Saison sportive 2017/2018 Dossier d adhésion

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1 Siège : Chez M. Simon BESSIERE 16, rue Paul Doumer Sablé-sur-Sarthe SIRET : SIREN : Réception du dossier Reçu le : / / Dossier complet Pièces manquantes Certificat medical Questionnaire Cotisation Autorisation parentale Cadre réservé au Sablé TT Visa du responsable des inscriptions Saison sportive 2017/2018 Dossier d adhésion Identification de l adhérent (Remplir en majuscules) Numéro de licence :.. Nom Prénom Né(e) le / / Nationalité Français Étranger Sexe Féminin Masculin Adresse postale... Code postal.. Portable / / / / Ville. Fixe / / / / Licence demandée 1 ère demande Renouvellement Mutation (Année dernière licence : ) Compétition Loisir Certificats médicaux Pour les demandes de licences et les mutations, le certificat médical doit comporter le numéro ADELI de votre médecin et la mention «autorise la pratique du tennis de table y compris en compétition». Pour les renouvellements, le certificat médical étant valable 3 ans depuis septembre 2016, il vous suffit de compléter le questionnaire en annexe et de nous retourner l attestation uniquement.

2 Droits d inscription au club Naissance 2007 et après et avant Catégorie Poussin / Benjamin Minime / Cadet Juniors Seniors / Vétérans Type de licence Compétition Loisir Compétition Loisir Compétition Loisir Compétition Loisir Part FFTT 9,15 2,50 9,15 2,50 18,15 5,40 18,15 5,40 Part ligue 13,50 6,50 13,50 6,50 17,50 8,00 17,50 8,00 Part comité 13,80 6,50 21,60 10,90 22,50 12,70 22,50 15,00 Part Sablé TT 28,55 49,50 20,75 45,10 16,85 38,90 16,85 36,60 Total 65,00 65,00 75,00 65,00 75,00 65,00 Formule Famille Sur la 2 ème licence d un même foyer : - 10 % (Pour 65 : 6,50 / Pour 75 : 7,50 de réduction) Nom du premier membre du même foyer inscrit au Sablé TT :.. A partir de la 3ème licence d un même foyer : - 15 % (Pour 65 : 9,75 / Pour 75 : 11,25 de réduction) Nom du deuxième membre du même foyer inscrit au Sablé TT :.. Pour toute licence prise à partir du mois de janvier, remise de 20 %. (Pour 65 : 13 / Pour 75 : 15 de réduction) Pas de formule famille à partir de janvier. Montant du règlement Cotisation - Formule famille - - Remise de mi-saison - = Net à payer = Je règle par (cochez votre/vos mode(s) de paiement) : Chèque Espèce Pass sport Bon CAF Chèque collège Chèques vacances (Bon ANCV) Je souhaite recevoir une attestation de paiement. Les chèques sont libellés à l ordre de «Sablé TT» Possibilité de payer en deux fois sans frais

3 Autorisation parentale Pour les mineurs (jusqu à 17 ans inclus) Je soussigné(e) : Responsable légal(e) de l adhérent : Né(e) en : Autorise mon enfant à : Arriver seul à la salle. Repartir seul de la salle. Première personne à contacter : Nom et prénom :... Tel : / / / / Si pas de réponse, contacter : Nom et prénom :... Tel : / / / / J autorise une intervention chirurgicale en cas de besoin (prise en charge par les pompiers). Signature du responsable légal :

4 Diffusion de l image J accepte la prise de photos et leurs diffusions sur : (Cochez les autorisations) Presse Affiches Réseaux sociaux Site internet Identification sur les images J accepte d être identifié (prénom) sur les photos publiées. Ou Je n accepte pas. Règlement intérieur En signant ce document, je m engage à prendre connaissance et à respecter le règlement intérieur du club présent sur son site internet. Retour des dossiers Chaque dossier doit être rendu complet (Bordereau/Certificat/Cotisation) Le retour se fait : Par voie postale : Florian BEAUDRON 13, route de Bellevue Souvigné/Sarthe Lors des entraînements auprès de l entraîneur ou d un membre du bureau Attestation de licence Vous recevrez votre attestation de licence par mail (expéditeur : FFTT) et vous pourrez la consulté sur l application mobile «Smartping». A savoir : Nous communiquons beaucoup par mail Mention «Lu et approuvé» et signature de l adhérent :

5 Informations diverses (A conserver) Les horaires des entraînements Reprise des entraînements libres le mercredi 6 septembre. Reprise des entraînements dirigés le mercredi 13 septembre. Avec les entraîneurs Etienne TOURTEAU (mercredi) et Kevin TRECUL (vendredi) du comité départementale de la Sarthe. Contact Site internet : Fonction Nom Téléphone Mail Président Simon BESSIERE Responsable des compétitions Julien CORROY Responsable de la section «Jeunes» Jean-Charles NICLAS Responsable des inscriptions Florian BEAUDRON

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