PLACE DU THERMALISME DANS LE TRAITEMENT DE LA FIBROMYALGIE. Docteur SCHWARZ Damien CENTRE THERMAL SAINT ELOY

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1 PLACE DU THERMALISME DANS LE TRAITEMENT DE LA FIBROMYALGIE Docteur SCHWARZ Damien CENTRE THERMAL SAINT ELOY

2 1. POURQUOI LE THERMALISME? Les traitements médicamenteux de la fibromyalgie ont une efficacité réelle mais souvent limitée et avec des effets secondaires non négligeables. Des thérapeutiques non médicamenteuses ont donc été testées, avec succès, parmi lesquelles : la balnéothérapie, les applications de boue, les exercices physiques avec réadaptation à l effort.

3 2. LA BALNEOTHERAPIE : ETUDE YURKURAN Essai randomisé Bain en eau thermale chaude (37 ) pdt 20 mn ( suivi d exercices de relaxation ) 1 X/j, 5j/sem., pdt 2 sem. Versus exercices de relaxation seuls ( pas de traitement médicamenteux, dans les 2 groupes ) : Baisse significative de la douleur: à la fin, mais aussi 2 sem. après, et 6 sem. après.

4 3. LES APPLICATIONS DE BOUE : ETUDE BELLOMETTI Essai randomisé 1 application de boue/j, pdt 12j + prise en charge psychologique + trazodone ( IRS non commercialisé en France ) Versus pas de boue : Baisse significative de la douleur, des prises médicamenteuses et des autres soins : à 1 mois et à 6 mois.

5 4. LES EXERCICES PHYSIQUES AVEC READAPTATION A L EFFORT Essais randomisés concluants de Leventhal et de Simms.

6 5. LE THERMALISME, CONJONCTION DES ELEMENTS PRECEDENTS : ETUDE FIORAVANTI

7 Essai randomisé multicentrique ( 4 services universitaires et 4 établissements thermaux ( 2 types d eau : salée-bromée-iodée et bicarb.-sulfatée ) : ( 1 bain + 1 application de boue )/j, pdt 2 sem., versus pas de traitement thermal, chez des patients non répondeurs à 3 mois de traitement médicamenteux : à la fin et 16 sem. après : amélioration significative de tous les paramètres évalués ( questionnaire d impact de la fibromyalgie FIQ, nombre de points douloureux à la pression, EVA pour les symptômes considérés comme mineurs - céphalées, fatigue, perturbations du sommeil et troubles digestifs -, questionnaires de qualité de vie HAQ et AIMS1 ) : % de patients répondeurs( moins de 11 pts sur 18 ) à la fin et 16 sem. après : 62,5 % et 67,5 % dans le groupe thermal ( contre 5 % et 7,5 % dans le groupe témoin ).

8 6. LES MODES D ACTION :

9 A. EFFETS PHYSIQUES La chaleur : - vasodilatation : ischémie moindre, douleur atténuée - action myorelaxante : rupture du cercle vicieux «contracture-douleur-contracture» La poussée d Archimède : facilitation de la réadaptation progressive à l effort, lors de séances de kinébalnéothérapie active en piscine thermale.

10 B. MODIFICATION DES MEDIATEURS DE L INFLAMMATION Action sur les facteurs nociceptifs par l effet anti-inflammatoire de certains soins : PGE2, IL1, LBT4 : abaissés : étude Ardic.

11 C. ACTION SUR LE GATE- CONTROL Réduction de la douleur ( en cas de convergence d un message tactile - véhiculé par les grosses f.n. A à grande vitesse - et d un message douloureux - véhiculé par les petites f.n. C à faible vitesse au «péage» médullaire, le 1 er a priorité sur le 2eme pour accéder au cortex: il y a donc moins de douleur ressentie ): en massant une zone traumatisée, on soulage Baisse ( temporaire ) du seuil de sensibilité des récepteurs cutanés aux stimuli nociceptifs

12 D. ENDORPHINES Augmentation du taux sérique de bêtaendorphines: des stimulations cutanées dans un contexte agréable induiraient un sécrétion d opioïdes endogènes.

