DEFINITION Qu est-ce que la protection sociale?

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2 DEFINITION Qu est-ce que la protection sociale? La protection sociale désigne tous les mécanismes de prévoyance collective, permettant aux individus de faire face aux conséquences financières des risques sociaux.

3 DEFINITION Qu est-ce que les risques sociaux? Il s'agit de situations susceptibles de compromettre la sécurité économique de l'individu ou de sa famille, en provoquant une baisse de ses ressources ou une hausse de ses dépenses (vieillesse, maladie, invalidité, décès, accidents du travail, maladies professionnelles, maternité, paternité, charges de famille, handicap, dépendance, chômage, exclusion).

4 ORIGINE L origine de notre système de protection sociale est issue du compagnonnage au Moyen Age et de l émergence des sociétés de secours mutuels ensuite.

5 ORIGINE Dans les sociétés rurales traditionnelles, les individus se protégeaient : Individuellement : en recourant à l épargne ou Collectivement grâce à : villageoise -l entraide familiale -l entraide de la communauté -l entraide religieuse Ces solidarités anciennes reposaient sur une obligation morale

6 ORIGINE Au 19ème siècle, les évolution politiques, le développement de l industrialisation et l exode rurale provoquent l effondrement des solidarités traditionnelles Le développement de la technique de l assurance et la montée en puissance de l État ont suscité, à partir de 1880, de nouveaux types de prises en charge des risques sociaux: -l État prend en main l organisation de l assistance pour les plus démunis -et impose l assurance collective obligatoire pour les salariés.

7 ORIGINE Les premières lois relatives aux assurances sociales ont porté sur : la protection contre les accidents du travail (loi du 8 avril 1898 la création ou le renforcement de régimes spéciaux la création des retraites ouvrières et paysannes (loi du 5 avril 1910) En 1930, la création des premières assurances sociales permet de protéger les salariés contre certains risques.

8 ORIGINE Après les balbutiements du 19èmre siècle, la Sécurité sociale se construit. Une grande idée fait école : «débarrasser les travailleurs de la hantise du lendemain» (Pierre Laroque 1944). Pendant la seconde guerre mondiale, le Conseil National de la Résistance établit un programme. Il préconise l'unification de différents services publics et l'extension des assurances sociales, et du projet de la Charte de la Résistance (1944), prévoyant l'instauration d'assurances sociales couvrant tous les risques.

9 NAISSANCE DE LA SECURITE SOCIALE Le système de Sécurité Sociale est issu des ordonnances des 4 et 19 octobre Ainsi «il est institué une organisation de la Sécurité Sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptible de réduire ou supprimer leur capacité de gains, à couvrir les charges de maternité ou les charges de familles qu ils supportent».

10 NAISSANCE DE LA SECURITE SOCIALE Le système de Sécurité Sociale est la juxtaposition de multiples régimes distincts et non par la mise en place d un régime unique, annoncé en La gestion du système est confiée aux organisations syndicales

11 PRINCIPE Le système de protection sociale français est fondé sur le principe de la solidarité nationale. Il couvre l ensemble de la population résidant sur le territoire contre les conséquences financières des risques de la vie.

12 PROTECTION La Sécurité Sociale recouvre l ensemble des régimes légaux assurant la protection de leurs ressortissants sur les risques: maladie, maternité, invalidité, décès accidents du travail veuvage vieillesse sur les charges familiales

13 PROTECTION Ces régimes sont obligatoires pour les personnes visées par la loi : Elles sont affiliées aux caisses de ces régimes. Elles versent des cotisations et reçoivent en échange certaines prestations. Le système de Sécurité Sociale couvre aujourd hui quasiment toute la population.

14 LES DIFFERENTS REGIMES Le régime général = salariés du commerce et de l industrie Le régime agricole = salariés et exploitants agricoles Les régimes autonomes = les travailleurs non salariés Les régimes spéciaux et particuliers = fonctionnaires et salariés de certaines entreprises (EDF, SNCF )

15 LES RISQUES SOCIAUX NON COUVERTS PAR LA SECURITE SOCIALE La Sécurité Sociale ne constitue pas le seul mécanisme de protection sociale en France. D autres efforts ont été accomplis : la protection contre le chômage l Aide Sociale en substitution à la Sécurité Sociale les régimes complémentaires la prise en compte du risque handicap dépendance (loi du 30 juin 2004)

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17 PREAMBULE Le régime général couvre 85,5% de la population. Il est constitué de 4 branches : les branches maladie, famille et retraite chargées de la gestion des différents risques la branche recouvrement composée d'organismes financiers Chaque organisme dispose d'une autonomie financière et administrative mais reste soumis au contrôle de l'etat (tutelle administrative).

