aide à la décision 3-1-Les normes en matière d infrastructures, de personnels et d activités: A la lecture des tableaux concernant les infrastructures, les personnels, et les activités, nous avons pu constater un certain nombre d anomalies sur lesquelles il est important de réfléchir Les infrastructures : Au niveau des tableaux 2 et 3 qui concernent le nombre total de lits de l EHS ainsi que la répartition de ces lis par spécialité, nous avons pu constater : -Les grandes différences du nombre de lits d une structure à une autre (80 lits pour l EHS Lala Kheira de Mostaganem et 239 lits pour l EHS de Tlemcen), avec une médiane de 120 lits. Il faut de plus noter que le nombre moyen de lits par structure est plus faible pour les villes ne possédant pas de CHU (120 lits), que pour les villes possédant un CHU (141 lits). -Les grandes différences dans la répartition du nombre des lits, ceux-ci étant souvent majoritaires pour la gynécologie, au détriment de l obstétrique, de la chirurgie infantile et de la pédiatrie. -L absence de l individualisation, dans les différents tableaux statistiques, de lits de néonatologie, ainsi que de lits de soins post-opératoires et de réanimation Il nous semble important de rappeler que la création de toute nouvelle structure est soumise à l existence d un texte réglementaire qui se doit de préciser le nombre total de lits de la structure, ainsi que le nombre des lits attribués aux unités ou aux services de la structure, ainsi que le nombre de postes budgétaires destinés à la paye des personnels. Il est urgent de se pencher sur ce problème si l on veut réellement que la création de ces structures mères/enfants puisse nous aider à atteindre en 2015 les objectifs que notre pays a définis dans le cadre des Objectifs du millénaire pour le Développement. Un certain nombre de structures centrales (directions centrales, comités nationaux compétents ) et locales (Direction de la santé de wilaya, administration des EHS concernés, conseils médicaux ), devraient être associées à cette réflexion 33

21 3-1-2-Les personnels : La lecture des tableaux 4 à 11 fait également apparaitre un certain nombre d anomalies, aussi bien dans le domaine de la répartition des différentes catégories des personnels médicaux, paramédicaux, et administratifs, techniques et de services, que parfois, dans le nombre total des personnels et l absence d un certain nombre d entre eux à des postes clés. Rappelons que la comparaison des affectations de personnels médicaux est en faveur des villes de CHU contre les villes ne possédant pas de CHU : nous avons déjà souligné le fait que dans les EHS mères/enfants des villes ne disposant pas de CHU, 9 sont dépourvues d anesthésistes-réanimateurs, 8 n ont pas de chirurgiens pédiatres, et 5 ne disposent pas de pédiatres ou de gynéco-obstétriciens. On peut émettre l hypothèse qu une telle situation peut résulter d un manque de coordination entre les différentes directions centrales du MSPRH. Le tableau 14 vient corroborer ces données sauf pour les médecins généralistes qui sont nettement plus nombreux dans les villes disposant d un EHS Mères/enfants, mais pas de CHU. Tableau 14 Personnels médicaux dans les EHS mères/enfants Discipli nes Villes avec CHU Villes sans CHU Anesth. Réa. Pédiatri e Chirurgie. Pédiatriqu e Gynécologieobstétrique Médecins Généralistes Autres disciplines Lits On doit également tenir compte, notamment en ce qui concerne les personnels para-médicaux, ainsi que les personnels administratifs, techniques et de services, du fait que les normes concernant l affectation des personnels et surtout, la définition des tâches, ne sont pas précisées, dans la grande majorité des cas. Une telle situation avait été déjà identifiée par la Commission Nationale de la Réforme Hospitalière (CNRH), mais peu de choses ont été faites depuis pour améliorer la situation Les activités : Avec la volonté politique qui s est exprimée à travers la tentative de faire de la contractualisation l un des fers de lance de la réforme hospitalière, on s attendait à ce que les activités des structures deviennent un puissant moteur dans le domaine de leur budgétisation. La lecture des tableaux 12, 13 et 14 laisse perplexe, dans la mesure où les données qui y sont présentées ne semblent pas pouvoir être véritablement utilisées pour établir les budgets des établissements, du fait même qu elles sont, soit absentes, soit inexactes, probablement en raison du manque de formation et de sensibilisation des personnels qui recueillent ces données. Et ceci nous amène à notre seconde remarque. 3-2 L importance d une politique de formation des personnels : Ainsi que nous l avons vu à la lecture des tableaux concernant les personnels, un grand nombre d établissements mères/enfants sont confrontés à un double problème de déficit en personnel qualifié et d absence de définitions des tâches. Ainsi que nous venons de le dire, l existence de normes et la définition des tâches professionnelles constitue une première urgence, mais la résolution de ce problème ne sera que de peu d efficacité si nous ne mettons pas parallèlement en place un programme de perfectionnement 34

