Risque cardiovasculaire : prévention

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1 La maladie Risque cardiovasculaire : prévention Les pathologies cardiovasculaires sont la 1re cause de mortalité dans le monde, 2e en France après les cancers. Les facteurs de risque (FDR) étant identifiés, une prévention est possible. Physiopathologie L'athérothrombose est le mécanisme physiopathologique commun à la majorité des pathologies cardiovasculaires : angor, syndrome coronarien aigu, infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire ischémique transitoire (AIT) ou constitué (AVC), artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Epidémiologie L'incidence de l'idm est de cas par an en France et celle de l'avc de par an. La prévalence des artériopathies périphériques, principalement des membres inférieurs, est plus difficile à établir, ces pathologies étant souvent asymptomatiques. Complications Elles touchent quasiment tous les organes. Certaines sont liées à la réduction du flux de perfusion : angor, claudication intermittente, d'autres aux événements thrombotiques : IDM, AVC, ischémie aiguë d'un membre. Enfin, l'hypoperfusion chronique induite par l'athérothrombose entraîne des complications dégénératives : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, démence, fibrillation atriale. Diagnostic Les facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire peuvent être répartis en 2 catégories : les FDR modifiables (HTA, diabète, tabagisme, dyslipidémies, surpoids et obésité, sédentarité) et les FDR non modifiables (âge, sexe, hérédité). Une corrélation entre ces FDR et la survenue d'événements cardiovasculaires a été démontrée par plusieurs études, notamment l'étude de Framingham débutée à la fin des années 1940 et l'étude SCORE (2003). L'estimation du risque cardiovasculaire global repose, pour un sujet donné, soit sur la sommation des FDR identifiés, soit sur des techniques de modélisation statistique permettant de définir un seuil au-delà duquel une intervention thérapeutique est souhaitable. Il n'y a pas, à ce jour, de consensus sur le choix de la méthode à utiliser, ni même sur la définition exacte de chacun des FDR. Quels patients traiter? Les patients présentant plusieurs FDR cardiovasculaire doivent bénéficier de dépistage et, le cas échéant, de mesures de prévention et/ou d'un traitement. Les patients présentant des FDR cardiovasculaire modifiables (évitables ou curables) doivent bénéficier d'une prise en charge adaptée. Objectifs de la prise en charge Prévention de la survenue d'un événement cardiovasculaire (prévention primaire). Réduction du risque de récidive et prévention des complications après un événement cardiovasculaire (prévention secondaire). Réduction de la morbimortalité cardiovasculaire. Prise en charge Prise en charge des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire

2 1 2 Définition des FDR cardiovasculaire FDR non modifiables : Âge > 50 ans chez l'homme, > 60 chez la femme. Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin. FDR modifiables : Tabac actuel ou sevrage < 3 ans. HTA > 140/90 mmhg, traitée ou non. Diabète traité ou non. Dyslipidémie : LDL-c > 1,60 g/l, HDL-c < 0,40 g/l. La présence d'un HDL-c > 0,60 g/l est un facteur protecteur. Surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m2). Sédentarité (absence d'activité physique régulière). Évaluation du niveau de risque cardiovasculaire Faible : 1 seul FDR. Modéré : 2 FDR associés. Élevé (probabilité de survenue d'un événement cardiovasculaire 20 % sur 10 ans). En pratique, ce risque est celui de patients présentant soit : une maladie cardiovasculaire avérée ; un diabète de type 2 associé à une maladie rénale ou à au moins 2 FDR cardiovasculaire ; une HTA avec PAS à 180 mmhg (HTA sévère) ; ou une insuffisance rénale ; 3 FDR ou davantage.

