DOSSIER INSCRIPTION B.P.J.E.P.S ACTIVITES AQUATIQUES ET DE LA NATATION

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1 DOSSIER INSCRIPTION B.P.J.E.P.S ACTIVITES AQUATIQUES ET DE LA NATATION Coller votre photo d identité Je m inscris pour le test physique du : Test physique 30 juin 2017 (date limite de réception : 30 mai 2017) Renvoyer le dossier par courrier accompagné des pièces nécessaires à l adresse suivante : Aqua Sport Formation 31 rue ancienne boucherie Le Thor Nom : Prénom : Date et lieu de naissance à Dépt. Adresse complète : Code Postal Ville Téléphone : Port : (obligatoire) : Sécurité sociale : Situation professionnelle Demandeur d emploi Salarié Travailleur Indépendant

2 Questionnaire à remplir obligatoirement au dossier d inscription. Vous devez cocher les cases correspondantes à votre situation et remplir les espaces en grisés en cliquant dessus. 1. Votre situation actuelle au regard de l emploi. Vous êtes salarié(e) : Oui Non Si oui, o Intitulé de votre emploi : o Nom de votre employeur : o Adresse complète de la structure et coordonnées téléphoniques (Obligatoire): Type de contrat : o CDI : Oui Non o CDD : Oui Non Date du terme : Demandeur d emploi : Inscrit à Pôle Emploi : Oui Non Si oui, : lieu et téléphone de votre agence Pôle Emploi : Nom de la personne qui suit votre dossier : N Pôle EMPLOI (Obligatoire pour les demandeurs d emploi) : Avez-vous travaillé dans les 12 derniers mois : Oui Non Si oui, sur quelle durée en équivalent temps plein : Percevez-vous le R.M.I ou R.S.A : Oui Non Autre(s) situation(s) : Autoentrepreneur Fonctionnaire dépendant de la Fonction Publique : Etudiant Sans Activité

3 2. Vos études et vos diplômes. Etes-vous toujours inscrit dans des études : Oui Non Si oui, à quel niveau : CAP BEP BAC Bac+1 Bac+2 Bac+3 Bac+4 et plus Si non, depuis quelle date avez-vous arrêté votre scolarité?: Dernière classe fréquentée : Dernier diplôme obtenu : CAP BEP Bac Bac Pro BTS Licence Master Doctorat Précisez la spécialité : Avez-vous suivi d autres formations? Oui Non Si oui, précisez : Diplômes Jeunesse et Sports : BAFA BAFD BAPAAT Partie commune BEES 1 er degré BEES option : BPJEPS option : Diplômes Fédéraux de la Fédération Française de natation ( FFN ): Sauv nage Pass Sports de l eau Pass compétition BF 1 er niveau BF 2 ème niveau BF 3 ème niveau BF 4 ème niveau Assistant évaluateur ENF 1 Assistant évaluateur ENF 2 Assistant évaluateur ENF 3 Etes vous licencié(e ) à la FFN: Oui Non Si oui, N de licence : Dans quel club? Etes- vous titulaire du B.N.S.S.A? Oui Non

4 Etes vous titulaire? du diplôme de secourisme PSE 1er niveau Date d obtention : Date de la dernière révision annuelle : du diplôme de secourisme PSE 2ème niveau Date d obtention : Date de la dernière révision annuelle : Etes- vous équipé d un ordinateur? Oui Non Si oui, de quel type? Ordinateur Portable Ordinateur fixe 3. Financement de la formation. Etes-vous disposé (e) à autofinancer votre formation? Oui Non Intégralement : Oui Non Partiellement : Oui Non Dans quelles mesures ( montants et mensualités) : Démarches liées à une prise en charge :

5 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT au dépôt du dossier. La fiche d inscription dûment complétée et renvoyée par courrier ou mail à contact@aquasportformation.com Un CV détaillé, Une lettre présentant vos motivations à suivre la formation et votre projet professionnel. 3 photos d identité (une collée sur le dossier d inscription et deux supplémentaires avec votre Nom et Prénom annotés au dos) 2 enveloppes timbrées au tarif en vigueur au format 11X22, libellées au nom et adresse du stagiaire Deux chèques : - un de 65,00 libellé à l ordre du «Aqua Sport Formation» correspondant aux frais de dossier qui sera encaissé à réception du dossier - Un chèque de 100,00 libellé à l ordre de «Aqua Sport Formation» correspondant à une caution sur les coûts de formation qui sera encaissé à réception du dossier Cette caution viendra ensuite en déduction du montant total des coûts de formation dus par le stagiaire. En cas de prise en charge par un organisme paritaire ( OPCA, OPACIF ), veuillez fournir un justificatif de l organisme financeur mentionnant le montant de l aide. Les justificatifs relatifs au statut de demandeur d emploi et à la formalisation du projet de formation auprès de votre conseiller Pôle Emploi ( format A4) Diplômes sportifs ou fédéraux acquis. ou du justificatif du niveau d études. Premiers secours en Equipe 1 er niveau ( PSE 1) et les attestations de formation continue du PSE 1 et/ou PSE 2 assurance responsabilité civile individuelle. d appel à la défense pour les français de moins de 25 ans. expérience dans l animation sportive. Pour les moins de 26 ans, une attestation d inscription auprès de la Mission Locale Insertion (Fiche navette). PIECE A FOURNIR 1 MOIS AVANT LA DATE DU TEST D ENTREE EN FORMATION Le certificat médical sur le modèle ci-joint dûment rempli de moins de 3 mois (la date référence est celle du test : si vous passez le test le 30 juin, il faut qu il date d après le 30 mars )

6 CERTIFICAT MÉDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et des Sports Option Activités de la Natation Je, soussigné,.., docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour M Mme Mlle( barrer les mentions inutiles).. et avoir constaté qu' il ou elle ( barrer la mention inutile). ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique et à l'enseignement de la natation et du sauvetage aquatique ainsi qu'à la surveillance des usagers de l'établissement de natation. Ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle des membres supérieurs et inférieurs lui permettant : D'effectuer un sauvetage en utilisant les techniques de prises et dégagements ; De transporter la victime dans l'eau et hors de l'eau ; De pratiquer seul les gestes du massage cardiaque externe à la ventilation artificielle ; Une faculté d'élocution normale, une acuité auditive lui permettant d'entendre une voix normale à 5 mètres (prothèse auditive tolérée) et une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes : ACUITÉ VISUELLE Sans correction : Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément sans que celle-ci soit inférieure à 1/10 pour chaque œil. Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10. Cas particulier : Dans le cas d'un œil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10. Avec correction : 4. Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un oeil, quelle que soit la valeur de l'autre œil corrigé (supérieur à 1/10) ; 5. Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10. Cas particulier : Dans le cas d'un œil amblyope, le critère exigé est : 10/10 pour l'autre oeil corrigé. La vision nulle à un œil (énucléation par exemple) est une contre-indication. Fait à, le (Signature et cachet du médecin)

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