22 des personnels qui exercent dans ces établissements, aussi bien sur le plan administratif que technique. Ceci constitue un vaste programme qui, lui aussi, avait fait partie des propositions de la CNRH. Cette action de formation devrait être envisagée, d une part, dans le cadre de la formation graduée et post-graduée, mais également, dans le cadre de la formation en cours d emploi, et concerner l ensemble des institutions médicales, paramédicales et administratives impliquées dans la formation en santé. 3-3 La place des statistiques sanitaires dans l aide à la décision : Cette troisième remarque enfin, concerne l intérêt de ces statistiques sanitaires. On est en effet admiratif devant le travail qui a été fourni, et qui a permis de recueillir une masse de renseignements dont l exploitation peut donner lieu rapidement à la mise en œuvre d actions permettant d améliorer la prise en charge de la population. Une des questions qui reste posée concerne le temps qui s est écoulé entre la mise à disposition de cette information et la mise en œuvre éventuelle des correctifs basés sur ces données objectives. Ce genre de problématique se pose pour tout système d information, mais on peut imaginer qu un certain nombre de ces données pourraient être disponibles en temps réel, avec des procédures permettant d intervenir rapidement et de prendre des décisions dans les domaines de l affectation des personnels et des budgets. En conclusion, le travail que nous présentons ici est un travail partiel, dans la mesure où il serait souhaitable de l étendre à l ensemble des structures du pays qui interviennent également pour les problèmes de santé des mères et des enfants, à savoir les Centres Hospitalo-Universitaires, les Etablissements Publics Hospitaliers et les Etablissements Pubblics de Santé et de Proximité. Il nous donne cependant une première idée de la mise en place de ces établissements mères/enfants, qui sont devenus une réalité et dont l action efficace devrait être pour tous une garantie de l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Résumé Les statistiques sanitaires concernant l année 2.009, publiées en par le Ministère de le Santé, de la Population, et de la Réforme Hospitalière, montrent qu entre 1998 et 2.009, 22 Etablissements Spécialisés Mères et Enfants ont été réalisés et mis en service et que 8 autres structures identiques sont en construction ou en voie d être réceptionnées. Ceci atteste de la volonté de l Etat de prendre en charge la santé des mères et des enfants, et constitue une preuve tangible de l engagement de notre pays dans le cadre des Objectifs du Millénaire pour le Développement. L analyse de ces statistiques sanitaires montre cependant que les importants investissements qui ont été faits dans ce domaine pourraient être encore plus rentables si des procédures permettant d encadrer la création de ces établissements étaient plus strictement mises en œuvre, notamment dans la définition des unités ou des services existant dans ces établissements, dans l affectation des personnels médicaux, paramédicaux, et administratifs, techniques et de service, et surtout, dans la recherche et l élaboration d un système d information performant permettant une aide à la décision plus rapide. 35

23 REFERENCES 1-Ministère de la Santé et de la Population : Programmation sanitaire du pays, Alger, Ministère de la Santé et de la Population : Programme de Protection Maternelle et Infantile et d Espacement des naissances, Alger, Ministère de la Santé et de la Population : Programme de Maîtrise de la Croissance Démographique, Alger Ministère de la Santé et de la Population : Programme national de lutte contre la mortalité infanto-juvénile, Alger Grangaud J.-P., La Convention des Droits de l Enfant, la santé et les Objectifs du Millénaire pour le Développement, journée d information organisée par le CIDEEF, INSP, 3 février Ministère de la santé et de la population, direction de la planification : Statistiques sanitaires, année 1998, tome 2, informations détaillées, publiées en Août Ministère de la santé et de la population, direction de la planification ; Statistiques sanitaires, année 2009, publiées en Mai Ministère de la santé et de la population, direction de la planification : Statistiques année 1990, publiées en Ministère de la santé et de la population, direction de la planification : Statistiques sanitaires, année 1998, tome 1, publiées août

24 TABLES RONDES 37

25 TABLE RONDE OBESITE DE L ENFANT : ETUDE MULTICENTRIQUE Introduction: F. Benhassine Longtemps considérée comme un facteur de risque seulement, l'obésité est reconnue comme une maladie à part entière par l'organisation mondiale de la santé depuis Celle-ci lui attribue 2,8 millions de décès chaque année et la considère comme un problème de santé publique. Touchant autrefois seulement les pays industrialisés où on assiste depuis quelques années à une stabilisation, l'obésité atteint actuellement de façon spectaculaire les pays en développement dont certains sont encore confrontés au fardeau de la malnutrition protéino-énergétique. En 2010, 42 millions d'enfants de moins de 5 ans étaient obèses ou en surpoids et près de 35 millions d'entre eux vivent dans les pays en développement. L'obésité est définie comme un excès de masse grasse. Chez l'adulte, l'indice de masse corporelle (IMC) ou indice de Quételet a été choisi pour définir l'obésité car il est un bon reflet de la masse grasse: IMC = Poids (kg)/t² (m). Selon l'international Obesity Task Force (IOTF), l'obésité se définit par les valeurs d'imc supérieures au seuil IOTF-30. Le surpoids inclut toutes les valeurs au-dessus du seuil IOTF-25. Chez l'enfant, l'évolution de l'imc ou courbe de corpulence reflète l'évolution de la masse grasse qui évolue avec la croissance: l'imc augmente la première année de vie, diminue jusqu'à l'âge de 6 ans pour remonter ensuite jusqu'à la fin de la croissance. Cette remontée physiologique de la courbe d'imc est appelée rebond d'adiposité. L'âge de survenue précoce du rebond d'adiposité est prédictif d'obésité ultérieure. Chez l'enfant, l'obésité expose à des problèmes comportementaux et psycho-sociaux et génère souvent des difficultés scolaires. Durant l'enfance et l'adolescence, l'obésité est associée à : - des problèmes cardiovasculaires et métaboliques (HTA, insulino-résistance ) - des troubles respiratoires (apnée du sommeil, asthme) - des problèmes orthopédiques (épiphysiolyse de hanche) A plus long terme, à l'âge adulte, le risque de persistance de l'obésité est élevé avec un risque accru de mortalité et de morbidité; risque d'autant plus important que l'obésité a débuté dans l'enfance. L'obésité est une maladie multifactorielle sous l'influence de facteurs environnementaux. Ces derniers touchent à l'alimentation qui est déséquilibrée tant au plan quantitatif que qualitatif au profit d'aliments riches en graisses et en sucres avec grignotage et à la réduction de l'activité physique. A côté de cela, on évoque aussi les facteurs épigénétiques : l'environnement nutritionnel du fœtus jouerait un rôle programmateur en modifiant l'expression des gênes qui induisent des anomalies métaboliques persistant à l'âge adulte. A cause de ses conséquences sur la santé, l'obésité de l'enfant doit être dépistée et prévenue. L'objectif de la prévention étant d'en diminuer l'incidence par une surveillance régulière de l'indice de masse corporelle. Compte tenu de l'importance des facteurs comportementaux, dans le développement de l'obésité, des actions tant au niveau individuel que collectif sont nécessaires. Le niveau d'intervention doit débuter dès la vie fœtale. Ces actions impliquent la collaboration de différents intervenants parmi lesquels le pédiatre est le premier concerné. 38

