Mini-Invasif. Benoit VALLET. Hôpital Huriez CHU de LILLE lille.fr

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1 Choisir un Monitorage Hémodynamique Mini-Invasif Benoit VALLET Clinique d Anesthésie-Réanimation Hôpital Huriez CHU de LILLE bvallet@chru-lille.fr lille.fr

2 VOLEMIE "ABSOLUE" CAPACITANCE VEINEUSE VOLEMIE "EFFICACE" Retour veineux PRECHARGE CARDIAQUE DEBIT CARDIAQUE INOTROPISME POSTCHARGE FREQ CARD

3 . VO 2 = TO 2 ERO 2 Besoins en O 2 TRANSPORT en O 2 DEBIT CARDIAQUE

4 VOLEMIE "EFFICACE" Besoins en O 2 SATISFAITS

5 heart rate is there a problem? systemic arterial pressure

6 stroke volume (ml)

7 stroke volume (ml) normal SvO 2 : mean 71 % (range %) cardiac output mixed venous saturation

8 La SvO 2 (ou son succédan dané la ScvO 2 ) est un outil clinique «objectif» d appréciation de la relation unissant TO 2 à VO 2 SvO 2 ~ SaO 2 - VO 2 Hb. 1,39. IC

9 Optimisation de la SvO 2 PAM > 65 mmhg OK?... Normale > 70% SvO 2 Basse < 65 % SaO 2

10 Optimisation de la SvO 2 PAM > 65 mmhg OK?... Normale > 70% SvO 2 Basse < 65 % Oxygène VM-PEP Basse < 92 % SaO 2 Normale > 95% IC

11 Optimisation de la SvO 2 PAM > 65 mmhg OK?... Normale > 70% SvO 2 Basse < 65 % Oxygène VM-PEP Basse < 92 % SaO 2 Normale > 95% Haut > 2,5 l.min - 1 m -2 IC Hémoglobine

12 Optimisation de la SvO 2 PAM > 65 mmhg OK?... Normale > 70% SvO 2 Basse < 65 % Oxygène VM-PEP Basse < 92 % SaO 2 Normale > 95% Haut > 2,5 l.min - 1 m -2 IC Bas < 2,5 l.min - 1 m -2 Hb Précharge > 9-10 g/dl < 9 g/dl Sédation Analgésie VO 2 Transfusion

13 Optimisation de la SvO 2 PAM > 65 mmhg OK?... Normale > 70% SvO 2 Basse < 65 % Oxygène VM-PEP Basse < 92 % SaO 2 Normale > 95% Haut > 2,5 l.min - 1 m -2 IC Bas < 2,5 l.min - 1 m -2 Hb Précharge > 9-10 g/dl < 8 g/dl Haute Basse Sédation Analgésie VO 2 Transfusion Inotrope Remplissage

14 Optimisation de la SvO 2 PAM > 65 mmhg OK?... Normale > 70% SvO 2 Basse < 65 % Oxygène VM-PEP Basse < 92 % SaO 2 Normale > 95% Haut > 2,5 l.min - 1 m -2 IC Bas < 2,5 l.min - 1 m -2 Hb Précharge > 9-10 g/dl < 8 g/dl Haute «Hémodynamique» Basse Sédation Analgésie VO 2 Transfusion Inotrope Remplissage

15 Oui mais Nous ne sommes pas en réanimation! Alors l oxygénation, l hémodynamique,, la Swan-Ganz Ganz

16 Et pourtant : aujourd hui nous pouvons faire de l hémodynamique au BO de manière moins invasive

17 Et il faut distinguer 2 situations : -1) Le patient sans médicaments vasoactifs -2) Le patient avec médicaments vasoactifs

18 Et il faut distinguer 2 situations : -1) Le patient sans médicaments vasoactifs -2) Le patient avec médicaments vasoactifs

19 VOLEMIE "EFFICACE" Besoins en O 2 SATISFAITS

20 La volémie peut être estimée e comme efficace quand le coeur fonctionne en indépendance de précharge charge

21 Qu est ce que cela veut dire?

22 La précharge-dépendance correspond à une épreuve de remplissage qui s accompagne d une augmentation du débit cardiaque

