Epidémiologie des céphalées dans les SU. Motif d admission de 1 à 2 % Prédominance féminine nette Le plus souvent sujet jeune

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1 Epidémiologie des céphalées dans les SU Motif d admission de 1 à 2 % Prédominance féminine nette Le plus souvent sujet jeune

2 CEPHALEE : EPIDEMIOLOGIE Médecine générale : 34ème motif; 0,5% des consultations Urgences : 1 à 2 % des consultations femmes jeunes peu d hospitalisation grave : 5 à 15%

3 CEPHALEE : EPIDEMIOLOGIE Céphalées récentes (<15j) : 80 % femmes : 60 % âge moyen : 40 ±18 ans adressé par un médecin : 50% hospitalisation : 50% SAU Le Mans 1999

4 Etude au centre hospitalier du Mans 0.78% à 0.96% motif d admission céphalées récentes pour 79.6% Pour les patients hospitalisés 14.8% Hemorragie méningée 11.1 % migraine 8.6 % Céphalées psychogènes 5.6% céphalées infectieuses 4.9 % pathologies vestibulaire 3.7 % pathologie toxiques 3% algies vasculaires 3 % AVC Proportion de pathologie potentiellement grave non négligeable Rentabilité du Scanner crânien

5 Critères diagnostiques : interrogatoire âge de début des céphalées ancienneté fréquence horaire de survenue localisation initiale et irradiations signes associés ; nausées, vomissements, fièvre, troubles neurologiques type de douleur son intensité sa durée facteurs aggravant ou soulageant traitements déjà pris et leurs effets

6 Données de l examen clinique altération de l état général Fièvre, pouls PA signes de localisation neurologiques trouble de vigilance signes d irritation méningée anomalies du pouls et de la pression artérielle signes cliniques associés données de l imagerie et des investigations complémentaires

7 CLASSIFICATION DES CEPHALEES Primaires Secondaires Aiguë - brusque - progressive Chronique - crises - continue

8 CLASSIFICATION DE L IHS International Headache Society (Cephalalgia 1988 ; 8 : supply 7)

9 Classification et critères cliniques des céphalées (1) Migraine avec ou sans aura (groupe 1) Céphalées de tension (groupe 2) Algie vasculaire de la face (groupe 3) Céphalées non associées à une lésion, telle que céphalées survenant au froid, à l effort (groupe 4) Céphalées post traumatiques crânien (groupe 5) céphalées secondaires à une pathologie vasculaire, telle qu hématome intracrânien, hémorragie méningée, MAV, HTA (groupe 6) Céphalées secondaire à un pathologie intracrânienne non vasculaire telle qu hypertension du LCR, tumeur cérébrale, encéphalite infectieuse ou inflammatoire (groupe 7)

10 Classification et critères cliniques des céphalées (2) Céphalées toxiques aiguës ou chroniques (groupe 8 ) Céphalées liés à des affections non céphaliques, infections virales ou bactériennes (groupe 9 ) Céphalées secondaire à un trouble métabolique, hypoxie, hypercapnie, hypoglycémie, et autres (groupe 10) Céphalées associées à une douleur de la face ( dentaire, sinusienne, oculaire, ou auriculaire) (groupe 11) Céphalée associée à une névralgie de la face (groupe 12) Céphalées inclassables (groupe 13)

11 CEPHALEES PRIMAIRES Migraine : sans aura, avec aura Céphalées de tension Algies vasculaires de la face Céphalées diverses non associées à une lésion structurelle

12 Migraine sans aura : Critères diagnostiques Durée : 4 à 72 heures ( sans traitement) Céphalées ayant les caractéristiques suivantes : Unilatérale Pulsatile Modérée ou sévère Aggravée par les activités physiques de routine, telle que montée ou descente des escaliers Eléments associés nausées et ou vomissements Photophobie et ou phonophobie Et : L histoire,l examen physique et neurologique ne suggère pas une affection codée de 5 à 11 Ces affections ont été écartées par les investigations complémentaires Elles existent mais les crises migraineuses ne sont pas survenues pou la première fois en relation temporelle étroite avec ces affections.

13 MIGRAINE AVEC AURA Un ou plusieurs symptômes de l aura, totalement réversibles et indiquant une perturbation corticale focale ou une perturbation du tronc cérébral (visuelles, sensitives, aphasiques motrices) Le symptôme de l aura se développe progressivement sur plus de quatre minutes et en cas de deux ou plusieurs symptômes, ils surviennent successivement La durée de chacun des symptômes de l aura n excède pas 60 minutes. S il y a plusieurs symptômes, la durée acceptée est augmentée en conséquence. La céphalée fait suite à l aura après un intervalle libre de moins de 60 minutes mais peut parfois commencer avant l aura ou lui être contemporaine.

14 ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE douleurs sévères strictement unilatérales, orbitaires, supraorbitaires et/ou temporales, durant 15 à 180 minutes sans traitement. La céphalée est associée à au moins un des caractères suivants survenant du côté de la douleur : 1 injection conjonctivale 2 larmoiement 3 congestion nasale 4 rhinorrhée 5 sudation du front ou de la face 6 myosis 7 ptosis 8 œdème de la face fréquence des crises : de 1 à 8 par jour

15 CEPHALEE DE TENSION A. Au moins 10 épisodes de céphalées (moins de 15 par mois). B. Céphalées durant de 30 minutes à 7 jours. C. La douleur comporte au moins deux des caractéristiques suivantes : 1 à type de pression ou de serrement (non pulsatile) 2 légère ou modérée (peut gêner les activités mais non les empêcher) 3 localisation bilatérale 4 pas d aggravation lors des activités physiques de routine D. Les deux caractères suivants : 1 pas de nausée ou de vomissement 2 la photophobie et la phonophobie sont absentes ou seule l une d entre elles est présente