26 EPIDEMIOLOGIE DE L OBESITE INFANTILE A. Hadji, M. Bagdi, M. Bennaceur 1- PREVALENCE DE L OBESITE INFANTILE La prévalence du surpoids a atteint un niveau alarmant touchant aussi bien les pays développés que ceux en voie de développement, tous les niveaux socio-économiques sans distinction de sexe ou de race. Selon l enquête effectuée par l OMS en 2010 dans 144 pays (450 nationalités), 43 millions d enfants dont 35 millions issus des pays en voie de développement, sont en surpoids ou obèses et 92 millions à risque de surpoids Les références utilisées sont celles de l OMS La prévalence de l obésité est passée de 4,2% en 1990 à 6,7% en 2010, et pourrait atteindre 9,1% en 2020 ou 60 millions d enfants. En Afrique, surpoids et obésité sont estimés à 10% et on s attend à atteindre 12,7% en Prévalences de surpoids (obésité incluse) en Europe (IOTF) 39

27 1-2 Prévalences du surpoids dans le monde Pays Année Référence Ages Surpoids total France 2000 IOTF 7-9ans 18% Koweit 2000 Must et CDC 10-14ans 31,% Italie 2008 IOTF 6-11ans 31% Tunisie 2002 IOTF 6-15ans 17,5% Grèce 2007 IOTF 6-17ans 26% Turquie 2009 IOTF 2-17ans 15,9% USA 2007 Must et CDC 6-19ans 30,% Brésil 2005 IOTF 7-10 ans 22,% 1-3 Prévalences du surpoids et de l obésité en Algérie Région Année Surpoids total (%) IOTF RF Obésité (%) IOTF Echantillon Ages (ans) Alger,Tizi.O Boumerdès APLA) Constantine (Oulamara) , ,6 5, Alger Yakoub, Chahi) Birkhadem (Bensalah) ,9 8, Tébessa (Taleb) ,1 5, Bel Abbès (Meghit) ,67 11,4 3, Bouzaréah (semep) Wilaya d Alger (Hadji) ,5 4 3,

28 2- Facteurs de risque d obésité : L identification des facteurs de risque est la clé de la prévention. L obésité commune est due à des facteurs génétiques associés à des facteurs environnementaux et comportementaux. 2-1 Précocité du rebond d adiposité : On peut suivre la croissance d un enfant grâce aux mesures anthropométriques de la taille et du poids et il est possible de prévoir qu un enfant obèse sera obèse, risque de le rester ou de l être à l âge adulte, et ceci par l appréciation du rebond d adiposité. Au cours de la première année de la vie, l IMC augmente puis diminue jusqu à l âge de 6 ans, puis augmente à nouveau, cette remontée de la courbe s appelle rebond d adiposité" et a été décrit pour la première fois par MF Rolland-Cachera en Le rebond d adiposité déterminé à partir des courbes d IMC selon l âge, est un paramètre qui peut prédire l obésité. En général, l âge du rebond est significativement lié à la corpulence à l âge adulte. 2-2 La prédisposition génétique à l obésité est indéniable ; déjà en 1852 Hufeland notait dans son traité de médecine «une disposition congénitale à l obésité» et en 1920 Davenport précisait qu il y avait une concentration de l obésité dans certaines familles. Ce n est qu en 1970 que l épidémiologie génétique moderne a montré les ressemblances familiales. En 1986, l héritabilité de l obésité est définie (25 à 40%) grâce à l étude sur les jumeaux et les registres d adoption. Le risque de surpoids est multiplié par 2 lorsque le père est obèse, et par 5 lorsqu il s agit de la mère. 2-3 Poids des parents : De nombreuses études ont montré que les enfants dont les parents sont obèses ont un risque plus important de devenir obèse. L étude de Witaker 4 a analysé chez des enfants âgés de 1à 2 ans le risque de devenir obèse à l âge adulte selon leur statut à cet âge d une part et selon le statut pondéral des parents d autre part. Les enfants obèses à 1-2ans comparés aux non obèses avaient un risque légèrement augmenté (OR=1,3) quand les parents ne sont pas obèses. Par contre, les enfants ayant deux parents obèses comparés aux enfants dont les parents ont un poids normal présentent un risque très élevé (OR=13,6). 2-4 Sexe: La prévalence de l obésité est sensiblement la même dans les deux sexes. Cependant il existe certaines différences entre les garçons et les filles, notamment dans la répartition de la masse grasse. Chez les garçons, elle est de type androïde et concerne surtout la partie supérieure du tronc, alors que chez les filles, c est surtout la taille et les hanches. Ceci est en partie dû au contexte hormonal et sera beaucoup plus évident au moment de la puberté. 2-5 Poids à différents âges: impact sur l obésité Un gros poids de naissance est associé à l IMC à l âge adulte, alors qu un faible poids de naissance augmente le risque de mortalité cardiovasculaire. Le poids de naissance est positivement associé à l obésité de l adulte, mais peu d études ont montré l association de la croissance à des périodes précises de la petite enfance. Barker et coll en 1995 proposent un concept sur l origine fœtale des maladies de l adulte ; deux périodes sont critiques 5 : Le début de la gestation, où les centres hypothalamiques devant un état de sur ou de sous alimentation peuvent influencer la croissance. 41

