Particularités de la prise en charge des douleurs chroniques non cancéreuses du sujet âgé

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1 Revue thématique Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2006 ;4(3): Particularités de la prise en charge des douleurs chroniques non cancéreuses du sujet âgé Management strategies for the treatment of non malignant chronic pain in the elderly SERGE PERROT Service de médecine interne, Hôtel Dieu, Place du Parvis Notre Dame, Paris Tirésàpart: S. Perrot Résumé. La douleur chronique est un symptôme dont l incidence augmente avec l âge. Chez le sujet de plus de 70 ans, les douleurs chroniques les plus fréquentes sont les douleurs d origine ostéo-articulaire, neuropathique et cancéreuse. La prise en charge des douleurs des sujets âgés nécessite avant tout une évaluation adaptée aux capacités cognitives des patients, aidée si besoin par des échelles spécifiques, et tenant compte de leur mode de vie et de leur autonomie. Les traitements médicamenteux privilégient le paracétamol et les opioïdes de palier 2 ou 3. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être évités, y compris les inhibiteurs de la Cox-2. Les médicaments doivent être prescrits de façon régulière, anticipée, par voie orale, en privilégiant les formes immédiates et une augmentation très progressive des doses. Les traitements locaux sont à favoriser : infiltrations, topiques locaux, application d agents physiques. Il est essentiel d associer des approches non pharmacologiques : rééducation, crénothérapie, physiothérapie... Ainsi la prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse des sujets âgés ne diffère pas fondamentalement de celle des sujets plus jeunes. Les spécificités concernent peu les produits mais surtout la façon de les utiliser. Il faut avant tout approfondir l évaluation de la douleur et insister sur la recherche de contre-indications thérapeutiques, de précautions d emploi en raison des tares viscérales et des multiples traitements associés. Mots clés : douleur, sujet âgé, traitement Abstract. Chronic pain has a growing incidence with age. In the elderly, the most frequent etiologies of pain are musculoskeletal diseases, neuropathic pain and cancer. Pain management in older patients requires a comprehensive assessment, adapted to the patient s cognitive functioning, using specific tools, and taking into account the daily life activities and autonomy. Management includes drugs, especially paracetamol and level 2 and 3 opioids. Non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) should be avoided, including COX-2 inhibitors. Drugs are to be prescribed regularly, pre-emptively, and via oral route. Immediate release drugs should be selected, and a slow increase of dosages. Local treatments should be preferred: local injections, topical application and physiotherapy. Rehabilitation, pool-therapy, crenotherapy may be proposed. In conclusion, chronic pain management in elderly patients does not importantly differ from that in younger patients. Specificities are more related to the assessment of pain and to the drugs side effects rather than to the type of drugs. Key words: pain, elderly, treatment L a douleur chronique est une plainte fréquente chez le sujet âgé [1]. Sa prévalence augmente avec l âge, en lien avec celle des maladies chroniques. On estime que 25 à 30 % des sujets âgés de ans souffrent de douleurs quotidiennes, pourcentage qui s élève jusqu à 40 % des sujets de ans [2]. Cette fréquence se répartit également selon le mode de vie des patients : 50 % des patients âgés vivant à domicile auraient des douleurs contre 45 à 70 % des patients placés en institution [3]. La douleur des sujets âgés reste encore largement sous-traitée [4]. La plupart de ces sujets ne consultent pas, ont parfois même honte d exprimer leur douleur ou ne suivent pas de traitement régulier pour ces symptômes. Des préjugés scientifiques ont même longtemps fait considérer à tort que le vieillissement Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n 3, septembre

