URGENCES 3 PERSONNES CONCERNEES THEMES DU SEMINAIRE OBJECTIFS GENERAUX OBJECTIFS SPECIFIQUES. Urgences 3

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1 URGENCES 3 PERSONNES CONCERNEES Responsable du séminaire «Urgences 3» : Dr Marc Niquille, tél 022 / (37) THEMES DU SEMINAIRE Evaluation primaire du patient traumatisé en milieu hospitalier. Le cadre d étude fait référence au service des urgences d un hôpital périphérique et doit placer l étudiant dans une situation simple, réaliste et crédible, conforme au rôle attendu lors des stages. OBJECTIFS GENERAUX L idée cadre du séminaire est d amener l étudiant à procéder à un examen primaire de tout patient qu il prend en charge, à reconnaître les symptômes et signes de menace vitale immédiate puis, en leur absence, à procéder à l examen secondaire du patient. Il est impossible de traiter en 2 heures de l ensemble de la prise en charge d un patient traumatisé. De ce fait et par souci de cohérence avec le reste de l enseignement de l unité, l examen secondaire est ciblé sur le système ostéoarticulaire, incluant tête et cou. OBJECTIFS SPECIFIQUES 1. Connaître les principes d évaluation d un patient traumatisé a) Connaître la séquence examen primaire examen secondaire b) Connaître et exercer le schéma ABCDE de l examen primaire ainsi que les éléments de l anamnèse rapide AMPLE c) Connaître le schéma de l examen secondaire (Tête-aux-pieds) d) Savoir procéder à un examen de dépistage des lésions ostéoarticulaires traumatiques, incluant rachis, tête et cou. 2. Apprendre à identifier les menaces vitales et fonctionnelles a) Savoir nommer les principaux indicateurs de gravité b) Connaître les composantes du score de Glasgow c) Connaître les contrindications et limites de l examen clinique du bassin chez le traumatisé d) Connaître les symptômes et signes d un syndrome des loges musculaires.

2 METHODE D ENSEIGNEMENT La durée du séminaire est de 1 h 45. Chaque séminaire est donné simultanément à deux groupes ; le nombre maximal d étudiants par groupe est 8. Il se compose d un atelier pratique de 80 minutes et d une synthèse théorique de 20 minutes. La conduite de l atelier pratique est assurée par un enseignant. La synthèse théorique réunit les 2 groupes (16 étudiants) et les deux enseignants du séminaire. En début d atelier, l enseignant doit informer les étudiants des objectifs du séminaire et de son contenu. L enseignement doit être interactif : Il est basé sur des situations fictives réalistes telles que les étudiants pourraient les rencontrer lors de leurs stages. Les étudiants jouent les rôles des victimes selon les indications des enseignants. Durant la synthèse, les thèmes suivant doivent mis en exergue 1. Séquence examen primaire-examen secondaire 2. Reconnaissance des signes de gravité ABCD 3. Anamnèse AMPLE 4. Examen secondaire : L enseignement se veut conforme aux principes Advanced Trauma Life Support (ATLS ) de l American College of Surgeon (ACS). Néanmoins il est indépendant de toute certification ou contrôle exercé par l ACS via la Société Suisse de Chirurgie. Il s appuie sur le matériel mis à disposition par l UDREM. Les enseignants sont libres d enrichir et d adapter leur enseignement au gré de leur expérience et des meilleures connaissances scientifiques du moment. Les enseignants sont des instructeurs ATLS issus de la chirurgie, de l anesthésie ou du service des urgences. CAS CLINIQUE (EXEMPLE) Ce cas et la démarche clinique sont donnés à titre d exemple. L enseignant peut changer le scénario ou le faire évoluer en fonction des réponses de l étudiant. Il convient cependant de rester dans les objectifs de l unité locomotion. Cas #1 Une patiente de 35 ans a été amenée en salle d urgences par les ambulanciers. Elle roulait en vélo lorsqu elle a été percutée latéralement (gauche) par un véhicule 4x4, à basse vitesse. L interne du service a procédé, en votre absence, à un examen rapide qui n a pas décelé de menace vitale mais uniquement une vive douleur de la jambe gauche. Il vous demande de procéder à l examen complet de cette patiente. A votre arrivée la patiente est consciente et peut répondre à vos questions. Elle est allongée sur un brancard avec une minerve et une attelle mousse sous la jambe gauche. Elle se plaint spontanément de fortes douleurs de la jambe. Quelles sont vos premières actions? Comment conduisez-vous l examen clinique? Démarche attendue : L étudiant doit procéder à l examen primaire de la patiente, réaliser une anamnèse rapide puis passer à l examen secondaire. L enseignant doit faire évoluer la situation clinique au gré des réponses des étudiants et stimuler une discussion de groupe. Les menaces vitales et fonctionnelles doivent être évoquées