29 La fin de la grossesse où la suralimentation peut par l hyperinsulinisme fœtal stimuler la formation de masse grasse, plus sensible que la masse maigre. L association de la croissance à des périodes précises de la petite enfance a été notée par différent auteurs ces dernières années : - Une prise de poids rapide à 3 mois puis à 3ans a une plus forte association avec le surpoids ultérieur 6. - Le rattrapage de la croissance entre 1et 2ans, prédit la survenue d une obésité à l âge de 5ans 7. L obésité est transitoire avant 6 ans et plusieurs études sont concordantes : celle de Rolland- Cachera en 1998 de Prokopek et Belisle 1993 et celle de Witaker et coll en Par contre après l âge de 6 ans le risque d obésité à l âge adulte est plus élevé, surtout à l adolescence. Le caractère transitoire de ces obésités est un élément important à prendre en compte lors de la prise en charge de l obésité chez l enfant. 2-6 Facteurs alimentaires : Il a été démontré qu une alimentation riche en oméga 3 pendant la grossesse permet la naissance d enfants de plus faible masse, qui grossissent ensuite moins jusqu à trois ans. Le même phénomène a été observé avec des préparations lactées enrichies en oméga 3.. Le tissu adipeux viscéral présente des récepteurs pour l axe hypothalamo-hypophyso- surrénalien. Une hyper alimentation néonatale entraîne une maturation accélérée de l axe surrénalien, une hypersensibilité aux corticoïdes et un syndrome métabolique à l âge adulte. Ceci est à rapprocher de l hyper-alimentation des retards de croissance intra-utérins (RCIU) qui peut induire un syndrome métabolique à l âge adulte, et au risque de surpoids de nouveaux-nés de plus de 4kg. Deux essais randomisés chez des nouveaux-nés de petit poids de naissance ont permis de démontrer qu une alimentation enrichie (notamment en protéines 28 à 48%, et en glucides 6 à 12%) augmente la masse grasse dans l enfance 12 Cette étude montrant le lien causal entre la prise pondérale rapide dans l enfance et le risque ultérieur d obésité, a des implications importantes pour la prise en charge des enfants de petit poids de naissance et, suggère que la prévention primaire de l obésité débute dans la petite enfance. Le rôle de la diversification trop précoce est aussi important à rapporter. Le déséquilibre des nutriments aux différentes périodes du développement pourrait être une cause d obésité, l enfant recevant trop de graisses dans les périodes où ses besoins diminuent. Les résultats préliminaires d une étude menée dans le cadre du projet européen de recherche sur la programmation de l obésité de l enfant par la nutrition précoce a permis d émettre l hypothèse du rôle de l IGF-1 (insulin-like growth factor) dans la régulation de la masse corporelle chez le nourrisson. L une des conséquences hormonales de la teneur élevée du lait artificiel en protéines est une sécrétion accrue d IGF-1 et d insuline qui pourrait rendre compte du risque adipogène. 2-7 Facteurs socioéconomiques : Toutes les études épidémiologiques et sociologiques confirment la relative différenciation de l obésité par rapport aux statuts socioéconomiques. La méta-analyse de Sobal et Stunkard a permis de démontrer les différences entre les populations de sociétés occidentales et celles en voie de développement. Dans les sociétés en développement la situation pour les enfants et les adolescents est la même que pour les adultes, l obésité est distribuée sur le haut de l échelle sociale. Dans les sociétés développées, la distribution est plus aléatoire. Il existe une relative indépendance de l obésité et des statuts socio-économiques pour les enfants en sociétés développées. 42

30 Dans l étude ObEPi 2000, la prévalence de l obésité des enfants a été évaluée en fonction du revenu mensuel net des parents. Ce sont les foyers les plus modestes qui sont les plus touchés par l épidémie d obésité en France. Aux Etats-Unis, le surpoids est associé à la pauvreté chez les adolescents. Au Canada, parmi des enfants scolarisés âgés de 6 à 10 ans, 27.4% étaient en surpoids ou obèses, et l analyse de leur statut socio-économique a permis de relever qu il y avait 2 fois plus d obèses ou de surpoids parmi les enfants de niveau socioéconomique bas que chez des enfants dont le statut économique des parents était correct 16. Il existe un rapport inverse entre le niveau d instruction et l IMC dans les pays industrialisés, qui peut être partiellement attribué au fait que les sujets ayant un niveau d instruction plus élevé sont davantage susceptibles de suivre des recommandations diététiques et de changer de comportement pour éviter des risques, que ceux qui ont peu d instruction. 2-8 Activité physique et sédentarité : L activité physique, joue un rôle important sur la composition corporelle et le développement des enfants. Au cours des dernières décennies, la diminution de l activité physique mais surtout l augmentation du temps passé à des activités sédentaires, ont été observées dans l ensemble des pays occidentaux mais aussi dans nos contrées en parallèle à l augmentation de l obésité. L hypothèse avancée est que la sédentarité est la principale cause du problème de poids. Chez les enfants sont impliqués non seulement le nombre d heures passées devant la télévision mais également le développement des jeux vidéo et d autres activités secondaires. La plupart des études réalisées sur le sujet montrent une association significative entre le temps passé à regarder la télévision et la corpulence des enfants. Cette association pourrait s expliquer de deux manières : D une part, le déséquilibre énergétique qui résulte de la sédentarité favorise la prise de poids. D autre part, le fait de regarder la télévision est susceptible d inciter à consommer davantage d aliments gras et sucrés. Les enfants qui prennent leurs repas devant la télévision mangent plus que les autres en terme d énergie, d aliments gras et sucrés et consomment moins de fruits et légumes. Il est donc admis actuellement, qu un des principaux déterminants de l augmentation de l incidence de l obésité est la baisse de l activité physique, aussi il est recommandé chez les enfants, un minimum de 60 minutes d une activité physique modérée à intense chaque jour. 2-9 Obésité et tabagisme maternel : L'effet du tabac durant la grossesse chez la femme a été bien établi lors de grandes études épidémiologiques. Certaines études ont démontré une relation évidente entre le tabagisme maternel et l apparition d une obésité chez les descendants. Les effets du tabac pendant la grossesse et sur la croissance de l enfant sont connus, le nouveau-né de mère tabagique est hypotrophique, puis progressivement rejoindra la courbe des enfants de mères non fumeuses pour ensuite les dépasser. Il a été démontré que le risque de surpoids chez ces enfants est modéré avant l âge de 8ans. Outre l augmentation du risque de surpoids et d obésité chez les descendants de mères tabagiques pendant la grossesse, on reconnait actuellement l association du tabagisme maternel à l augmentation du cholestérol total et du LDLc et à la diminution du HDLc chez les descendants. Il a été démontré aussi l association entre le tabagisme maternel pendant la grossesse et l hypertension artérielle chez les descendants Durée du sommeil : Depuis quelques années, la durée du sommeil chez l enfant a été incriminée dans la genèse de l obésité. L étude de Van Cauter confirme la relation entre la courte durée du sommeil et l accroissement de la fréquence de l obésité. Le sommeil est un modulateur important de la fonction neuro-endocrine et du métabolisme du glucose que ce soit chez l enfant ou chez l adulte. Cette diminution de la durée du sommeil est 43