2 S. Perrot neuro-sensoriel pouvait entraîner une réduction de la sensibilité à la douleur, ce qui a été infirmé par de nombreuses études [5]. Chez les sujets âgés, encore plus que chez les sujets jeunes, on peut parler d une douleur-maladie à l origine d une désinsertion progressive du sujet, de troubles du sommeil, de l appétit et d un repli sur sa douleur. Dans ce contexte de sujets polypathologiques avec perte d autonomie, troubles cognitifs et dépression, l évaluation et la prise en charge sont complexes [6]. Il est maintenant indispensable que la douleur chronique ne soit plus considérée comme un signe normal lié au vieillissement, mais comme un élément de morbidité fondamental à prendre en charge pour que des véritables procédures curatives, mais aussi préventives, soient mises en place à large échelle. Nous allons envisager comment il est possible de traiter les douleurs chroniques non cancéreuses du sujet âgé, avec un minimum d effets indésirables (tableaux 1 et 2). La prise en charge de la douleur chronique doit débuter par une évaluation spécifique et très approfondie Nous ne développerons pas ici les spécificités de l évaluation de la douleur du sujet âgé, traitée dans un autre article de ce numéro, mais il faut signaler que l évaluation est déjà une démarche de prise en charge, qui doit être partagée avec l équipe soignante, l entourage et la famille du malade [10]. De même, les relations entre plainte douloureuse et altération des fonctions cognitives font l objet d un autre article. La présence de telles altérations impose d utiliser des outils d hétéro-évaluation multidisciplinaires tels que l échelle Doloplus 2 [11], en particulier chez les patients présentant des difficultés de communication ; un score supérieur ou égal à 5/30 à cette échelle signe la présence d une douleur. Une autre échelle utilisable est l échelle ECPA, qui comprend 8 items. L évaluation se fait par une seule personne en 1 à 5 minutes. Des recommandations de l Anaes ont été développées en 2000 pour l évaluation de la douleur chez les sujets dont la communication est profondément altérée [12]. Lorsque les altérations cognitives sont légères ou s intègrent dans un syndrome confusionnel, l utilisation d antalgiques prend parfois une valeur diagnostique en établissant un lien entre les signes cliniques et une douleur non exprimée. Là encore le travail en Tableau 1. Étiologies de la douleur chronique chez les sujets âgés. Table 1. Etiology of chronic pain in elderly subjects. - Affections douloureuses plus spécifiquement gériatriques : zona, artérite temporale, pseudo-polyarthrite rhizomélique, chondrocalcinose et artérite des membres inférieurs - Cancers et métastases dont l incidence augmente avec l âge - Affections ostéo-articulaires : arthrose, polyarthrite, tassements vertébraux - Douleurs neuropathiques : diabète, douleur post-zostérienne - Douleurs viscérales : digestives basses, ulcères gastroduodénaux - Situations de fin de vie souvent génératrices de douleur Tableau 2. Limites et barrières à la prise en charge de la douleur chez les sujets âgés (d après [7-9]). Table 2. Impediments to the care of pain in the elderly adapted from [7-9]. Barrières liées aux soignants - absence d enseignement spécifique - peur des effets des opioïdes - croyance que la douleur est un élément lié au vieillissement et ne peut être traitée - manque de connaissance pour évaluer la douleur chez les patients avec déficit cognitif Barrières liées aux patients et à leur famille - peur des effets secondaires des médicaments - peur de l addiction - peur d être considéré comme un mauvais patient si l on se plaint de douleurs - fatalisme lié à la vieillesse Barrières liées au système de soins - coût - durée des soins - croyances liées aux morphiniques équipe permet d évaluer l efficacité de tels traitements à visée diagnostique. Les pièges et les difficultés diagnostiques sont très fréquents chez les sujets âgés, souvent polypathologique. Les démences peuvent parfois prendre le masque d états douloureux aigus résistant à toute approche thérapeutique. Par ailleurs tout changement de comportement, spontané ou survenant pendant un soin, chez une personne ayant des troubles de la communication verbale doit faire évoquer la possibilité d un état douloureux et le faire rechercher [13]. Les douleurs projetées et/ou masquées doivent être dépistées : infarctus silencieux, problèmes digestifs, sigmoïdites, ulcères... révélées par exemple par des douleurs rachidiennes, pelviennes ou de hanche. 164 Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n 3, septembre 2006

3 Douleurs chroniques Les étiologies de la douleur chronique non cancéreuse chez le sujet âgé On retrouve chez le sujet âgé les étiologies habituelles de la douleur, mais avec des fréquences différentes, les atteintes ostéo-articulaires venant au premier plan [14]. L approche étiologique est bien sûr fondamentale mais ne doit pas retarder le début de la prise en charge antalgique. Les douleurs ostéo-articulaires Les douleurs ostéo-articulaires [15] sont la première cause des douleurs du sujet âgé, représentant plus de 50 % des étiologies [16]. Ces douleurs sont un facteur de morbidité et de perte de l autonomie chez le sujet âgé. On trouve avant tout les douleurs d arthrose, qui siègent habituellement aux membres inférieurs (hanche et genou). Elles sont à l origine d un handicap important, notamment en cas de poussées inflammatoires avec épanchement. Les douleurs