3 3 Objectifs en fonction du risque cardiovasculaire Sevrage tabagique complet impératif. Lire Tabagisme : sevrage. PA < 140/90 mmhg. Lire HTA (hypertension artérielle). Diabète : HbA1c < 7 %. Lire Diabète de type 2 : prise en charge initiale. Hypercholestérolémie : Prévention primaire en absence de FDR : LDL-c < 2,20 g/l. Avec 1 FDR : < 1,90 g/l. Avec 2 FDR : < 1,60 g/l. Avec plus de 2 FDR : < 1,30 g/l. Prévention secondaire ou patients à haut risque cardiovasculaire : < 1 g/l. Lire Dyslipidémies. Surcharge pondérale et obésité : baisse de 10 % du poids initial, maintien ou abaissement de l'imc < 25 kg/m2. Lire Obésité. Sédentarité : adaptation de l'activité physique régulière + réadaptation cardiovasculaire. Suivi et adaptation du traitement Cette prise en charge doit être globale (association de mesures thérapeutiques, hygiénodiététiques, comportementales et médicamenteuses), graduée et échelonnée dans le temps pour favoriser son observance. Un suivi clinique systématique (poids, tension artérielle, auscultation cardiovasculaire, etc.) et paraclinique en cas de signes d'appel (exploration d'une anomalie lipidique, glycémie à jeun, électrocardiogramme, etc.) doit être assuré par le médecin traitant. Conseils aux patients La notion de facteurs de risque cardiovasculaire et les dangers liés au cumul de ces facteurs doivent être clairement exposés, en insistant sur les FDR modifiables. Les règles hygiénodiététiques occupent une place prépondérante dans la prise en charge de ces facteurs de risque, en prévention primaire comme en prévention secondaire : diminution du poids, maintien d'une activité physique régulière, amélioration de l'équilibre alimentaire, arrêt du tabac. La correction de ces paramètres n'est envisageable que dans le cadre d'un suivi médical régulier et d'un engagement à long terme du patient sur des objectifs librement acceptés. Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire (hypolipémiant, antihypertenseur, antiagrégant plaquettaire, antidiabétique, etc.), un suivi clinique régulier favorise son observance. Traitements Mesures initiales Prise en charge diététique Un régime dit «méditerranéen», riche en céréales complètes et légumineuses, en fruits et légumes, en poissons, pauvre en viandes autres que la volaille, privilégiant l'huile d'olive et autres acides gras polyinsaturés et s'accompagnant d'une consommation limitée d'alcool (pas plus de 3 verres par jour) est préconisé. Ce régime doit en outre être hypocalorique en cas de surcharge pondérale et peu salé chez l'hypertendu (6 g/jour). Lire Diététique : Diabète de type 2. Lire Diététique : Hypercholestérolémie. Lire Diététique : Hypertriglycéridémie. Lire Diététique : Obésité. Sevrage tabagique Lire Tabagisme : sevrage. Activité physique Elle a un effet bénéfique sur les facteurs de risque (notamment le surpoids). Sont recommandés : 30 minutes d'exercice physique au moins 3 fois par semaine. Lire Rééducation : Diabète. Lire Rééducation : Obésité. Médicaments cités dans les références Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines) Les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines), prescrits en complément d'un régime adapté et assidu, sont indiqués dans le traitement de l'hypercholestérolémie isolée ou associée à une hypertriglycéridémie. Toutes les statines ont montré un bénéfice sur des critères de morbimortalité cardiovasculaire avec un bon niveau de preuve : en prévention primaire, l'atorvastatine, la pravastatine, la rosuvastatine et la simvastatine ; en prévention secondaire, la fluvastatine, la pravastatine et la simvastatine. Le traitement d'une dyslipidémie par inhibiteur de la HMG CoA réductase (statine) participe en effet à la prévention primaire et secondaire des complications cardiovasculaires de l'athérome («Efficacité et efficience des hypolipémiants : une analyse centrée sur les statines», HAS, juillet 