18 Elle est exercée : LA TUTELLE Sur le plan administratif et social: au niveau national : par le Ministère chargé de la Sécurité Sociale au niveau régional : par le Préfet de région, qui souvent délègue auprès des DRASS Finances Sur le plan financier : par le Ministère de l Économie et des

19 CONTRACTUALISATION Évolution de la conception de supervision des organismes de Sécurité Sociale en instituant en 1996 un système de contractualisation État/Sécurité sociale avec : notion d objectifs notion d évaluation des résultats Entre l État et chaque Caisse nationale Convention d Objectifs et de Gestion (COG) Entre les Caisses nationales et chaque Caisse locale Contrat Pluri-annuel de Gestion (CPG)

20 LA BRANCHE MALADIE ET RISQUES PROFESSIONNELS Elle gère les risques maladie, maternité, invalidité, décès et les risques accidents du travail et maladies professionnelles. Elle procède à l immatriculation des assurés. Elle exerce une action sociale envers les assurés. La branche maladie se caractérise par un ensemble de caisses gestionnaires, auxquelles un service médical apporte son expertise.

21 Elle gère : LA BRANCHE RETRAITE l assurance vieillesse l assurance veuvage Elle assure le suivi des carrières des assurés (gestion des comptes individuels). Elle exerce une action sociale en faveur des retraités.

22 Elle gère : LA BRANCHE FAMILLE les prestations familiales les aides au logement les aides aux personnes démunies (RMI, API, AAH) Elle exerce une action sociale en faveur de la petite enfance et des familles défavorisées.

23 LA BRANCHE RECOUVREMENT Elle assure la gestion de la trésorerie de l ensemble du régime général. Elle encaisse les cotisations dues pour l ensemble des risques auprès des employeurs et, le cas échéant, des assurés dans le cadre de la C.M.U. de base. Elle met en œuvre le recouvrement forcé des cotisations. Elle lutte contre le travail dissimulé.

24 ORGANISATION PYRAMIDALE Dans chaque branche, on distingue : des organismes nationaux des organismes régionaux ou locaux

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26 La branche Accidents du travail et maladies professionnelles Depuis 1994, elle a été séparée de la branche Maladie dans le souci d une meilleure gestion des risques et d une clarification des comptes Au niveau local, les CPAM assurent la gestion des dossiers et le service des prestations de ces risques Au niveau régional, les CRAM interviennent dans le domaine de la prévention et de la tarification des risques accidents du travail et maladies professionnelles

27 Organisation Une Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie (UNCAM) suivant les avis de la Haute Autorité de Santé disposant d un directoire composé du directeur général de la CNAM, du directeur de la MSA et du Directeur du RSI. Chargé de négocier la politique conventionnelle, Chargé de fixer les taux de remboursement, Chargé de proposer à l État les actes et prestations à admettre au remboursement

28 Organisation Une Caisse nationale d assurance Maladie des travailleurs salariés, (CNAMTS) Son conseil est composé de 12 membres (représentants des assurés, des employeurs, des acteurs de l Assurance Maladie) 3 membres de la MSA et 3 membres du RSI.

29 Les missions de la CNAMTS : Politique de santé, organisation du système de soins, Gestion du risque, Organisation Convention d objectif et de gestion Lutte contre les abus et les fraudes, Information des assurés et des professionnels de santé Organisation de la Branche Maladie

30 Des Caisses locales Organisation 128 caisses primaires d assurance maladie, en principe départementales, assurent l immatriculation des assurés et le service des prestations des risques maladie, maternité, invalidité, décès La départementalisation des Caisses est en cours, de nombreuses fusions seront effectives au 1er janvier C est le cas des deux Caisses de Longwy et Nancy. (48 Caisses sont concernées, il y aura 101 Caisses primaires au 1er janvier 2010)

31 Le service médical Les 17 ERSM (Échelons Régionaux du Service Médical) ont pour missions : l expertise médico-sociale (contrôles individuels) l expertise en santé publique (analyses et interventions sur l offre de soins) Elles ont un triple objectif : Veiller à la qualité des soins assurés aux malades, Contribuer à la régulation du fonctionnement du système de soins, Participer à la maîtrise de l évolution des dépenses de soins

32 Son rôle Garantir à chacun, quels que soient ses revenus, l accès aux soins, même les plus coûteux et d assurer le cas échéant un revenu de remplacement.