16 PATHOLOGIES NECESSITANT UN TRAITEMENT (1) Hémorragie méningée Méningite, encéphalite Infarctus cérébral Processus occupant de l espace (hématome, tumeur, abcès) Dissection artérielle Thrombose veineuse cérébrale

17 PATHOLOGIES NECESSITANT UN TRAITEMENT (2) Œdème aigu cérébro-méningé Hydrocéphalie aiguë Artérite temporale Pseudo tumeur cérébrale Intoxication CO Glaucome Intérêt des examens complémentaires

18 Elément d'interrogatoire? Anomalie clinique? Anomalie neurologique? Non Migraine ou céphalée apparentée conforme aux critères de l'ihs? Oui Affirmer ou exclure une pathologie Oui Non EXAMENS COMPLEMENTAIRES Traiter Reconsidérer une céphalée symptomatique

19 HEMORRAGIE MENINGEE Céphalée très brutale, d intensité d emblée maximale, d un caractère inhabituel et résistant aux antalgiques non morphiniques. Nausées vomissements Syndrome d irritation méningée Malaise Photophobie crise convulsive

20 HEMORRAGIE MENINGEE Indications de la ponction lombaire : Clinique évocatrice et scanner cérébral négatif douteux technique inappropriée

21 HEMORRAGIE MENINGEE Interprétation de la ponction lombaire hématies? - examen visuel - hématies > 1000/mm3 xanthochromie? - visuel - délai de 12 h, spectrophotomètre

22 HEMORRAGIE MENINGEE Indications de l imagerie neurovasculaire sang visible ou hématies > 1000/mm3 xanthochromie visible dans les autres cas suivant la présence de facteurs de risques d hémorragie méningée

23 HEMORRAGIE CM et FACTEURS DE RISQUE Tabagisme HTA Ethylisme ATCD D HCM Polykystose rénale Maladie du tissus conjonctif Drépanocytose

24 HEMORRAGIE MENINGEE Scanner cérébral : examen de référence Sensibilité % : 12 premières heures 93% : 24 premières heures 74% : 3ème jour 50% : 1ère semaine 0% : 3ème semaine

25 HEMORRAGIE CM et XANTHOCHROMIE Délai Probabilité 12 h 100% S1 100% S2 100% S3 <70% S4 <40%

26 PONCTION LOMBAIRE D EMBLEE? La stratégie «ponction lombaire d emblée» (avant scanner cérébral) est-elle appropriée? économies de scanner risques d aggravation clinique post PL non évaluée

27 Hémorragie méningée : traitement Détresse vitales Douleur Vasospasme : inhibiteurs calciques Transfert : NC

28 INFARCTUS CEREBRAL Céphalées avant, pendant ou après infarctus constitué accident ischémique transitoire lacunes absence de parallélisme anatomoclinique

29 INFARCTUS CEREBRAL Scanner cérébral : examen de dépistage Limite de la méthode : les 3 premières heures les petites lésions profondes lésions de la fosse postérieure L IRM a une meilleure sensibilité

30 HEMATOME INTRA CEREBRAL 1- Scanner cérébral : procédure de choix Sensibilité élevée dans la détection du caillot dans les premières heures (hyperdensité) en situation sus ou sous tentoriel 2- IRM : Sensibilité plus élevée que le scanner à un stade plus tardif

31 TUMEUR CEREBRALE 60% des patients ayant une tumeur sont céphalalgiques 1 des patients se présentant aux urgences avec une céphalée ont une tumeur cérébrale Céphalée sévère, matinale avec vomissements : Sensibilité 17%

32 TUMEUR CEREBRALE Scanner cérébral : examen de dépistage sans injection Se 85% 1- hyper densité, œdème péri lésionnel 2- déplacement des structures adjacentes avec injection Se 95% 1- précision morphologique 2- hyper vascularité en périphérie

33 TUMEUR CEREBRALE IRM : procédure de choix Sensibilité élevée (œdème) détection des petites tumeurs caractéristiques morphologiques reconstruction 3D et rapports anatomiques

34 THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE Signes d HIC Déficit focal Fièvre Grossesse, post-partum AC

35 THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE Scanner cérébral : anormal (80% des cas) non spécifique : petits ventricules, œdème cérébral diffus ou localisé signes plus évocateurs : infarctus veineux hémorragiques, veines corticales thrombosées, signe du delta vide

36 THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE IRM : examen de choix effet de masse sur les structures cérébrales hématomes intra parenchymateux entourés d œdème image directe de thrombus dans un sinus veineux

37 DISSECTION ARTERIELLE Investigations suivant le tableau clinique Douleur Doppler artériel cervical : signes de sténose ou d occlusion Scanner cérébral IRM ou angio-irm Repos, AC

38 ANEVRYSME ARTERIEL Hémicranie Nausée, vomissement Paralysie du III Scanner et PL normaux ARM

39 CEPHALEE IATROGENE Antalgiques : plusieurs années, prédominance féminine, ans, dépressif. Aggravation progressive des migraines et des antalgiques Sd de sevrage (amitriptyline) Vasodilatateurs (nitrés, sydonimine, inhibiteurs calciques Bronchodilatateurs Anti-RGO Inhibiteurs de l HMGCoA CO, AC, troubles ioniques

40 CEPHALEES : CAUSES RARES Névralgie trijumeau : joues, gencive, menton. Zone gachette. Carbamazépine Horton : prednisone 1 à,5 mg/kg Arthropathie temporo-maxillaire Glaucome à angle fermé : douleur orbitaire ou périorbitaire, œil rouge, acétazolamide : 5-10 mg/kg IV

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