2010). L'efficacité clinique est établie. Le traitement par statine pendant 5 ans de patients dyslipidémiques à risque cardiovasculaire entraîne, par rapport au placebo ou à l'absence de traitement, la diminution relative du risque de mortalité totale de 10 % en moyenne, et la diminution relative du risque de survenue d'un événement cardiovasculaire de 15 % à 23 % (selon le type d'événement). Ces données sont issues de la méta-analyse de 91 essais incluant patients, et complètent et corroborent ceux d'autres revues systématiques publiées sur ce sujet. Les événements cardiovasculaires relevés dans les essais ont été les événements coronariens fatals ou non ; les accidents cérébrovasculaires ischémiques ou hémorragiques, fatals ou non ; les accidents vasculaires périphériques (AOMI), les amputations du membre inférieur pour ischémie aiguë ou chronique et l'apparition d'une claudication intermittente ischémique. Aucune différence d'efficacité entre les différentes statines n'a été mise en évidence. Les événements indésirables considérés comme sévères sont peu fréquents (< 1 %) et représentés essentiellement par les rhabdomyolyses, les myalgies et les élévations des transaminases (ASAT et ALAT) et des CPK. Un lien éventuel entre le traitement par statines et la survenue d'un

4 cancer n'a pas été démontré. Les données ne permettent pas de distinguer les différentes statines entre elles en termes de sécurité. Le jus de pamplemousse bloque le système enzymatique qui s'oppose à l'absorption de certains médicaments par l'entérocyte et, donc, en augmente la biodisponibilité, ce qui conduit à un surdosage avec sur-risque d'effets indésirables (fréquence et gravité). Le jus de pamplemousse majore ainsi l'exposition à deux statines (simvastatine et atorvastatine). En conséquence, il faut informer les patients traités par ces deux statines de s'abstenir de consommer du pamplemousse (fruit et jus). En revanche, les autres agrumes (orange, citron) ne posent pas de problèmes (ANSM, novembre 2012). L'utilisation de fortes doses de statines pourrait entraîner une augmentation de la fréquence des événements indésirables. En pratique, pour un patient donné, le bénéfice absolu escompté doit être spécifiquement évalué. Il dépend directement du risque cardiovasculaire initial du patient. Si ce risque est élevé (patient ayant une dyslipidémie sévère et un haut risque initial, notamment dans les pays nordiques, en Écosse ou en Scandinavie), la diminution de mortalité à 5 ans peut concerner 3 patients traités sur 100 (mortalité à 5 ans de 11,5 % sous placebo, et de 8,2 % sous traitement dans l'étude 4S ou Scandinavian Simvastatin Survival Study). Si le risque initial est moindre, ce qui est le cas dans la plupart des études françaises et des études récentes, le bénéfice absolu en diminution de mortalité ne concernera que 1 patient sur 100, ou moins de 1 sur 100. Le bénéfice peut également ne pas apparaître dans les essais de faible puissance. Il est donc essentiel, avant de traiter, d'avoir à l'esprit que le bénéfice individuel du patient dépend d'abord de son risque cardiovasculaire initial, mais que le risque d'effets indésirables survenant au cours des années du traitement peut concerner tous les patients. poso Le traitement par une statine doit être initié à la plus faible dose disponible, puis poursuivi à doses progressivement croissantes, jusqu'à obtention de la dose validée dans les essais de prévention (10 mg par jour pour l'atorvastatine, 80 mg par jour pour la fluvastatine, 40 mg par jour pour la pravastatine, 20 à 40 mg par jour pour la simvastatine et 20 mg par jour pour la rosuvastatine), ou jusqu'à l'effet thérapeutique recherché sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global. Il n'y a pas de contre-indication musculaire à la prescription d'une statine. Le risque musculaire est dose-dépendant. Un dosage