arthrosiques peuvent aussi toucher le rachis et provoquer des atteintes radiculaires. Les atteintes inflammatoires sont également fréquentes en liaison avec des rhumatismes microcristallins (chondrocalcinose, goutte), très douloureux lors des accès aigus [17], ou encore des rhumatismes inflammatoires : maladie de Horton, pseudopolyarthrite rhizomélique, polyarthrite rhumatoïde), polyarthrite œdémateuse (RS3PE) [18]. Les douleurs osseuses retentissent souvent sur l autonomie de mouvement et de déplacement : douleurs des fractures ostéoporotiques qui deviennent chroniques après la phase aiguë qui suit la fracture ou le tassement, maladie de Paget, fissures de fatigue chez les sujets très âgés ou sous corticoïdes, algodystrophie, lésions secondaires osseuses, ostéonécrose de hanche ou de genou... Douleurs neurologiques Les douleurs neuropathiques sont également très fréquentes et sous-estimées. Elles sont généralement chroniques, très invalidantes, de sémiologie particulière et souvent difficiles à traiter. Le questionnaire DN4 [19] est utile pour la détection des douleurs neuropathiques et peut être utilisé chez les sujets âgés sans déficit de communication. Les mécanismes physiopathologiques des douleurs neuropathiques sont à la fois périphériques et centraux. Cliniquement, elles ont les mêmes particularités que chez les sujets adultes plus jeunes. Elles sont souvent associées à des dysesthésies (fourmillements, brûlures, troubles de la sensibilité) soit continues (brûlure, broiement), soit paroxystiques (en décharges électriques), parfois déclenchées par un stimulus modéré (toucher, froid). Les soins douloureux et les douleurs iatrogènes Les soins sont souvent une source de douleurs chez les sujets âgés : pansements de plaies traumatiques ou d escarres, mais aussi douleurs induites par les transports. C est parfois une des plaintes les plus importantes, mais ceci rentre dans le cadre des douleurs aiguës que nous n envisageons pas ici. Par ailleurs, certains médicaments peuvent induire des douleurs notamment viscérales : gastralgies, troubles intestinaux... Les douleurs de fin de vie La fin de vie peut être marquée par l apparition de douleurs. Ces douleurs de fin de vie affectent toutes les dimensions somatiques, affectives, sociales, spirituelles et physiques. Il faut signaler particulièrement les œdèmes, les douleurs de mobilisation dues à des rétractions musculaire et tendineuse, les douleurs de la cavité buccale, les autres composantes de la «douleur totale» telles que l angoisse, la dépression, l anxiété, ceci même en dehors de cancer [20]. Douleurs intriquées Chez les sujets âgés polypathologiques, les douleurs intriquées sont fréquentes et parfois difficiles à rattacher à une pathologie précise. Les douleurs du zona peuvent mimer des douleurs rachidiennes ou des douleurs de tassement vertébral. Des douleurs des Étiologies des douleurs neuropathiques du sujet âgé Atteintes périphériques Diabète, polynévrites toxiques carentielles ou iatrogènes, polynévrites aranéoplasiques, douleurs des membres fantômes... Atteintes centrales Séquelles d accidents vasculaires cérébraux surtout thalamique (hémorragique, réalisant le syndrome de Dejerine Roussy, ou ischémie lacunaire) ou bulbaire suite à un syndrome de Wallenberg. Maladie de Parkinson Douleurs au cours d une maladie de Parkinson évoluée dans 50 % des cas ou secondaires aux conséquences rhumatologiques de l affection (anomalies posturales, algodystrophie de l épaule, déformations des membres, immobilisation). Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n 3, septembre

4 S. Perrot membres inférieurs s accompagnant d œdèmes peuvent être d origine vasculaire, neurologique ou osseuse ; 56 % des patients souffrent des douleurs la nuit. La fibromyalgie semble exceptionnelle chez les sujets âgés mais des facteurs comme la dépression, les deuils, l isolement, le handicap, la solitude, la perte de l autonomie et les difficultés financières doivent être recherchés. Principes généraux de la prise en charge de la douleur chronique du sujet âgé La douleur chronique chez les sujets âgés, comme chez l adulte plus jeune, nécessite une approche globale adaptée aux capacités fonctionnelles et au contexte psychologique et social [21]. Tout ceci est favorisé par des changements observés dans les attitudes des soignants : la levée des réticences à l évaluation et au traitement de la douleur chez les soignants a récemment été associée à une nette amélioration de cette prise en charge [22]. Le traitement associe des médicaments antalgiques, des méthodes non pharmacologiques (positionnement du patient, relaxation...) et des thérapeutiques locales (analgésie locale, physiothérapie, neurostimulation). La prescription personnalisée et la prévention sont