31 apparue en même temps que l augmentation de la fréquence de l obésité, ce qui a amené certains laboratoires à établir une relation entre la durée raccourcie du sommeil et l obésité. La revue des différents tests de laboratoire a mis en évidence des altérations du métabolisme endocrinien avec une diminution de la tolérance au glucose, une diminution de la sensibilité à l insuline, une augmentation de la balance du système vagal et sympathique, une augmentation de la sécrétion de cortisol la nuit, ainsi qu une augmentation du taux de ghréline, une diminution du taux de leptine à l origine d une augmentation de la sensation de faim et de l appétit. 3- Facteur protecteur contre l obésité : l allaitement maternel Alors que la prévalence de l'obésité augmente de façon majeure dans les pays industrialisés, de forts arguments épidémiologiques suggèrent qu'un effet protecteur à long terme pourrait être conféré par l'allaitement au sein. Les raisons d'un tel effet pourraient tenir aux différences de composition en macro nutriments du lait de femme et des formules dérivées du lait de vache à l'intention des nourrissons et des enfants en bas âge. D'autres effets, plus subtils, pourraient être liés aux peptides issus de l'hydrolyse des protéines du lait durant la digestion. L allaitement maternel semble être un facteur protecteur contre le développement de l obésité de l enfant, de par la composition du lait maternel et de la durée de l allaitement. L adiponectine, protéine contenue dans le lait maternel, pourrait protéger de l obésité, du diabète de type 2 et des maladies cardiovasculaires ; cette protéine intervient dans le métabolisme des glucides et des lipides. Plusieurs publications démontrent l efficacité de l allaitement maternel et surtout sa durée sur la prévention de l obésité. Si l allaitement dure plus de six mois, il semble qu il y ait peu de risque d obésité jusqu à 18 ans et d allergie pendant 10ans. D après toutes les données de la littérature 29, une durée de l allaitement maternel supérieure à 3mois est la durée à partir de laquelle les bénéfices sont observés. Il existe un effet dose permettant de préciser qu un allaitement maternel même bref est bénéfique pour l enfant. Les recommandations actuelles proposent de maintenir un allaitement maternel exclusif pendant 6 mois, puis le maintenir à 24 mois avec une diversification à 6 mois. 44

32 Obésité de l enfant résultats d une étude multicentrique Groupe de travail obésité Nous avons effectué une enquête de prévalence du surpoids et de l obésité chez des enfants âgés de 1 à 14ans révolus ayant consulté pour divers motifs durant la période du 11 au 18 novembre 2012 dans des structures hospitalières et privées d Alger, Tizi Ouzou, Blida, Gouraya et Annaba. Objectif principal : déterminer la prévalence globale du surpoids et de l obésité selon l âge et le sexe. Objectifs secondaires: Evaluer les facteurs de risque potentiels - Hérédité - Alimentation - Activité physique et sédentarité - Conditions socioéconomiques et niveau d instruction des parents - Facteurs de risque familiaux (HTA, diabète de type 2) Evaluer le facteur protecteur contre l obésité : allaitement maternel Proposer des mesures préventives et des recommandations. Méthodologie : Critères d inclusion : Tous les enfants âgés de 1 à 14ans révolus consultant pour divers motifs dans des structures hospitalières ou chez des pédiatres libéraux. Critères d exclusion : Tous les enfants de moins d un an ou plus de 15ans, ainsi que ceux suivis en consultations spécialisées de maladies chroniques. La taille de l échantillon est de 837 enfants et adolescents âgés de 1 à 14ans révolus : Résultats : 452 garçons (54%) et 355filles (46%). Répartition par tranche d âges: Effectif % 1-4 ans : ans : ans : Age moyen ± écart type = 7.2 ± 4 années Répartition par sexe et selon les tranches d âges: M F 1-4 ans : % % 5-9 ans : % % ans : % % 45

33 40 38,7% 34,4% 38,5% 30 30,8% 30,5% 28,1% Taux (%) 20 Garçons Filles ans 5-9 ans ans Statut anthropométrique des enfants selon les tranches d âges et le sexe : Garçons Filles Anthropométrie 1-4 ans 5-9 ans ans 1-4 ans 5-9 ans ans Effectifs Poids moyen (kg) 14.6 ± ± ± ± ± ± 12.8 Taille moyenne (m) 0.93 ± ± ± ± ± ± 0.13 IMC moyen (kg/m 2 ) 17.4 ± ± ± ± ± ± 5.0 TT moyen (cm) 49.7 ± ± ± ± ± ± 13.3 La prévalence globale du surpoids total est de 23,8 % selon IOTF dont 10.4% d obèses. Dans cette étude nous n avons pas trouvé de surpoids chez les moins de deux ans. 46

34 30 23,8% 23,2% 20 13,9% Garçons 9,5% Filles 10 0 Surpoids global Obésité Prévalence du surpoids total et de l obésité selon les tranches d âges et le sexe 30 29,3% 20 21,8% 20,2% 14,9% Surpoids global (P<0.03) 13,8% Obésité (P<0.02) 10 7,7% ans 5-9 ans ans Prévalence de l obésité selon le sexe : M : 57/452=12.6% Différence non significative F : 34/385=8.8% Prévalence de l obésité selon l âge : 1-4 ans : 30/307= 10.7% Différence significative (DS) P<

35 5-9 ans : 22/287= 7.7% ans : 36/242= 14.9% Prévalence de l obésité selon l âge et le sexe : Garçons Filles 1-4 ans : 24/175=13.7% 9/132=6.8% DS P< ans : 8/139=5.8% 14/148=9.5% DS P< ans : 25/138=18.1% 11/104=10.6% DS P<0.01 DS P<0.01 Ce sont les résultats préliminaires de cette enquête, nous présenterons par la suite l analyse et les commentaires des facteurs de risque. 48