des créatines phosphokinases (CPK) doit être réalisé avant traitement dans certaines situations : insuffisance rénale, hypothyroïdie (examen clinique ± TSH), antécédent personnel ou familial de maladie musculaire ou génétique, antécédent personnel d'événement indésirable musculaire avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent également être dosés devant tout symptôme musculaire inexpliqué sous traitement. Ce dosage doit être réalisé plus de 2 jours après un effort musculaire intense. En cas d'augmentation notable, il doit être systématiquement contrôlé dans les 5 à 7 jours. Le traitement doit être suspendu si les CPK > 5 N. La surveillance systématique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a aucun intérêt actuellement démontré. La rhabdomyolyse est très rare (1 cas pour patients par an). Parfois associée à une insuffisance rénale sévère qui conditionne le pronostic, elle peut survenir en quelques jours, plutôt en début de traitement. Elle se manifeste par des myalgies intolérables, une importante faiblesse musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > N), avec myoglobinurie. Lire Dyslipidémies. Certains médicaments associent une statine à un autre principe actif (inhibiteur calcique). Ces associations fixes sont indiquées en prévention du risque cardiovasculaire. atorvastatine ATORVASTATINE 10 mg cp pellic ATORVASTATINE 20 mg cp pellic ATORVASTATINE 40 mg cp pellic ATORVASTATINE 80 mg cp pellic TAHOR 10 mg cp à croquer TAHOR 10 mg cp pellic TAHOR 20 mg cp à croquer TAHOR 20 mg cp pellic TAHOR 40 mg cp pellic TAHOR 80 mg cp pellic atorvastatine + amlodipine CADUET 10 mg/10 mg cp pellic CADUET 5 mg/10 mg cp pellic fluvastatine FLUVASTATINE 20 mg gél FLUVASTATINE 40 mg gél FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP LESCOL 20 mg gél LESCOL 40 mg gél LESCOL LP 80 mg cp pellic LP pravastatine ELISOR 10 mg cp séc ELISOR 20 mg cp séc ELISOR 40 mg cp séc PRAVASTATINE 10 mg cp séc PRAVASTATINE 20 mg cp séc PRAVASTATINE 40 mg cp VASTEN 10 mg cp séc VASTEN 20 mg cp séc VASTEN 40 mg cp rosuvastatine CRESTOR 10 mg cp pellic CRESTOR 20 mg cp pellic CRESTOR 5 mg cp pellic simvastatine SIMVASTATINE 10 mg cp enr SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic ZOCOR 20 mg cp pellic séc

5 ZOCOR 40 mg cp pellic Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité dans le traitement de l'hypertension artérielle. Ils sont particulièrement indiqués en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche ou d'insuffisance cardiaque. Ils ont également leur place dans le traitement de l'artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Certains IEC ont également démontré leur efficacité en terme de réduction de la mortalité immédiate et secondaire en cas d'infarctus du myocarde, en prévenant la progression de l'athérosclérose coronaire. D'autres IEC ont montré une efficacité sur le ralentissement de l'évolution de la néphropathie diabétique ou non diabétique (néphroprotection). Les IEC agissent en inhibant l'enzyme de conversion et ainsi la formation d'angiotensine II. Le traitement doit être introduit progressivement jusqu'à la dose maximale tolérée, s'approchant au mieux de la dose recommandée par l'amm et les essais cliniques. Le traitement doit être poursuivi à long terme. Ils sont notamment contre-indiqués en cas d'angio-œdème survenu au cours de l'emploi antérieur d'un IEC. Une insuffisance rénale modérée (créatininémie 250 μmol/l) et une pression artérielle basse (9 mmhg) ne sont pas des contre-indications aux IEC. La pression artérielle, la kaliémie et la créatininémie doivent être surveillées, notamment en début de traitement, et en cas d'insuffisance rénale. Les principaux effets indésirables sont la toux, l'hypotension, l'insuffisance rénale et l'hyperkaliémie. La survenue d'un angio-œdème est exceptionnelle. Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des événements cardiovasculaires et/ou rénaux, et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'amm. L'ensemble des IEC est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle). bénazépril BENAZEPRIL 10 mg cp séc BRIEM 10 mg cp pellic CIBACENE 10 mg cp pellic captopril CAPTOPRIL 25 mg cp séc CAPTOPRIL 50 mg cp séc LOPRIL 25 mg cp séc LOPRIL 50 mg cp séc énalapril ENALAPRIL 20 mg cp ENALAPRIL 5 mg cp RENITEC 20 mg cp lisinopril LISINOPRIL 20 mg cp séc LISINOPRIL 5 mg cp séc ZESTRIL 20 mg cp ZESTRIL 5 mg cp séc périndopril arginine COVERSYL 10 mg cp pellic COVERSYL 2,5 mg cp pellic COVERSYL 5 mg cp pellic séc PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp périndopril tert-butylamine PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp ramipril RAMIPRIL 1,25 mg cp RAMIPRIL 10 mg cp séc RAMIPRIL 2,5 mg cp séc RAMIPRIL 5 mg cp séc TRIATEC 1,25 mg cp TRIATEC 10 mg cp séc TRIATEC 2,5 mg cp séc TRIATEC 5 mg cp séc trandolapril ODRIK 0,5 mg gél ODRIK 2 mg gél ODRIK 4 mg gél TRANDOLAPRIL 0,5 mg gél TRANDOLAPRIL 2 mg gél TRANDOLAPRIL 4 mg gél Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans) Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans) sont indiqués dans le traitement de l'hypertension artérielle, seuls ou en association avec d'autres médicaments antihypertenseurs. Certains ARA II sont également indiqués en post-infarctus du myocarde récent (entre 12 heures et 10 jours), en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC). D'autres ont démontré une réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant une hypertrophie ventriculaire gauche (le plus souvent en

6 association à un diurétique thiazidique). D'autres ralentissent la progression de l'atteinte rénale chez des patients hypertendus diabétiques de type 2, dans le cadre de la prise en charge thérapeutique antihypertensive. Les ARA II antagonisent, de manière compétitive, l'action de l'angiotensine II sur les récepteurs dits AT1. Les essais thérapeutiques, moins nombreux à ce jour que ceux réalisés avec les IEC, sont cependant concordants et favorables. Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des événements cardiovasculaires et/ou rénaux et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'amm. L'ensemble des ARA II ou sartans est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle). candésartan ATACAND 16 mg cp séc ATACAND 32 mg cp séc ATACAND 4 mg cp séc ATACAND 8 mg cp séc CANDESARTAN 16 mg cp séc CANDESARTAN 32 mg cp séc CANDESARTAN 4 mg cp séc CANDESARTAN 8 mg cp séc KENZEN 16 mg cp séc KENZEN 32 mg cp séc KENZEN 4 mg cp séc KENZEN 8 mg cp séc irbésartan APROVEL 150 mg cp pellic APROVEL 300 mg cp pellic APROVEL 75 mg cp pellic IRBESARTAN 150 mg cp pellic IRBESARTAN 300 mg cp pellic IRBESARTAN 75 mg cp pellic losartan COZAAR 100 mg cp pellic COZAAR 2,5 mg/ml pdre/solv susp buv COZAAR 50 mg cp pellic séc LOSARTAN ARROW 100 mg cp pellic LOSARTAN BIOGARAN 100 mg cp pellic LOSARTAN BIOGARAN 50 mg cp pellic séc LOSARTAN CRISTERS 100 mg cp pellic LOSARTAN CRISTERS 50 mg cp pellic séc LOSARTAN EG 100 mg cp pellic LOSARTAN EG 50 mg cp pellic séc LOSARTAN EVOLUGEN 100 mg cp pellic LOSARTAN EVOLUGEN 50 mg cp pellic séc LOSARTAN INTAS 100 mg cp pellic LOSARTAN INTAS 50 mg cp pellic séc LOSARTAN KRKA 100 mg cp pellic LOSARTAN KRKA 50 mg cp séc LOSARTAN MYLAN 100 mg cp pellic LOSARTAN MYLAN 50 mg cp pellic séc LOSARTAN PHR LAB 100 mg cp pellic séc LOSARTAN PHR LAB 50 mg cp pellic séc LOSARTAN SANDOZ 100 mg cp pellic LOSARTAN SANDOZ 50 mg cp pellic séc LOSARTAN TEVA 100 mg cp pellic séc LOSARTAN TEVA 50 mg cp pellic séc LOSARTAN ZENTIVA 100 mg cp pellic LOSARTAN ZENTIVA 50 mg cp pellic séc LOSARTAN ZYDUS 100 mg cp pellic LOSARTAN ZYDUS 50 mg cp pellic séc telmisartan MICARDIS 20 mg cp MICARDIS 40 mg cp MICARDIS 80 mg cp PRITOR 20 mg cp PRITOR 40 mg cp PRITOR 80 mg cp TELMISARTAN 20 mg cp TELMISARTAN 40 mg cp TELMISARTAN 80 mg cp valsartan NISIS 160 mg cp pellic NISIS 40 mg cp pellic séc NISIS 80 mg cp pellic TAREG 160 mg cp pellic TAREG 40 mg cp pellic séc