13 E. REGULATION DE L AXE HYPOTHALAMO- HYPOPHYSO-SURRENALIEN Par le biais du «stress thermal»

14 F. AUTRES Action sur la souffrance ( c est-à-dire sur le retentissement de la douleur ) : l effet soignant du séjour thermal s exerce aussi sur la sphère cognitive ( l éducation sanitaire reçue et la rencontre avec d autres patients peuvent faire perdre à la douleur son caractère menaçant ) et dans le domaine affectif ( le séjour thermal crée un reconditionnement mental en isolant la douleur de ses conséquences pénibles habituelles pour la lier à un vécu plus attrayant ). L éloignement du stress de la vie quotidienne et un certain «maternage» de la part de l équipe soignante, participent donc à la prise en charge psychothérapique du patient.

15 7A. LA TROISIEME RECOMMANDATION EULAR 2006 Une des neufs recommandations concerne spécifiquement la balnéothérapie ( elle a été établie à partir de 5 essais randomisés de balnéothérapie, dont 3 essais thermaux et 1 essai de thalassothérapie ) : sa rédaction est la suivante : «les bains en eau chaude, avec ou sans exercices, sont efficaces dans la fibromyalgie ( niveau de preuve-iia. Force-B )».

16 Rappel des niveaux de preuve et des forces de recommandations Niveaux de preuve : I a = preuves obtenues d une méta-analyse ou de plusieurs essais cliniques randomisés. I b = preuves obtenues d au moins un essai clinique randomisé II a = preuves obtenues d au moins un essai clinique contrôlé sans randomisation. II b = preuves obtenues d au moins un essai clinique quasi expérimental III = preuves obtenues d études de cohorte ou de séries castémoins(de préférence dans plus d un centre) IV = preuves fondées sur l opinions d experts, à partir de l expérience clinique, d études descriptives ou de rapports de comités d experts.

17 Force des recommandations : A = directement basé sur le niveau de preuve I B = directement basé sur le niveau de preuve II ou extrapolé du niveau I C = directement basé sur le niveau de preuve III ou extrapolé des niveaux I ou II D = directement basé sur le niveau de preuve IV ou extrapolé des niveaux II ou III

18 Le niveau de preuve et la force de cette recommandation sont les plus élevés parmi les thérapeutiques non médicamenteuses analysées ( dont exercices individualisés, TCC, relaxation, rééducation, physiothérapie, soutien psychologique ). Ils dépassent même ceux de certains traitements antalgiques ( paracétamol, opiacés autres que le tramadol ). La cure thermale peut donc être proposée non plus par dépit ( «après tout, pourquoi pas?» ) mais avec de solides arguments à la clé, d autant que l EULAR 2016 met en première ligne les approches non médicamenteuses.

19 7 B. EULAR 2016 Exercices physiques, avec reco. forte: pour réhabilitation à l activité physique: renforcement musculaire (poids), exercices aérobies adaptés (marche, jogging, vélo, natation, aquagym.), mais pas d étirements. Exercices physiques, avec reco. faible: méditation avec mouvements (taïchi). Toujours avec reco. faible: thermalisme «passif», acupuncture, TCC.

20 Traitements médicamenteux, reco. faible, pour les patients chez qui les thérapies précédentes n ont pas significativement amélioré la qualité de vie: - douleurs: duloxétine = CYMBALTA, prégabaline = LYRICA, tramadol; - troubles du sommeil: amytriptilyne = LAROXYL, prégabaline

21 8. EN PRATIQUE Dans quel centre thermal? Aucune étude, à ce jour, n a été faite pour savoir si une variété d eau thermale était plus profitable qu une autre. Fioravanti a utilisé 4 sources thermales appartenant à 2 catégories différentes d eau ( bicarbonatée-sulfatée, saléebromée-iodée ) encore différentes de celle de l étude Yurkuran ( bicarbonatée-sodique-calcique-sulfurée faible ). Orientation «RH» essentiellement: 74 stations disposent de cette indication en France dont 20 «spécifiques», Le plus important : un médecin thermaliste et une équipe soignante au fait des spécificités du traitement thermal de la fibromyalgie ( cf. infra ).

