10 eme journée de Mascara 17 mars Université Mustapha Stambouli. Critères de choix d une antibiothérapie

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Danièle Boulet
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1 10 eme journée de Mascara 17 mars 2017 Université Mustapha Stambouli Critères de choix d une antibiothérapie Dr Rafik TERKI HASSAINE

2 Introduction Les antibiotiques, ont été découverts accidentellement par Fleming en 1928 Leur utilisation a permis la guérison des maladies infectieuses bactériennes qui constituaient jusqu alors une des causes principales de mortalité.

3 Les antibiotiques, bien que suivant les règles classiques de la pharmacologie clinique, se différencient des autres classes thérapeutiques par la nature de leur cible. La bactérie est un organisme vivant qui va «batailler» contre ces antibiotiques et donc muter et devenir résistant

4 Mortality vs. Inappropriate therapy in patients with serious infections Luna et al. Crude mortality Ibrahim et al. Infection-rel. mortality Kollef et al. Crude Mortality Initial Inappropriate Therapy Initial Appropriate Therapy Rello et al. Infection-rel. mortality 0% 20% 40% 60% 80% 100% Rello, AJRCCM 1997 Kollef, Chest 1998 Ibrahim, Chest 2000 Luna, Chest 1997

5 Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study DDD per 1,000 inhabitants per day Goossens H et al. Lancet 2005; 365:

6 Correlation between penicillin use and prevalence of penicillin nonsusceptible S. pneumoniae Goossens H et al. Lancet 2005; 365:

«Il s agit d un problème culturel et il va falloir 10 ans, ou peut-être 20, pour changer les mentalités, mais nous allons vers une catastrophe si nous ne réussissons pas».

11 «Il s agit d un problème culturel et il va falloir 10 ans, ou peut-être 20, pour changer les mentalités, mais nous allons vers une catastrophe si nous ne réussissons pas». «À moins que les nombreux acteurs concernés agissent d urgence, de manière coordonnée, le monde s achemine vers une ère postantibiotique, où des infections courantes et des blessures mineures qui ont été soignées depuis des décennies pourraient à nouveau tuer», déclare le Dr Keiji Fukuda, Sous- Directeur général de l OMS pour la sécurité sanitaire 2014

13 Exposition aux antibiotiques de la population française en fonction de l'âge (exprimée en % / mois) Sermet C., IRDES, 2002

14 Consommation d antibiotiques et incidence des syndromes grippaux

15 Pression de sélection Antibiotique 00 *0 * * 00 * * * * * *********** **** *********** ********* *********** *

16 Critères de choix des antibiotiques La majorité des prescriptions d antibiotiques se fait de façon empirique avant l isolement de l agent pathogène et de son antibiogramme. 1. Du germe ou des germes suspectés devant une situation clinique donnée, ainsi que du ou des profils habituels de sensibilité aux antibiotiques : il faut s astreindre à toujours «nommer la bactérie» qui sera la cible principale de l antibiotique prescrit

17 2. De la maladie, notamment du site de l infection 3. Du malade, en tenant compte de son âge, d une allergie éventuelle, d une condition physiologique (prématurité, immunodépression ) ou pathologique particulière

18 4. Du médicament (effets secondaires, impact écologique, facilité d administration) mais aussi des connaissances des mécanismes d action et des profils pharmacocinétiquespharmacodynamiques 5. Du coût (rapport coût/efficacité

19 Étapes du choix 1. Déterminer la bactérie la plus fréquemment responsable de l infection dans ce site (nommer la bactérie). 2. Choisir l antibiotique théoriquement efficace contre la bactérie présumée responsable et apte à diffuser sur le site de l infection

20 3. Réévaluer systématiquement l indication d antibiothérapie à heures et modifier éventuellement le choix initial : arrêt, modification d après les données cliniques, biologiques, bactériologiques (antibiogramme notamment) 4. Préciser la durée prévue de l antibiothérapie. Trop souvent, les antibiothérapies sont prescrites pour des durées trop longues.

22 Recommandations en cas de fièvre isolée Ne pas prescrire d antibiotique sans signe d appel ni de détresse vitale, Un antibiotique n est pas un antipyrétique ni un anxiolytique Se donnez les moyens de trouver l origine de la fièvre (hémoculture, bandelette urinaire, ECBU, telethorax )

23 Infections ORL Les infections ORL sont les plus fréquentes des infections de l enfant et les premières causes de prescription d antibiotiques, L immense majorité de ces infections est d origine virale. Les Infections ORL d origine bactérienne évoluent le plus souvent vers la guérison spontanée. Pour les otites, seules les otites moyennes aiguës purulentes (OMAP) survenant chez les enfants de moins de 2 ans et les formes les plus graves chez les plus grands doivent être traitées par antibiotique. Les infections ORL graves (mastoïdites, épiglottites, abcès rétro-et para-pharyngés, ethmoïdites) représentent des urgences thérapeutiques justifiant le plus souvent une hospitalisation et des antibiotiques par voie intra-veineuse