7 TAREG 80 mg cp pellic VALSARTAN 160 mg cp pellic VALSARTAN 40 mg cp pellic séc VALSARTAN 80 mg cp pellic Bêtabloquants Les bêtabloquants constituent une famille de médicaments de 1re intention de l'hypertension artérielle. Certains ont démontré une amélioration du pronostic chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol). Certains ont prouvé une réduction de la morbimortalité en postinfarctus (acébutolol, métoprolol, propranolol, timolol). Certains ont démontré une amélioration du pronostic chez des patients présentant une cardiopathie ischémique, hors nécrose et insuffisance cardiaque (bisoprolol, métoprolol). Certains réduisent la morbimortalité chez les patients hypertendus (aténolol, bisoprolol, métoprolol). Certaines propriétés pharmacologiques (cardiosélectivité, existence ou non d'une activité sympathomimétique intrinsèque, etc.) pourraient nuancer leurs effets indésirables. La posologie doit être ajustée individuellement en fonction de l'efficacité clinique et de l'évolution de la fréquence cardiaque. Les contre-indications principales sont une bradycardie < 50/minute avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2e ou 3e degré non appareillé, une tension artérielle < 90 mmhg, un asthme actuel (ou un antécédent d'asthme pour certains bêtabloquants) et certaines bronchopneumopathies chroniques obstructives, une maladie de Raynaud, un diabète mal équilibré, une insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement. En cas d'altération de la fonction myocardique et chez les sujets âgés, le traitement doit être instauré à dose initiale faible et sous une étroite surveillance. Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des événements cardiovasculaires et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'amm. L'ensemble des bêtabloquants est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle). acébutolol ACEBUTOLOL 200 mg cp ACEBUTOLOL 400 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic SECTRAL 400 mg cp pellic SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP aténolol ATENOLOL 100 mg cp pellic séc ATENOLOL 50 mg cp pellic séc TENORMINE 100 mg cp enr séc TENORMINE 50 mg cp pellic séc bisoprolol BISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 2,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 3,75 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 7,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL) CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic CARDENSIEL 10 mg cp pellic séc CARDENSIEL 2,5 mg cp pellic séc CARDENSIEL 3,75 mg cp pellic séc CARDENSIEL 5 mg cp pellic séc CARDENSIEL 7,5 mg cp pellic séc CARDIOCOR 1,25 mg cp pellic CARDIOCOR 2,5 mg cp pellic séc CARDIOCOR 5 mg cp pellic séc DETENSIEL 10 mg cp pellic séc carvédilol CARVEDILOL 12,5 mg cp séc CARVEDILOL 25 mg cp séc CARVEDILOL 6,25 mg cp séc KREDEX 12,5 mg cp séc KREDEX 25 mg cp séc KREDEX 6,25 mg cp séc métoprolol LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP METOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp séc SELOKEN LP 200 mg cp LP SELOZOK LP 190 mg cp pellic LP SELOZOK LP 23,75 mg cp pellic séc LP SELOZOK LP 95 mg cp pellic LP nébivolol NEBILOX 5 mg cp quadriséc NEBIVOLOL 5 mg cp quadriséc TEMERIT 5 mg cp quadriséc