22 9. QUE VA-T-ON LEUR PROPOSER? Avant tout, des techniques thermales sédatives qui devront toujours rester infradouloureuses, et faire l objet d adaptations personnelles dès que besoin :

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24 Bain en baignoire, avec ou sans bouillonnement d air

25 Bain avec hydromassage doux

26 Application de boue : prudemment et progressivement (forte chaleur = source de fatigue)

27 Douche au jet (pulvérisé ou de faible pression)

28 Multi-douches en affusion

29 Kinébalnéothérapie (active mais douce) en piscine

30 Douche de forte pression sous immersion en piscine (programme «soft»)

31 Massage sous eau ( par effleurement plutôt que par pétrissage )

32 10. CONCLUSION Le thermalisme est un appoint thérapeutique particulièrement intéressant dans la prise en charge du patient fibromyalgique, laquelle devrait toujours être le fait d une équipe multi-disciplinaire.

33 Prise en charge du syndrome de Fibromyalgie (FMS) Recommandations EULAR 2006 Amsterdam Juin 2006 Congrès SFR décembre 2006

34 Recommandations générales La compréhension complète de la fibromyalgie nécessite une évaluation approfondie de la douleur, de la fonction et du contexte psychosocial. La fibromyalgie doit être considérée comme un état complexe et hétérogène où un processus douloureux anormal s associe à d autres atteintes cliniques. Niveau de preuve-iv Force-D

35 Recommandations générales Le traitement optimal nécessite une approche multidisciplinaire associant des traitements médicamenteux et non médicamenteux adaptés à l intensité de la douleur, à la fonction et à d autres atteintes telles la dépression, la fatigue et les troubles du sommeil en collaboration avec le patient. Niveau de preuve-iv Force-D

36 Recommandations pour les approches non pharmacologiques Le traitement en milieu aquatique chauffé avec ou sans exercices est efficace dans la fibromyalgie. Niveau de preuve-iia. Force-B.

37 Recommandations pour les approches non pharmacologiques Des programmes d exercices individualisés incluant des exercices aérobies et de renforcement peuvent être bénéfiques pour certains patients souffrant de fibromyalgie. Niveau de preuve-iib Force-C

38 Recommandations pour les approches non pharmacologiques Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) peuvent être bénéfiques pour certains patients souffrant de fibromyalgie. Niveau de preuve-iv Force-D

39 Recommandations pour les approches non pharmacologiques D autres thérapies telles la relaxation, la rééducation, la physiothérapie et le soutien psychologique peuvent être proposées, adaptées aux besoins individuels des patients. Niveau de preuve-iib Force-C

40 Recommandations pour les approches pharmacologiques Le tramadol est recommandé dans la prise en charge de la douleur de la fibromyalgie. Les antalgiques tels le paracétamol et les opioïdes faibles peuvent aussi être utilisés dans le traitement de la fibromyalgie. LesAINS, les corticostéroides et les opioïdes forts ne sont pas recommandés Niveau de preuve-ib Force-A

41 Recommandations pour les approches pharmacologiques Les antidépresseurs amitriptyline (LAROXYL), duloxétine (CYMBALTA), milnacipran (IXEL), diminuent la douleur et améliorent souvent la fonction. Ils sont donc recommandés dans le traitement de la fibromyalgie. Niveau de preuve-ib Force-A

42 Recommandations pour les approches pharmacologiques Les anticonvulsivants: prégabaline (LYRICA) et gabapentine (NEURONTIN) réduisent la douleur et sont recommandés pour le traitement de la fibromyalgie. Niveau de preuve-ib Force-A

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