à privilégier comme l indiquent les recommandations de la Société américaine de gériatrie en 2002 [2]. Du fait de l absence d essais thérapeutiques spécifiques aux sujets âgés de plus de 75 ans, les règles de prescription sont extrapolées à partir des études disponibles chez les sujets plus jeunes et sont adaptées selon les données de la pharmacovigilance [23]. Les modifications pharmacologiques liées au vieillissement, la polypathologie habituelle du sujet âgé et les interactions médicamenteuses incitent à la prudence. Le risque accru d effets secondaires et de surdosage, leurs répercussions sur les fonctions cognitives, l autonomie et l équilibre socio-familial sont à prendre en compte. Pour chaque médicament, il est conseillé d utiliser la posologie minimale efficace pour calmer la douleur, d utiliser les traitements de façon régulière et non au coup par coup, d adapter les intervalles de prise selon les résultats de la réévaluation de la douleur, d augmenter progressivement la posologie, d utiliser des médicaments à élimination rapide et de privilégier la forme orale. Les traitements antalgiques sont à adapter à l intensité de la douleur et la vigilance des patients : il peut être nécessaire de laisser un fond douloureux qui permet de garder une certaine vigilance, plutôt que d induire des troubles de la vigilance par de trop fortes doses d antalgiques. Dans la mesure du possible, ces choix doivent être faits avec le patient et toujours en informant l entourage [4]. Les médicaments antalgiques chez les sujets âgés Dans la douleur chronique non cancéreuse, les règles d utilisation de l Organisation mondiale de la santé qui font débuter le traitement par des antalgiques périphériques, puis continuer par des antalgiques centraux faibles (codéine, dextropropoxyphène) puis par des antalgiques centraux forts (morphiniques) sont peu adaptées [24]. Des traitements comme les antiinflammatoires non stéroïdiens doivent être le plus souvent évités. La prise médicamenteuse doit être adaptée à l horaire des douleurs et des activités ou des soins. Les antalgiques doivent être renforcés avant les activités physiques, la kinésithérapie, les moments de marche. Le paracétamol est un médicament actif sur un grand nombre de douleurs et représente le traitement antalgique le plus sûr qu il faut privilégier en première intention. Les antalgiques de niveau 1 sont en général les mieux tolérés, sans effets secondaires sur la vigilance ni sur les fonctions cognitives. Les recommandations de l Eular sur la prise en charge de l arthrose l ont placé en première place [25]. Les recommandations sont la prescription d une dose de 1 jusqu à 4 grammes par jour, sauf chez l insuffisant hépatique [26]. Les AINS sont habituellement réservés aux douleurs de type inflammatoire avec une co-prescription d un protecteur gastrique type inhibiteur de la pompe à protons. Leur utilisation reste très fréquente, de l ordre de 50 % des patients douloureux de plus de 75 ans [4], malgré les risques iatrogènes importants. Elle doit être très restreinte chez les sujets âgés et limitée dans le temps [27]. La fonction rénale et la pression artérielle sont à surveiller régulièrement. Il faut éviter les formes retard, l association avec les diurétiques et les inhibiteurs de l enzyme de conversion, les antivitamines K mais aussi l aspirine. Il faut écarter l usage au long cours des formes injectables ou rectales et se méfier des risques d hémorragies digestives basses ou de perforations à bas bruit chez les sujets porteurs d une diverticulose colique, risque qui n est pas prévenu par les traitements anti-ulcéreux [28]. Les inhibiteurs sélectifs comportent moins de risques gastro-duodénaux, 166 Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n 3, septembre 2006

5 Douleurs chroniques mais cet avantage doit être mis en balance avec un risque cardiovasculaire accru et une toxicité générale qui rejoint celle des AINS classiques [29]. Par contre, leur utilisation dans les douleurs cancéreuses, notamment osseuses, est très intéressante, en association avec les morphiniques. On utilise largement les antalgiques dits de palier II chez les sujets âgés. En fait, ces traitements doivent être utilisés avec prudence, selon des règles proches de celles qui sont observées pour les paliers III. La constipation est systématiquement prévenue par une coprescription, comme pour les antalgiques de palier III. Nausées, vomissements, somnolence et confusion mentale sont des complications fréquentes et, dans cette classe de médicaments, c est la codéine qui est le plus mal supportée. Il faut également éviter les formes retard, notamment le tramadol, du fait du risque d accumulation chez les sujets âgés. Le tramadol possède une action particulièrement