33 Ses missions La gestion des bénéficiaires Assurer le paiement des différentes prestations liées au risques : Maladie Maternité Invalidité Décès Accidents du travail et maladies professionnelles

34 Ses missions Gestion des bénéficiaires L assurance maladie procède à l affiliation des assurés Elle est chargée d attribuer: Un Numéro d Inscription au Répertoire (NIR) longtemps appelé numéro d immatriculation ou numéro de sécurité sociale Il correspond au numéro d INSEE composé de 13 chiffres et d une clef de 2 caractères numériques Elle assure la gestion des Cartes Vitale et la mise à jour du fichier des bénéficiaires

35 Ses missions Des prestations en nature sont attribuées à l assuré et aux membres de sa famille à l occasion Des frais de soins curatifs (soins qui ont pour but de guérir une maladie ou un accident) Les actes de prévention sont exclus, sauf exception, de même que tout ce qui ne concerne pas des soins curatifs

36 Ses missions Les prestations en espèces (ou indemnités journalières) sont attribuées uniquement à l assuré: En cas d arrêt de travail lié à la maladie. Ces revenus de remplacement compensent partiellement la perte de salaire

37 Ses missions L assurance maternité est un risque dont les finalités sont sanitaires et sociales : Éliminer les risques de handicaps des nouveaux-nés, Renforcer la surveillance médicale de la mère et de l enfant dès sa vie utérine et jusqu à l âge scolaire. Elle se distingue par son caractère préventif.

38 Ses missions Des prestations en nature sont attribuées à la future mère et l enfant jusqu à l âge de 6 ans : Soins prénataux Soins liés à l accouchement Soins postnataux et de surveillance de l enfant. Prise en charge à 100% plus avantageuse que l assurance maladie

39 Ses missions Des prestations en espèces sont versées à l assurée en cas d interruption de travail La durée de leur versement varie en fonction du nombre d enfant(s) déjà né(s) et à naître Elles compensent la perte de salaire (dans la limite d un plafond)

40 Ses missions la L adoption fait partie de l assurance maternité Les prestations en nature et en espèces sont attribuées dès l arrivée de l enfant au foyer dans les mêmes conditions qu une naissance Le congé paternité a été instauré au 01/01/2002 Seules, des prestations en espèces sont versées dans un délai tenant compte du nombre d enfant(s) né(s) pour la paternité concernée. Elles compensent la perte de salaire (dans limite d un plafond)

41 Ses missions l assurance invalidité a pour objet d accorder à l assuré une pension en compensation de la perte de salaire qui résulte de la réduction de sa capacité de travail suite à une maladie ou à l usure prématurée de l organisme. Le plus souvent, la pension d invalidité fait suite au service des prestations en espèces de l assurance maladie. Il existe 3 catégories Elle est limitée à 60 ans

42 Ses missions L assurance décès prévoit une prestation unique, appelée capital décès, qui permet d apporter, sous certaines conditions, une aide rapide aux proches de la personne décédée. En règle générale, la personne décédée doit justifier d une certaine activité salariée au moment du décès Le capital est versé en tenant compte d une priorité pour les ayants droit qui étaient à la charge de la personne décédée

43 Ses missions L assurance Accidents du travail Maladies Professionnelles ou Risques Professionnels couvre l assuré lors de la survenance d un accident ou d une maladie liés au travail. Il est distingué : L accident de travail (survenu sur le lieu du travail) L accident du trajet La maladie professionnelle

44 Ses missions Des prestations en nature sont attribuées à l occasion : des soins en rapport avec l accident ou la maladie à caractère professionnel. Les soins sont pris en charge à 100% du tarif de responsabilité La victime peut bénéficier du tiers payant

45 Ses missions Des prestations en espèces sont attribuées à la victime dans l obligation d interrompre son travail Elles compensent la perte de salaire à partir du 29ème jour d arrêt. Il n y a pas de limite administrative de durée, elle n est que médicale.

46 Ses missions En cas de consolidation faisant suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, il est prévu l indemnisation des séquelles sous la forme : D un capital (pour un taux d incapacité permanente partielle= IPP < 10%). D une rente (pour un taux d IPP > ou = 10%).

47 Le Ticket Modérateur Définition Participation de l assuré aux frais entraînés par la maladie, Institué par le législateur en vue d éviter des abus d appel de soins, Ne concerne que le risque maladie, Montant variable selon la nature des prestations.

48 Le Ticket Modérateur Le montant Il est sous forme de taux variant selon la nature des prestations,

49 Le Ticket Modérateur 0% Médicaments irremplaçables 65% Pharmacie (vignette bleue) 20% Hospitalisation Les différents taux 40% Actes auxiliaires médicaux Analyses 30% Honoraires médicaux des praticiens 35% Pharmacie Accessoires Transports Optique

50 Particularité La modulation du Ticket Modérateur (taux réduit de participation) F.S.I. Le Ticket Modérateur Régime Local L Exonération du Ticket Modérateur (aucune participation).