23 Index de force (Q,VES, TSVG) Index de longueur (PTDVG, PAPO)

24 Index de force (Q,VES, TSVG) Volume 1 Index de longueur (PTDVG, PAPO)

25 Index de force (Q,VES, TSVG) Volume 1 Volume 2 Index de longueur (PTDVG, PAPO)

26 Index de force (Q,VES, TSVG) Inotrope Volume 1 Volume 2 Index de longueur (PTDVG, PAPO)

27 Au fond, au BO, chez le patient bénéficiant b d une d chirurgie lourde et prolongée, le remplissage ne devrait être réalisr alisé que pour assurer la précharge-indépendance

28 Le mieux étant d éviter le remplissage inutile

29 La ventilation mécanique en pression positive = variation du retour veineux = variation de volémie intracardiaque = test de précharge charge-dépendance

30

31 Variations Respiratoires de la PA Précharge - dépendance R. V. EE pause

32 Courbe de Frank-Starling et Réserve de PréCharge Volume Ejection Syst Large ΔPAS = large ΔVES Portion ascendante de la courbe de FS VES précharge charge-dépendant Précharge ventriculaire

33 Variations Respiratoires de la PA PAS max ΔPAS PAS min

34 Variations de Pression Pulsée Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: PP = PPmax (PPmax max - PP max + PP PPminmin ) /2 PPmin) /2 120 mmhg PPmax PPmin 40 Arterial Pressure

35 Variations de Volume d Ejection d (ΔVES( VES ou VVE) VES max VES min VES = VES max + VES min 2

36 Les critères res dynamiques Variabilité respiratoire d indices d dérivd rivés s de la pression artérielle rielle - PA systolique PS down - PA pulsée PP - Aire sous courbe PA VES 10 mmhg ou 9 % 5 mmhg 13 % 10 % valeurs «seuil» de prédiction de l efficacitl efficacité du RV

37 Variations Respiratoires de la PA Précautions

38 Variations Respiratoires de la PA Remarques Le patient doit être : Intubé et ventilé en pression positive (> 7 ml/kg) Sédaté En rythme sinusal Porter un cathéter ter artériel riel = beaucoup de malades de chirurgie lourde Mais pas tous!

39 Variations Respiratoires de la PA Le ΔPAS au BO : du bricolage?

40 Mesure automatisée e d indice d de précharge charge-dépendance Mesure du SVV et PICCO? KT veineux central KT artériel riel fémoral DC par analyse du contour de l onde de pouls après calibration par thermodilution transpulmonaire (VVC)

41 Moins invasif?

42 Mesure automatisée e d indice d de précharge charge-dépendance Mesure de VVE et Vigileo? VES VES = K x pulsatilité K: cste quantifiant compliance artérielle rielle et résistance vasculaire (abaques fn de l âge l et IMC) Pulsatilité: : mesure par analyse du contour de l onde de pouls Validation nécessaire n du VVE vs ΔPP

43 Mesure Pression Artérielle Non Invasive? Finapres, Portapress, Finometer Tonométrie : CBM-3000 (Colin)

44 Validation d Indices Non Invasifs: Chirurgie Hépatique Solus et al. Br J Anaesth ΔPPart - ΔPPsat DS -2 DS ΔSpO (ΔPPart + ΔPPsat)/2 25 ΔPPart - ΔPPfina DS -2 DS ΔPPfina (ΔPPart + ΔPPfina)/2

45 Mesure Continue Non Invasive de la PA Indices AUC IC Seuils (%) Sensitivity 0.50 ΔPPfina ΔPPart PPV art PPV fina PAOP PAPO Specificity Solus et al. Br J Anaesth 2006

46 Et il faut distinguer 2 situations : -1) Le patient sans médicaments vasoactifs -2) Le patient avec médicaments vasoactifs

47 Déterminants du Débit D Cardiaque 5% VOLEMIE "ABSOLUE" CAPACITANCE VEINEUSE VD VG VOLEMIE "EFFICACE" Retour veineux 70% 10% PRECHARGE CARDIAQUE DEBIT CARDIAQUE INOTROPISME POSTCHARGE FREQ CARD