36 Obésité de l enfant : principales étiologies et complications : Etude rétrospective concernant 122 enfants A.Ladjouze, Y.Ouarezki, M.Benaceur Groupe Obésité de la Société Algérienne de Pédiatrie L obésité de l enfant devient un problème de santé publique de par le Monde. Devant un enfant obèse, il est indispensable d éliminer une obésité syndromique ou endocrinienne avant de retenir le diagnostic d obésité simple. Par ailleurs, ces enfants devront faire l objet d un suivi rigoureux afin de dépister et de prendre en charge les complications d une obésité morbide. Afin de déterminer les différentes étiologies responsables d obésité dans notre pays, nous avons entrepris une étude rétrospective observationnelle concernant l ensemble des enfants ayant consulté au niveau de la consultation d endocrinologie pédiatrique du CHU Bab El Oued sur une durée de 5 ans. Les objectifs de cette étude étaient : - De définir les caractéristiques cliniques des patients consultant pour obésité. - De définir les étiologies de l obésité - De rechercher les complications liées à l obésité - D évaluer le devenir des patients après prise en charge. Matériels et Méthodes Il s agit d une étude rétrospective observationnelle incluant tous les patients adressés à la consultation d endocrinologie pédiatrique du CHU Bab el Oued pour obésité. Les paramètres recueillis étaient : L Age, le Sexe, les antécédents d obésité chez les parents ou la fratrie, les paramètres de naissance, la notion de pathologie chronique ou de traitement au long cours. La Taille et l Indice de Masse corporelle étaient exprimés en SDS selon les données de l OMS (Logiciel Anthro Plus), la présence ou non d HTA était notée. Le diagnostic étiologique retenu était précisé pour chaque patient. Les complications métaboliques étaient recherchées en cas d obésité morbide. Il s agissait du diabète de type 2 ou de l insulinorésistance, de l hypercholestrérolémie, l hypertriglycéridémie, la stéatose hépatique, l HTA et le syndrome des ovaires polykystiques chez les filles. La prise en charge des patients et l évolution de l IMC étaient rapportées. Résultats : Données générales : Nous avons colligé 122 patients sur une durée de 5 ans (soit 6% de la consultation, il s agit de la 3 ème cause de consultation après le retard de croissance et la précocité pubertaire) L âge moyen était de 10.5 ± 3.37 ans. Il y avait 63 Filles (51.63%) et 59 garçons (48.36%), soit un sex ratio de 51,6 G/1F Les enfants étaient adressés par un Pédiatre libéral dans 20 cas (16.39%), un pédiatre hospitalier dans 49 cas (40.16%). L obésité chez 1 ou 2 parents était observée dans 54 cas, soit 44.26% des cas. Le poids de naissance était disponible dans 79.5% des cas, une macrosomie était reportée dans 16 cas soit 13.11%, un RCIU dans 10 cas soit 8.19%. 49

37 36 enfants présentaient une pathologie chronique, soit 29.5%, parmi eux on notait - 28 cas d asthme cas de diabète : 02 DID, 02 DNID cas épilepsie : 3.27% 31 enfants recevaient un traitement au long cours par - CTC inhalés : 25 cas - Insuline : 02 cas. - Dépakine : 04 cas. Etiologies Les étiologies observées étaient : - Obésité endocrinienne : o Maladie de Cushing : 02 cas (1.63%) o Hypothyroïdie : (08 cas) soit (6.55%) o Sd hypothalamique : 01 cas - Obésité génétique o Sd de Prader willi : 10 cas soit (8.19%) o Autres : 03 cas - Obésité commune : 94 cas soit 77.04% Complications : Les complications observées étaient - HTA : 07 cas soit 5.73% - Hypercholestérolémie : 05 cas soit 4.09% - Hypertriglycéridémie : 09 cas soit 7.37% - Stéatose hépatique : 04 cas soit 3.27%. - Insulinorésistance sans diabète : 07 cas soit 5.73%. - Diabète de type 2 : 02 cas soit 1.63%. - Syndrome des ovaires polykystiques : 07 cas soit 5.73%. Evolution Parmi les 122 patients ayant consulté initialement, la prise en charge était essentiellement basée sur des mesures hygiéno-diététiques. Cinquante-six patients ont été perdus de vus, soit 45,9% des cas. L IMC s est stabilisé dans 18 cas (14.75), il s est aggravé dans 08 cas (6.55%) et a diminué dans 27 cas (22.13%). Discussion L obésité constitue un motif fréquent de consultation en endocrinologie pédiatrique. Dans la grande majorité des cas (77.04%) il s agit d une obésité commune, cependant les causes endocriniennes et génétiques ne sont pas exceptionnelles et doivent être recherchées par un bon examen clinique et une exploration guidée Tous les enfants obèses ne nécessitent pas une exploration biologique systématique, cependant tous nécessitent un examen clinique soigneux à la recherche de signes en faveur d une étiologie endocrinienne ou génétique. 50