intéressante dans le cas de douleurs neuropathiques du fait de ses propriétés antalgiques monoaminergiques. Les morphiniques de palier III sont utilisés plus fréquemment chez les sujets de plus de 85 ans (16 %) que chez les sujets de 70 à 85 ans (6 %) [4]. Le recours aux morphiniques est à développer, avec certaines précautions. La sécurité de ces traitements est supérieure à celle des AINS [15]. On débute par de très faibles doses en privilégiant les formes orales (par exemple : 10 mg de sulfate de morphine matin et soir pour commencer). Pour les opioïdes et la morphine en particulier, la surveillance des effets secondaires chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale doit se concentrer sur les effets respiratoires et neuropsychiques. Parmi les autres effets secondaires, la constipation est à prévenir systématiquement et précocement et la rétention d urines recherchée. Les produits du palier III ne sont pas réservés qu aux douleurs de fin de vie. C est l intensité de la douleur qui justifie leur utilisation en débutant par des doses faibles, pour éviter la confusion, les hallucinations et les troubles cognitifs fréquents chez les sujets âgés. Pour la morphine immédiate, la posologie initiale recommandée est de 2,5 à 5 mg toutes les 4 heures avec un intervalle minimal de 8 heures entre deux majorations de doses (+ 25 à 50 %). Pour éviter une prise nocturne, il est licite de doubler une dose de début de nuit. La prise suivante se fera alors 8 heures plus tard. Pour la morphine retard, la dose initiale est généralement de 10 mg toutes les 12 heures. Si une morphine à libération immédiate a été utilisée pour rechercher la dose nécessaire, on répartit la même dose en 2 prises espacées de 12 heures. Les antidépresseurs, comme co-antalgiques, doivent répondre à des règles de prescription prudentes en raison des risques de confusion et d hypotension chez les sujets âgés. Dans les cas de douleurs neuropathiques [30], il faut éviter le recours aux benzodiazépines du fait des risques de confusion, de troubles mnésiques, et utiliser des petites doses d antidépresseurs, en recourant de préférence aux antidépresseurs non tricycliques, moins sédatifs et dépourvus de risque cardiaque ou d aggravation d un glaucome [31]. Les doses sont habituellement réduites du tiers par rapport aux sujets de moins de 65 ans. Chez la personne âgée, l utilisation des antidépresseurs peut être limitée par leurs effets secondaires (hypotension, bouche sèche, somnolence...) et les contre-indications (glaucome, adénome de la prostate) [32]. Les anticonvulsivants, notamment la gabapentine, sont particulièrement utiles dans les douleurs postzostériennes [33]. Il n y a pas d adaptation des doses nécessaire chez les sujets âgés sans insuffisance rénale. Les bisphosphonates peuvent être utiles à la phase aiguë d un tassement vertébral, mais il n existe pas d étude ayant prouvé leur action antalgique pure dans le tassement vertébral. Les corticoïdes par voie générale, à titre antalgique, doivent être évités, y compris dans les névralgies cervico-brachiales et les cruralgies hyperalgiques. On Points clés La prise en charge des douleurs chroniques non cancéreuses du sujet âgé nécessite avant tout une évaluation adaptée aux capacités cognitives des patients, aidée si besoin par des échelles spécifiques. Le but est de soulager mais surtout d améliorer la fonction perturbée par la douleur. Les spécificités thérapeutiques concernent peu les produits mais surtout la façon de les utiliser. Il faut insister sur la recherche de contreindications et les précautions d emploi chez des sujets polymédicamentés en raison des polypathologies. Les traitements locaux doivent être favorisés : infiltrations, topiques locaux, application d agents physiques. Il est essentiel d associer des approches non pharmacologiques : rééducation, crénothérapie, physiothérapie. Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n 3, septembre

6 S. Perrot les réserve aux atteintes inflammatoires ou néoplasiques. Leur utilisation se fait dans les mêmes indications que chez les sujets adultes jeunes. Par contre, il est indispensable de réduire les doses et prévenir les effets secondaires, notamment cognitifs ainsi que les diabètes induits, même par des injections locales. Les traitements locaux Les infiltrations Les gestes locaux sont très utilisés et permettent d éviter les thérapeutiques par voie générale, notamment dans les atteintes ostéo-articulaires : infiltrations intra-articulaires, articulaires postérieures, épidurales (lombosciatiques), costo-transversaires, foraminales, voire intra-discales (hernies discales) ou intra-thécales (canaux lombaires étroits) [34]. Il faut malgré tout se méfier des risques de décompensations d un diabète et d une