48 Modification du Débit Cardiaque par Modification du Retour Veineux d'après Bressack,, Chest Normal Débit (l.min -1 ) 5 Retour Veineux (VM) B A 0 0 Pression auriculaire droite (mmhg)

49 Modification du Débit Cardiaque par Modification du Retour Veineux d'après Bressack,, Chest Débit (l.min -1 ) 5 Retour Veineux (VM) B 0 0 Pression auriculaire droite (mmhg)

50 Modification du Débit Cardiaque par Modification du Retour Veineux d'après Bressack,, Chest PSM: vasopresseur Débit (l.min -1 ) 5 B C 0 0 Pression auriculaire droite (mmhg)

51 Effects of Norepinephrine on Static and Dynamic Preload Indicators in Experimental Hemorrhagic Shock Nouira et al. Crit Care Med 2005; 33: MAP, mm Hg 144 (42) 85 (46) 153 (36) ph 7.36 (0.05) 7.29 (0.12)* 7.24 (0.11)* HCO (3.1) 18.0 (4.7)* 15.8 (6.0)*

52 Chez le patient traité par médicaments m vasoactifs : Il est important de remettre la satisfaction des besoins en O 2 au coeur de la prise en charge hémodynamiqueh modynamique Et mesurer au minimum un paramètre d oxygd oxygénation globale (SvO 2 ou ScvO 2 ), le lactate, le ph et les bicarbonates artériels riels

53 ScvO 2 VVE

54 Alternativement : un outil de monitorage non invasif du débit d cardiaque et la ScvO 2

55 Non Invasive Measurement of Aortic Blood Flow ARROW INTERNATIONAL HemoSonic TM 100 (Hemodynamic monitor)

56 Doppler Oesophagien: Hemosonic 100

57 Doppler Oesophagien: Hemosonic 100

58 Doppler Oesophagien: Hemosonic 100 Principes Velocity Diameter Aortic blood flow ABF = Π D²/4 x V 3.2 L/min HemoSonic100

59 Doppler Oesophagien: Hemosonic 100 Valeurs Mesurées et Calculées

60 Non Invasive Measurement of Aortic Blood Flow in ICU patients Bernardin et al. J Crit Care 1998;13:

61 Au total Chez le patient sans médicaments vasoactifs : Un indice dynamique de précharge doit suffire pour optimiser l hémodynamique l et satisfaire les besoins en O 2 de l organismel Cet indice (ΔPAS,( ΔPP, ΔSpO 2, VVE ) ) doit être le moins invasif possible; le moins difficile à utiliser en routine possible Chez le patient avec médicaments m vasoactifs : La compliance vasculaire est modifiée e et la V/C peut être trop intense Un indice dynamique de précharge n est pas suffisant pour garantir la satisfaction des besoins en O 2 Il faut évaluer la satisfaction cellulaire en O 2 par des paramètres simples et de routine (ScvO 2, lactate, gaz du sang artériel, riel, sans oublier SaO 2 et Hb) L hémodynamique (Doppler, Qc mini-invasif invasif,, impédance thoracique, echo ) ) doit ensuite être optimisée e pour corriger ces paramètres tres

62 Au total Chez le patient sans médicaments vasoactifs : Un indice dynamique de précharge doit suffire pour optimiser l hémodynamique l et satisfaire les besoins en O 2 de l organismel Cet indice (ΔPAS,( ΔPP, ΔSpO 2, VVE ) ) doit être le moins invasif possible; le moins difficile à utiliser en routine possible Chez le patient avec médicaments vasoactifs : La compliance vasculaire est modifiée e et la V/C peut être trop intense Un indice dynamique de précharge n est pas suffisant pour garantir la satisfaction des besoins en O 2 Il faut évaluer la satisfaction cellulaire en O 2 par des paramètres simples et de routine (ScvO 2, lactate, gaz du sang artériel, riel, sans oublier SaO 2 et Hb) L hémodynamique (Doppler, Qc mini-invasif, invasif, impédance thoracique, echo ) ) doit ensuite être optimisée e pour corriger ces paramètres tres