38 Comment explorer une obésité de l enfant Démarche étiologique Dans ce cadre, le praticien devra attacher de l importance aux antécédents familiaux et personnels. L examen clinique devra rechercher des signes d hypothyroïdie (constipation, asthénie et difficultés scolaires), des signes d hypercortisolisme (obésité androïde, facio-tronculaire, vergetures pourpres, fragilité cutanée). Un retard psychomoteur, une dysmorphie faciale et un retard de croissance pourront orienter vers une étiologie génétique telle que - le Syndrome de Prader Willi (hypotonie néonatale sévère et inexpliquée, acromicrie, anomalies génitales, retard mental avec impulsivité alimentaire), - le Syndrome de Bardet Biedl (obésité, rétinite pigmentaire, atteinte rénale et retard mental), - Le Syndrome de l X Fragile (Notion de retard mental chez la fratrie de la mère, retard mental modéré, retard statural, grandes oreilles ). Une obésité génétique monogénique par déficit en Leptine peut être évoquée devant une obésité majeure précoce associée à un retard statural, et un trouble du comportement alimentaire En cas d obésité morbide, un bilan thyroïdien sera demandé de façon systématique à la recherche d une hypothyroïdie congénitale non diagnostiquée, ou d une thyroïdite auto-immune. La recherche d hypercortisolisme ne se fera qu en cas de signes cliniques, il s agira de doser en première intention le cortisol libre urinaire des 24 h ou la cortisolémie à minuit. En cas d absence d éléments évocateurs d une pathologie endocrinienne ou génétique, le diagnostic d obésité Commune sera retenu (cf fig 1) Dépistage des complications : La prise de la Pression artérielle doit être systématique à chaque consultation, ainsi que la mesure du tour de taille afin de guetter l apparition d un syndrome métabolique. Celui-ci devra être recherché systématiquement en cas d obésité morbide, par le dosage des lipides sanguins (cholestérol, triglycérides) et de l insulinorésistance, qui ne pourra être correctement évaluée que par la pratique d une Hyperglycémie provoquée orale avec dosage de l insulinémie. De même une échographie abdominale recherchera une stéatose hépatique. Chez les filles, le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) devra être dépisté par l interrogatoire et l examen clinique (spanioménorrhées, hirsutisme, acné) ainsi que par la pratique d une échographie pelvienne et du dosage des androgènes (Testostérone, 17OHP, SDHEA, Delta 4). Là aussi, l HGPO sera effectuée systématiquement à la recherche d un hyperinsulinisme associé. Enfin, l interrogatoire et l examen clinique permettront de dépister les complications orthopédiques (genou valgum et épiphysiolyse de la tête fémorale) et respiratoires (asthme et syndrome d apnées du sommeil). Conclusion : L obésité commune demeure la cause la plus fréquente des obésités de l enfant. Cependant il ne faut pas ignorer une obésité endocrinienne ou génétique. Un examen clinique soigneux, ainsi que des explorations limitées permettent la plupart du temps de poser un diagnostic précis. La recherche de complications doit se faire de façon systématique dans toute obésité morbide Bibliographie : Collège de la Haute autorité de Santé, surpoids et obésité de l enfant, H. Lefévre, Obésité; Arch pediatr, 2011,18(HS2): Paul W.Franks et al, Childhood obesity, other cardiovascular risk factors, and premature death, N Engl J M 2010; 362: P.W.Speiser et al. Consensus statement: childhood obesity, J Clin Endocrinol Metab, March 2005, 90(3):

39 Obésité de l adolescent IMC > à 97 e percentile Obésité très précoce avant 6 mois Prise de traitement et prise de poids Ralentissement VC VC nle u accélérée Examen de développement NI Début d obésité non précoce Traumatisme cérébral anomalie neuroendocrine Anomalie de l ex clinique RPM Défaut sur les voies de signalisation de la leptine, POMC, PC1, MCR, BDNF Réévaluation bénéfices/ risques Hypothyroide Déficit en GH Pseudohypopara la Sd de Cushing Obésité Commune Obésité hypothalamique Evaluer fonctions hypothalamohypophysaires Causes genetiques Will- Prader Bardet- Biedl, Alstom Smith-Magentis Précoce Environnement Prédisposition génétique Tardive Facteurs déclenchant Troubles du comportement alimentaire Retentissement Prise en charge Somatique Psychologique et social Psychothérapie de soutien du trouble psychopathe Règles hygiéno-diététiques Articulaire Respiratoire Gonadiques Cutané Métabolique Pancreatique Dévalorisation Stigmatisation Equilibre alimentaire parents/famille Activité physique Scolarité extrascola Resocialisation Cardio-vasculaire Anxiété Phobie sociale Impulsivité Traitement des complications métaboliques et d organes et d organe Traitement étiologique Troubles du comportement. Alimentaire Médicaments pas ou peu efficaces Tolerance insuffisante/tolérance insuffisante Chirurgie bariatrique? 52 D après H. Lefévre, Obésité; Arch pediatr, 011,18(HS2):30-31

40 Prise en charge nutritionnelle de l enfant obèse Pr. Corinne Colette Mekhancha-Dahel Nutritionniste Laboratoire de Recherche ALNUTS INATAA, Université Mentouri Constantine (UMC 1) Tel./fax: (0) / dahelcc@yahoo.fr L obésité est un excès de masse grasse qui peut avoir des conséquences néfastes pour la santé. Pour cela, il est nécessaire de prendre en charge le plus tôt possible l obésité de l enfant qui est une véritable maladie dont le traitement est difficile même s il semble plus efficace chez l enfant que chez l adulte. L idéal est de prévenir son apparition et des outils adéquats sont indispensables. Le diagnostic de l obésité en pratique clinique courante repose sur la mesure régulière et répétée du poids et de la taille des enfants, le calcul de l indice de masse corporelle (IMC) et le report de celuici sur les courbes de corpulence et sur celle du carnet de santé. Les courbes d IMC adaptées à la population concernée permettent d apprécier le degré de l obésité et aussi le suivi de la croissance de l enfant. Les recommandations indiquent pour l enfant obèse, une prise en charge visant à obtenir une modification des comportements de l enfant et de la famille associée à une prise en charge diététique, une incitation à l activité physique et une réduction de la sédentarité. Ces actions doivent être adaptées selon l âge. L éducation nutritionnelle doit viser une modification des habitudes et/ou du comportement alimentaire afin d obtenir un amaigrissement. Elle doit veiller à ne pas induire ou majorer un état de restriction alimentaire qui serait lui-même à l origine d un échappement au régime et de troubles du comportement alimentaire. Il ne faut réduire que modérément les apports énergétiques pour ne pas compromettre la croissance. L éducation nutritionnelle est primordiale et elle doit permettre à l enfant de connaître les différents groupes d aliments, les principales règles de l équilibre alimentaire et de développer un esprit critique par rapport aux régimes qui pourraient lui être proposés. Le but est de responsabiliser l enfant face à l alimentation, en privilégiant l eau, en limitant la consommation des aliments à forte densité énergétique et en évitant le grignotage. La prévention de l obésité chez l enfant implique des interventions tant au niveau de la famille (activités familiales, activités extérieures, implications de l enfant dans les tâches quotidiennes) et une action au niveau de la société. Ces recommandations nécessitent des équipes pluridisciplinaires pouvant agir sur les différents facteurs environnementaux sans oublier l aspect psychologique. Tous les milieux professionnels, ceux de la santé et de l'éducation mais aussi les acteurs économiques de l'agro-alimentaire et de la distribution, les associations et les collectivités locales, doivent être sensibilisés à la question. La prise en charge de l obésité de l enfant est une tâche difficile qu il ne faut pas sous-estimer et le médecin traitant en est l élément central. Une simple réduction ou une stabilisation du poids doivent être déjà considérées comme un succès. La motivation de l enfant et de sa famille est un des points les plus importants de la prise en charge, tant pour l'initier que pour maintenir à long terme l envie de poursuivre les efforts. 53