8 propranolol AVLOCARDYL 40 mg cp séc PROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gél LP PROPRANOLOL RATIOPHARM LP 160 mg gél LP timolol TIMACOR 10 mg cp séc Diurétiques thiazidiques et apparentés Les diurétiques thiazidiques et apparentés ont fait la preuve de leur efficacité en terme de prévention de la morbimortalité chez l'hypertendu, dans de grands essais cliniques. ciclétanine CICLETANINE 50 mg gél TENSTATEN 50 mg gél hydrochlorothiazide ESIDREX 25 mg cp séc indapamide FLUDEX 1,5 mg cp pellic LP FLUDEX 2,5 mg cp pellic INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic Antagonistes calciques Les antagonistes calciques (ou antagonistes du calcium) regroupent les dihydropyridines (amlodipine notamment), vasodilatatrices artérielles, sans effet inotrope marqué, le diltiazem, vasodilatateur, inotrope et chronotrope négatif, et le vérapamil, vasodilatateur, inotrope et chronotrope négatif. La durée d'action des dihydropyridines est variable : les médicaments à effet prolongé doivent être privilégiées. Les antagonistes calciques sont indiqués dans l'hta, en prévention secondaire de l'infarctus du myocarde en cas de contre-indication ou d'intolérance à un traitement par bêtabloquant et en absence d'insuffisance cardiaque instable ou non contrôlée. Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des événements cardiovasculaires et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'amm. L'ensemble des antagonistes calciques est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle). amlodipine AMLODIPINE 10 mg gél AMLODIPINE 5 mg gél AMLOR 10 mg gél AMLOR 5 mg gél nitrendipine BAYPRESS 10 mg cp BAYPRESS 20 mg cp NIDREL 10 mg cp NIDREL 20 mg cp NITRENDIPINE 10 mg cp NITRENDIPINE 20 mg cp vérapamil ISOPTINE 120 mg gél ISOPTINE 40 mg cp enr ISOPTINE LP 240 mg cp pellic séc LP VERAPAMIL 120 mg gél VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gél LP VERAPAMIL LP 240 mg cp séc VERAPAMIL MYLAN LP 120 mg cp enr LP VERAPAMIL TEVA 40 mg cp pellic VERAPAMIL TEVA LP 120 mg gél LP VERAPAMIL TEVA LP 240 mg gél LP Aspirine L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle permet de réduire la mortalité de la phase initiale de l'infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Elle est également efficace en prévention secondaire. Son administration est systématique en l'absence de contre-indications : ulcère gastroduodénal en évolution, maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Si l'emploi de l'aspirine en prévention secondaire n'est pas discutée, il n'en est pas de même pour son utilisation en prévention primaire où la prescription à faible dose doit être réservée aux patients à haut risque vasculaire. poso La dose optimale pour chacune des indications n'a pas été définie à ce jour. On recommande, en fonction des études, de 75 mg à 160 mg par jour. acétylsalicylate de lysine KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv MODIXIS 75 mg pdre p sol buv en sachet-dose

9 acide acétylsalicylique ASPIRINE PROTECT 100 mg cp gastrorésis ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis Thiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine) Les thiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine) inhibent la voie de l'agrégation plaquettaire. Prescrites systématiquement en association avec l'aspirine à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, elles permettent de diminuer le critère combiné de mortalité et de récidive ischémique. Le traitement doit être poursuivi pendant 9 à 12 mois en cas d'implantation d'un stent. Le clopidogrel est également indiqué en association avec l'aspirine après mise en place d'une endoprothèse coronaire. Le clopidogrel est actuellement préféré à la ticlopidine (beaucoup moins utilisée) en raison d'une meilleure tolérance clinique et biologique. Il est contre-indiqué en cas de lésion hémorragique évolutive telle qu'un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne, ou en cas d'insuffisance hépatique sévère. Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par l'oméprazole et l'ésoméprazole, l'association de ces inhibiteurs de la pompe à protons doit être évitée chez un patient traité par clopidogrel. Outre ses risques hémorragiques attendus, le clopidogrel est parfois associé à des purpuras thrombopéniques thrombotiques. Plus récemment, d'exceptionnelles hémophilies acquises (le plus souvent A) mettant en jeu le pronostic vital ont été rapportées chez des patients traités par clopidogrel (lettre aux professionnels de santé, ANSM, novembre 2013). L'évolution a été favorable après l'arrêt du clopidogrel et, parfois, un traitement correctif de l'hémophilie. poso La dose recommandée au long cours est de 75 mg de clopidogrel par jour. clopidogrel CLOPIDOGREL 75 mg cp pellic PLAVIX 300 mg cp pellic PLAVIX 75 mg cp pellic ticlopidine TICLID 250 mg cp pellic TICLOPIDINE 250 mg cp pellic Fibrates Les fibrates disposent d'une AMM dans le traitement de l'hypertriglycéridémie sévère, associée ou non à un faible taux de HDL-cholestérol, et de l'hyperlipidémie mixte lorsqu'une statine est contre-indiquée ou non tolérée. Plus récemment, le fénofibrate a obtenu une AMM dans l'hyperlipidémie mixte chez des patients à risque cardiovasculaire élevé, en association à une statine lorsque les taux de triglycérides et de cholestérol-hdl ne sont pas contrôlés de façon adéquate. Ils ne doivent pas être utilisés en 1re intention dans les hypercholestérolémies primaires. Ils peuvent être utilisés en 2e intention en cas d'intolérance aux statines. Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire. À l'heure actuelle, on ne dispose pas d'essais contrôlés à long terme démontrant l'efficacité des autres fibrates dans la prévention primaire ou secondaire des complications de l'athérosclérose. En cas d'hypertriglycéridémie pure réfractaire à la diététique, le recours aux fibrates semble justifié si les concentrations sériques de triglycérides restent au-delà de 4 g/l (4,6 mmol/l). Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation des transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est contre-indiquée (contre-indication relative). Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des événements cardiovasculaires et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'amm. L'ensemble des fibrates est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle). gemfibrozil LIPUR 450 mg cp pellic Médicaments non cités dans les références Colestyramine La colestyramine, résine chélatrice des acides biliaires, est indiquée dans le traitement de l'hypercholestérolémie isolée. Elle peut être utilisée en 2e intention en cas d'intolérance aux statines. Elle a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire. Ses principaux effets secondaires sont des troubles digestifs (douleurs abdominales, constipation, météorisme, nausées, vomissements) et un risque de carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K). Elle peut être associée avec les fibrates ou les statines. colestyramine QUESTRAN 4 g pdre oral Traitements non médicamenteux cités dans les références Réadaptation cardiovasculaire Elle est indiquée dans les suites d'infarctus du myocarde, de pontage et d'angioplastie, d'angor stable et d'insuffisance cardiaque stabilisée. Elle est initialement entreprise dans une structure spécialisée. Lire Rééducation : Maladie coronaire. Réadaptation post-avc Lire Rééducation : Infarctus cérébral. Réadaptation en cas d'aomi Lire Rééducation : Artériopathie des membres inférieurs (AOMI). Références

10 «Méthodes d'évaluation du risque cardiovasculaire global», HAS, «European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)», The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). «Etude de Framingham. An Updated Coronary Risk Profile», Anderson K.M. et al., Circulation, 1991, n 83, pp «Estimation of Ten-Year Risk of Fatal Cardiovascular Disease in Europ : the SCORE Project», European Society of Cardiology, European Heart Journal, «2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults ; A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines», Stone N.J., et al., Circulation, novembre Mise à jour de la Reco : 15/04/2015 Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015