hypertension artérielle dans les suites d une infiltration de dérivés corticoïdes. Une hospitalisation pour surveillance peut être nécessaire chez les sujets à risque. Les applications locales Dans les douleurs neuropathiques notamment, les applications d anesthésiques locaux peuvent apporter un soulagement important en évitant des traitements par voie générale. Ce sont notamment les patches de lidocaïne pour les douleurs post-zostériennes [35]. L acupuncture peut apporter un soulagement chez les patients âgés souffrant de lombalgies, comme l a montré une étude récente [36]. Les approches physiques et de rééducation, les approches cognitivo-comportementales S il est plus facile de traiter et d évaluer un patient à l hôpital ou en institution, il paraît malgré tout préférable d envisager une prise en charge ambulatoire et à domicile. Un des éléments essentiels du traitement est la réactivation physique mais aussi psychique de ces patients qui ont tendance à réduire leur activité du fait des douleurs et de leurs problèmes personnels. La rééducation de la marche, les exercices de mobilisation active douce du rachis, les contractions isométriques des membres, la musculation abdominale sous la surveillance d un kinésithérapeute sont des éléments fondamentaux, à surveiller et évaluer au même titre que l efficacité d un médicament. Chez certains patients encore assez valides, sans pathologie coronarienne évolutive, on peut recommander la pratique de sports (club du troisième âge) comme le yoga, la natation, le Tai-Chi ou la gymnastique douce. Les cures thermales ont montré leur efficacité à 3 mois dans l arthrose des membres inférieurs et ont un rôle utile de réactivation physique mais aussi psychique [37]. Les manipulations vertébrales sont à proscrire car il existe un risque de fracture osseuse chez ces patients ostéoporotiques. Enfin, chez les sujets âgés, en tenant compte de leurs capacités cognitives, on peut proposer des approches cognitivo-comportementales, qui sont efficaces sur la prise en charge de la douleur chronique [37]. Les aides : orthèses et contentions Les orthèses de contention sont parfois utiles pour certaines douleurs vertébrales, dans des scolioses évoluées ou des arthroses des membres inférieurs [38]. Malgré tout, ces corsets sont souvent mal supportés, parfois à l origine de douleurs positionnelles, inguinales, en particulier chez les sujets obèses, et il ne faut pas être partisan aveugle et obstiné de ces techniques souvent onéreuses, ressenties comme un carcan étouffant de plus par les patients. Une ceinture lombaire souple pour les transports et les périodes d activité est souvent suffisante. Le port d une canne (du côté non douloureux), avec un apprentissage est aussi utile que la prescription d antalgiques. Enfin une adaptation du domicile peut être parfois nécessaire en collaboration avec un ergothérapeute pour permettre la réalisation de gestes simples de la vie courante (se déplacer, se nourrir, se laver, s habiller...). Le rôle de l entourage Chez les sujets âgés, le rôle de l entourage est fondamental, médiateur de la douleur au quotidien. C est l entourage qui favorise l observance thérapeutique, recueille la plainte du patient et apprécie le retentissement sur la vie de tous les jours. L absence d entourage est bien sûr un élément péjoratif de morbidité, en particulier dans la douleur chronique. Conclusion L augmentation du nombre de personnes âgées dans un avenir proche et la fréquence de la douleur dans cette tranche d âge rendent indispensable la connaissance des principes de prise en charge de la douleur chez ces sujets. Cette prise en charge nécessite 168 Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n 3, septembre 2006

7 Douleurs chroniques une évaluation précise de la douleur mais aussi de la vie et de l entourage de ces patients. Elle fait maintenant partie des standards d accréditation internationaux des systèmes de soins [39], mais des progrès importants restent encore à faire pour que leur application soit ubiquitaire [40]. Le soulagement des douleurs chroniques doit permettre à ces patients de garder l autonomie la plus importante, le plus longtemps possible. La prescription médicamenteuse doit donc être adaptée aux périodes d activité en évitant des traitements trop agressifs qui restreindraient l activité de ces patients. Cette prescription doit s intégrer dans une approche globale : toute personne âgée douloureuse, même démente, a droit à une prise en charge optimale de sa douleur, les principes fondamentaux de celle-ci restant les mêmes que pour les adultes plus jeunes. Références 1. Jakobsson U, Klevsgard R, Westergren A, Rahm Hallberg I. Old people in pain : a comparative study. 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