51 Le Ticket Modérateur Exonération liée à La nature de l affection (affections de longue durée ) La nature de l acte ou du traitement (traitement contre la stérilité ) La situation de l ouvreur de droit ou de son ayant droit (titulaire d une pension d invalidité ) La prestation (produits d origine humaine )

52 Le Ticket Modérateur Protection complémentaire C.M.U. C. (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) Application au 1er janvier 2000 (loi du 27 juillet 1999) Garantir aux plus démunis une couverture complémentaire Sous conditions de ressources

53 Le Ticket Modérateur Nouvelles mesures

54 Le Ticket Modérateur Nouvelles mesures

55 Ses missions annexes Dès 1945, l Assurance Maladie a développé une action dite sanitaire et sociale (ASS)

56 Ses missions annexes Au-delà des prestations légales, ainsi nommées parce qu une disposition réglementaire oblige la Caisse primaire à les prendre en charge, il existe des Prestations supplémentaires et Aides financières individuelles dont l attribution dépend de la décision de chaque Caisse.

57 Ses missions annexes Leurs objectifs Apporter des aides individuelles aux personnes exposées au risque de précarité par suite de maladie, sous forme de prestations supplémen- taires et de secours (prise en charge des frais de déplacement, du ticket modérateur, aides à domicile, compléments de remboursement optique, prothèses dentaires...) Subventionner des associations œuvrant dans le domaine de la santé (aide aux handicapés, aux malades, éducation sanitaire)

58 Ses missions annexes Dès sa création, l Assurance Maladie a développé une politique de prévention Campagnes de prévention (sida, alcool, tabac, M T Dents ) Campagnes de vaccination (contre la grippe, dépistage du cancer du sein ) Examens de santé dans les centres de médecine préventive

59 Ses missions annexes la précarité est depuis quelques années au cœur de la branche maladie Existe depuis 1945 avec l Action Sanitaire et Sociale Création de la Couverture Maladie Universelle (1er janvier2000) Mise en place d un dispositif d aide à l acquisition d une complémentaire santé (1er janvier 2005)

60 Les évolutions de l Assurance Maladie Prise de conscience de l importance d autres acteurs Trop longtemps l assurance maladie a travaillé sans se soucier des autres Aujourd hui, elle travaille en partenariat avec les autres branches de la Sécurité sociale mais aussi avec d autres acteurs comme: -Les mairies, -Les foyers d accueil, -L ASSEDIC -Les centres des impôts etc

61 Les évolutions de l Assurance Maladie Prise de conscience de l importance de nos usagers Trop longtemps négligé, l assuré est désormais considéré comme un client L assurance maladie s adresse à 3 publics différents: -L assuré social -Le professionnel de santé -L employeur

62 Les évolutions de l Assurance Maladie La qualité, le service Rembourser vite et bien n est plus suffisant, le client attend plus -Un accès rapide à différentes informations fiables (plate-forme de services, des points d accueil accessibles,site internet Ameli.fr ) -Ne plus attendre à l accueil (guichets automatiques -Accueil personnalisé (accueil sur rendezvous) -Etc Certifier certaines de ses activités

63 Les évolutions de l Assurance Maladie La gestion du risque Passer d une logique de payeur aveugle à payeur avisé Renforcer nos contrôles sur les prestations et sur les personnes Mettre en place des plans d actions de maîtrise des dépenses de santé Éviter les abus et les fraudes

64 Les évolutions de l Assurance Maladie Développement des nouvelles technologies Pour le règlement des prestations en interne (PROGRES ) Pour le règlement des prestations en externe (Feuilles de Soins Électroniques, carte vitale) Des outils mis à disposition des assurés, des professionnels de santé et des employeurs Etc

65 Les évolutions de l Assurance Maladie Développement de la communication La communication externe qui est de plus en plus réalisée au niveau national (spots télévisuels ou à la radio, affiches, tracts réglementaires, la lettre à l assuré, informations sur les décomptes, les sites Ameli.fr et Net entreprises ) la communication interne est réalisée au niveau national (Médi@m, revue mensuelle En Action ), et au niveau local (intranet, Assemblée Générale, notes de service, des revues internes )

66 Les évolutions de l Assurance Maladie En 2008, l Assurance Maladie a versé 129,4 milliards d euros au titre de la couverture des risques maladie, maternité, invalidité et décès et accidents du travail. Maladie=91,84% Maternité=4,62% Invalidité=3,42% Décès=0,12% Plus des trois quarts des dépenses de santé sont prises n charge par l assurance maladie

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