3 Urgences 3 EXAMEN PRIMAIRE Séquence Etudiant Patient simulé Enseignant NB : Le patient simulé est joué par un étudiant. L enseignant lui donne les instruction nécessaires. Airways + C-spine Breathing Circulation Déficit neurologique Se présente à la patiente et vérifie son état de conscience Explore visuellement les VAS et évalue leur perméabilité Vérifie la position de la patiente Vérifie la minerve, bien en place et serrée Identifie explicitement la présence de la ventilation Mesure la fréquence respiratoire Regarder Ecouter Sentir Recherche une hémorragie externe Peau (Coloration / température / sudation / recoloration) Recherche le pouls Qualité bien frappé? filant? absent? Fréquence : mesure Rythme (Régulier/Irrégulier) Mesure la pression artérielle Examine la coloration cutanée Evalue l orientation spatiotemporelle Recherche une perte de connaissance et amnésie circonstancielle. Mesure le score de Glasgow Evalue les pupilles (taille, symétrie) Examine la motricité L examen clinique se fait sur les habits. La patiente est consciente et répond aux questions VAS libres, la patiente parle Couchée à plat pour la prévention des lésions médullaires secondaires La patiente est consciente et parle sans dyspnée Fréquence respiratoire du patient simulé Pas de cyanose, respiration normale, ampliation symétrique sans utilisation de la musculature accessoire. Auscultation symétrique Palpation du thorax normale Pas d hémorragie externe Fréquence de la patiente, TA normale Patiente orientée TE Pas d amnésie circonstancielle GCS 15 Pupilles selon patiente A ce stade des études l étudiant ne sont pas familiarisées avec la minerve et les techniques d immobilisation. Le séminaire fournit l opportunité d une première introduction. Souligner la nécessité de prévenir les mouvements intempestifs du rachis et la faible protection offerte par la minerve. Insister sur la nécessité d une observation soigneuse du patient avant toute auscultation ou palpation. Au premier coup d œil, l oxygénation et la respiration et paraissent-elle normales ou pathologiques? Rappel sémiologique. Evoquer la reconnaissance clinique des signes de choc. Faire référence à la classification ACS et à ses limites. Rappeler les techniques de contrôle de l hémorragie externe (compression locale, compression artérielle proximale, limites et dangers du garot) L évaluation neurologique fait appel à des notions complexes qui dépassent le cadre de l atelier. L étudiant doit être capable d identifier les anomalies et de décrire correctement ses observations. Rappeler les trois

4 Evénement / Exposition des 4 membres La patiente se plaint de douleurs de la jambe gauche et ne peut pas bouger cette extrémité Procède à l anamnèse AMPLE Mentionne la nécessité de déshabiller complètement la patiente puis de la protéger contre les pertes thermiques Pas d allergies Pas de médicaments Pas d antécédents A mangé 30 minutes avant l accident Percutée latéralement (gauche) par un véhcule 4x4, à faible vitesse. Est tombée avec son vélo, sans être projetée composantes du score de Glasgow Rappeler que l examen du rachis ne fait pas partie de l examen primaire Présenter l anamnèse ciblée AMPLE L étudiant ne procède pas au déshabillage du patient fictif. Rappeler la nécessité de prévenir les pertes thermiques des traumatisés même à l intérieur des locaux chauffés. EXAMEN SECONDAIRE Séquence Etudiant Patient simulé (joué par un-e étudiant-e Tête et cou Thorax Observe en recherchant des plaies, hématomes et déformations Effectue une palpation de la voûte crânienne et du massif facial, incluant la mandibule Examine les oreilles et les régions mastoidiennes Doit mentionner la nécessité de se faire aider pour retirer la minerve et examiner la colonne cervicale Surveille l évolution de de la fréquence respiratoire Procède à l examen détaillé du thorax Observation Palpation Auscultation Enseignant du groupe) NB : Le patient simulé est joué par un étudiant. L enseignant lui donne les instruction nécessaires. L examen clinique se fait sur les habits. identique à l examen primaire Attirer l attention de l étudiant sur quelques signes de gravité à rechercher : Otorrhée-rhinorrhée, otorragie L examen thoracoabdominal est une étape nécessaire pour l apprentissage de la séquence d examen secondaire. Néanmoins, il ne s agit pas d un objectif de l unité locomotion. Il est donc suggéré de passer rapidement sur cet examen et d utiliser le temps disponible pour l appareil locomoteur.

5 Abdomen Bassin Dos Bras et jambes Synthèse Procède à la palpation abdominale Observe la ceinture pelvienne à la recherche de déformation ou plaies. Procède à l examen du rachis. Doit mentionner la nécessité de se faire aider pour le retournement du patient et son examen Observe et palpe soigneusement chaque membre à la recherche de plaies, hématomes et déformations. Evalue la mobilité des articulations. Recherche les fausses mobilités. Evalue la perfusion et de la sensibilité des extrémités. Fait un bilan des lésions observées et mentionne les anomalies qui doivent être signalées immédiatement à son médecin référent. Normal Douleur de la jambe gauche. Lors de l examen l enseignant mentionne que la patiente présente un tuméfaction marquée de pré-tibiale antérieure gauche. La patiente est très algique spontanément et aucune mobilisation n est possible. Le mollet est tendu sur sa face antérieure et latérale. La sensibilité du pied gauche est diminuée. Fracture de jambe par écrasement avec syndrome des loges antérieure et latérale Insister sur le fait que seule la palpation douce de la région symphysaire est autorisée à la recherche d un élargissement. La recherche d instabilité, si jugée nécessaire, n est autorisée qu au médecin le plus expérimenté de l équipe. Rappeler et justifier la nécessité de mobiliser le patient en bloc. Démontrer la technique de retournement à trois personnes (1 tête + 2 thorax bassin). Rappeler que l examen détaillé du système locomoteur doit se faire jusqu aux extrémités. Expliquer l importance et l urgence des menaces fonctionnelles, telles que le syndrome de loges ou l atteinte artérielle traumatique. LECTURE ET SITES RECOMMANDES ABC of Major Trauma, ed BMJ Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed :Part 2 : Trauma sections 1, 3, 4