24 Rhinopharyngite Otite congestive Otite séreuse Otites moyennes aiguës purulentes Cibles essentielles du traitement S. pneumoniae H. influenzae Autres bactéries M. catarrhalis S. pyogenes Aucune Aucune Aucune Amoxicilline (PO) 80 à 100 mg/kg/j en 2 ou 3 prises par jour (max 3 g/j) Durée de traitement 8 à 10 j si moins de 2 ans ou otites récidivantes ou otites perforées 5 j dans les autres situations Les OMA dûment être traitées par antibiotiques jusqu à l âge de 2 ans À partir de 2 ans, seules les formes les plus sévères (fièvre élevée, otalgie intense, otorrhée, persistance des signes depuis plus de 2 jours) doivent être traitées par antibiotiques

25 Syndrome otite+ conjonctivites H. influenzae OMA après échec d un premier traitement H. influenzae S. pneumoniae Sinusites maxillaires ou frontales S. pneumoniae H. influenzae Autres bactéries M. catarrhalis Amox-ac. Clav (PO) 80 mg/kg en 2 ou 3 prises (3 g/j) Amoxicilline Durée de traitement 8 à 10 j < 2 ans ou otites récidivantes ou otites perforées 5 j > 2 ans Amoxicilline Amox ac Clav ou ajoutez cotrimoxazole Amox ac Clac Ceftriaxone Discutez paracentèse Amoxicilline (PO) 80 à 100 mg/kg/j en 2 ou 3 prises par jour(max 3 g/j) Durée de traitement 8 à 10 jours Le traitement est indiqué d emblée : dans les sinusites frontales dans les situations suivantes de sinusite maxillaire : o dans la forme dite «aiguë sévère», avec fièvre > 39, céphalées, rhinorrhée purulente évoluant sur une durée > 3 à 4 jours o ou quelle que soit la forme clinique mais en présence de facteurs de risque : asthme, cardiopathie, drépanocytose.

26 Angines Streptococcus pyogenes Adénites Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus méti S Mastoïdites aiguës Forme simple S. pneumoniae SGA Mastoïdites aiguës Forme traînante (>5j) ou Forme compliquée (atteinte neurologique, thrombose) S. pneumoniae SGA Fusobacterium sp. Amoxicilline (PO) 50 mg/kg/j en 2 prises (max 2 g/j) Durée de traitement 6 jours Amoxicilline (PO) 50 mg/kg/j en 2 prises (max 2 g/j) Amox-ac. Clav (PO) 80 mg/kg/j en 3 prises (max 2 à 3 g/j) Durée de traitement 8 à 10 jours Amoxicilline mg/kg/j en 3 ou 4 IVL (max 8 g/j) Cefotaxime 200 mg/kg/j en 3 ou 4 IVL (max 12 g/j) + Métronidazole 40 mg/kg/l en 2-3 IVL (max 1,5 g/j)

GUIDE IRA 2002 Enfant de 4 ans et plus Injection IM unique de Benzyl-Benzathine Pénicilline (< 30 Kg 600 000 U > 30

pendant 10 jours Enfant de moins de 4 ans Angine érythémateuse : Pas d antibiotique - Traitement symptomatique

27 GUIDE IRA 2002 Enfant de 4 ans et plus Injection IM unique de Benzyl-Benzathine Pénicilline (< 30 Kg U > 30 Kg U) OU Peni V : à U/kg/j pendant 10 j En cas d allergie : Erythromycine 30 à 50 mg/kg/j pendant 10 jours Enfant de moins de 4 ans Angine érythémateuse : Pas d antibiotique - Traitement symptomatique Angine érythémato-pultacée Traitement oral pendant 10 jours Peni V : à U/kg/j ou Amoxicilline : 50 mg/kg/j

28 USA Amoxicilline 50 mg/kg /j En 2 prises pendant 06 jours En 1 prise pendant 10 jours A.L Hersh Pediatrics

29 Indications des associations d antibiotiques aplasie fébrile sévère, PNN < 500 mm3 ; sepsis sévère avec mauvaise tolérance hémodynamique ; infections pluri-microbiennes ; endocardites ; infections à Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, Morganella ; antibiothérapie comportant : rifampicine, acide fusidique, fosfomycine, colimycine.

30 Voies orale/parentérale Pour les patients non hospitalisés, la voie orale est la norme. Pour les hospitalisés, elle doit être privilégiée chaque fois que possible en raison : risques liés aux injections (douleur, infection nosocomiale )et pour raccourcir les durées d hospitalisation. Les antibiotiques disponibles par voie orale ayant une bio-équivalence IV/per os sont les suivants : fluoroquinolones, métronidazole, tétracyclines, cotrimoxazole, linezolide, antifongiques azolés (fluconazole, voriconazole) et à un moindre degré l amoxicilline

31 Comment réduire la consommation d antibiotiques? 1. Pas d antibioprophylaxie 2. Raisonner avant de prescrire 3. Réduire la durée de traitement 4. Test de dépistage rapide 5. Suivre des recommandations locales 6. Avoir un laboratoire de microbiologie performant 7. Promouvoir l allaitement maternel 8. Ne traiter que les infections bactériennes qui n évoluent pas spontanément vers la guérison 9. N utilisez que forcé les macrolides et les céphalosporines orales

34 Merci pour votre attention «Les maladies infectieuses sont les compagnes fatales, constantes de notre vie» Charles Nicolles 1932

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