41 Recommandations Obésité INTRODUCTION L accroissement dramatique de la prévalence de l obésité pédiatrique et de ses conséquences morbides, ainsi que sa tendance à persister à l âge adulte constituent un problème de santé publique dans le monde et justifient la mise en place de stratégies préventives et thérapeutiques efficaces. Plusieurs étapes sont nécessaires. EVALUATION DE L EXCES DE POIDS CHEZ L ENFANT L objectif est d apprécier le degré de l obésité, son retentissement et son évolutivité. 1- Anamnèse : Elle porte principalement sur : L histoire familiale - obésité chez les parents - consanguinité - facteurs de risque cardiovasculaires L histoire personnelle poids de naissance, évolution de la corpulence, âge du rebond adipositaire, retard développemental, antécédents médicaux et chirurgicaux Le contexte socio-économique et scolaire Le comportement général de l enfant L enquête alimentaire : - Nombre et lieu des repas - Composition des repas - Quantité mangée à chaque repas - Grignotage Evaluation de l activité physique : - scolaire, jeux d extérieur, activités de tous les jours Evaluation de la sédentarité : - Temps consacré à la télévision, l ordinateur, les jeux vidéo 2- Examen clinique : L objectif de l examen clinique est de confirmer le diagnostic de surpoids ou d obésité et d apprécier son importance ainsi que les facteurs de risque associés. Les étapes de l examen clinique sont les suivantes : Mesurer le poids, la taille, le tour de taille et calcul de l IMC Rechercher des éléments d orientation étiologique qui évoquent une pathologie endocrinienne ou systémique nécessitant une consultation spécialisée Rechercher des complications éventuelles - tension artérielle - examen orthopédique, thyroïdien, respiratoire et cutané (acanthosisnigricans, vergetures). 54

42 3- Courbes d évolution et l IMC : Le poids et la taille sont reportés sur les courbes d évolution respectives afin d estimer la vitesse de croissance staturale. L IMC est calculé : IMC = P (kg) T² (m²) Le résultat est reporté sur la courbe de corpulence. La courbe de l évolution de l IMC est retracée à partir des données du carnet de santé de l enfant afin de déterminer l ancienneté de l obésité. 4- Examens complémentaires : Il n ya pas lieu de réaliser des examens complémentaires à la recherche de complications chez un enfant présentant un surpoids sans obésité : Sans signe clinique évocateur d une comorbidité ou d une étiologie Sans antécédent familial de diabète ou de dyslipidémie Un avis spécialisé est recommandé en cas de : Suspicion de pathologie endocrinienne ou syndromique, suspectée devant un ralentissement de la croissance staturale, avec obésité franche et signes dysmorphiques obésité d évolution très rapide pour rechercher une cause organique (tumeur cérrébrale ) ou un facteur de stress (maltraitance ) obésité compliquée ou installée avant l âge de 2 ans. Et les examens complémentaires sont demandés en fonction des signes d appel. TRAITEMENT L approche thérapeutique doit tendre à aider l enfant/adolescent et sa famille à lutter progressivement contre ce déséquilibre entre apports et dépenses énergétiques en prenant en compte les aspects psychologiques et socio-culturels Il faut également veiller à déculpabiliser la famille afin d instaurer un climat de confiance a) Objectifs thérapeutiques : L objectif de soins est l amélioration de la qualité de vie physique, mentale et sociale et la prévention des complications. Selon les recommandations des différents guidelines examinés, la prise en charge du surpoids ou de l obésité ne doit pas compromettre la croissance ni le développement normal de l enfant. C est pourquoi le maintien du poids est le plus souvent un but thérapeutique. Les bénéfices de la stabilisation du poids alors que l enfant continue à grandir doivent être démontrés aux parents en utilisant les courbes de corpulence comme outil pédagogique. La perte de poids doit être réalisée dans des services spécialisés dans les situations suivantes : Obésité compliquée,intolérance au glucose, diabète type 2, dyslipidémie. Les autres objectifs à discuter avec l enfant et ses parents sont : - diminution du périmètre abdominal (tour de taille) - modifier progressivement mais durablement le comportement de toute la famille Un entretien de compréhension avec l enfant et ses parents est donc indispensable et réalisé afin de recueillir les données permettant d élaborer un diagnostic éducatif et discuter simplement et de façon rassurante des objectifs à long terme et des moyents thérapeutiques. Sont ainsi explorés : 55

43 - Le contexte socio-économique et culturel dans lequel évolue l enfant - Les conditions de vie au sein de sa famille - Les connaissances, représentations, ressenties de l enfant et de sa famille b) Moyens thérapeutiques : Plusieurs moyens thérapeutiques sont à notre disposition.vu le peu de succès de chacun d eux, il convient d opter pour unestratégie multidisciplinaire et d associer les différents types d intervention afin d agir sur le plus d aspects possibles. - une prise en charge individuelle ou en groupe centrée sur : les modifications des comportements et des habitudes de vie de la famille et/ou de l enfant et de l adolescent l éducation diététique par la réduction de l ingestion énergétique et alimentation saine et l encouragement à faire de l exercice physique et à diminuer les comportements sédentaires - une approche orientée sur la famille elle permet d augmenter l efficacité des interventions ciblant l alimentation et l exercice physique. a) Diététique : - L approche diététique est nécessaire mais elle n est pas suffisante à elle seule et doit s intégrer à la prise en charge globale. - Son but est d obtenir un changement durable dans les habitudesalimentaires de l enfant et de son entourage. - Lors de la consultation de diététique, on veillera à identifier à l aide d un semainier alimentaire, les grandes erreurs alimentaires que l on corrigera progressivement en expliquant à l enfant pourquoi ces modifications sont essentielles et doivent être permanentes. - Un des phénomènes importants à modifier est l inversion du rythme alimentaire : les prises alimentaires augmentent en quantité au cours de la journée : pas de petit-déjeuner, déjeuner normal, goûter excessif, diner trop important Les sept principales erreurs alimentaires 56