Tube digestif sus-mésocolique - Estomac

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1 17/05/2017 ROUBAL Marianne L2 CR : GALLI Ophélie Digestif Pr CHAMPSAUR 12 pages Tube digestif sus-mésocolique - Estomac Plan A- Cavité abdominale I- Organisation générale du tronc II- Notion de méso III- Explication embryologique B- Estomac I- Fonction/localisation II- Configuration externe III- Description morphologique globale et anatomique IV- Vascularisation Nous allons étudier l étage sus-mésocolique c est-à-dire : l estomac, la rate, et le duodéno-pancréas. A- Cavité abdominale I- Organisation générale du tronc Le tronc est séparé par le diaphragme en une partie thoracique et une partie sous diaphragmatique. Cette immense cavité est appelée cavité abdominale et dans certains ouvrages et aussi appelée à juste titre cavité abdomino-pelvienne. Cette ambiguïté vient du fait que la séparation qui sépare l abdomen et le pelvis est virtuelle, on l appelle la ligne innominée. En effet, on dit «abdomino-pelvienne» car en bas il n y a aucune séparation entre l abdomen et le pelvis. Il y a une séparation seulement en-dessous avec des muscles qui constituent le diaphragme pelvien constitué principalement par le muscle releveur de l anus. Ce diaphragme pelvien est un peu le pendant du diaphragme et ne sépare que le pelvis du périnée. En dessous du diaphragme, on a le périnée. En effet, comme il n y a pas de séparation, les anses grêles plongent dans le pelvis alors que les anses digestives sont à la base dans la cavité abdominale. 1/12

2 Sur cette vue antérieure du tronc, on voit que le péritoine pariétal tapisse le dessus des organes pelviens, ces organes sont donc appelés organes pelviens sous-péritonéaux (région pelvi-sous-péritonéale). Le péritoine trouve en particulier chez la femme les organes génitaux (l utérus avec ses trompes forme le ligament large qui est le repli de cette sorte de drap de péritoine qui tombe sur le pelvis). En arrière, il y a les gros vaisseaux : l aorte, la veine cave caudale ; et les reins. En avant, il y a les viscères, le péritoine pariétal ; en arrière on le nomme péritoine pariétal postérieur. Le péritoine pariétal sous forme de méso est appelé lame porte-vaisseaux. Elle est composée de 2 lames qui se dirigent vers un organe. Le péritoine portera le nom du viscère qu il entoure. La cavité abdominale est divisée dans le plan horizontal en une partie péritonisée : la cavité péritonéale ; et une partie qui se trouve en arrière du péritoine pariétal postérieur : la région rétro-péritonéale. 2/12

3 La cavité péritonéale est divisée en 2 dans le plan sagittal. En arrière, on a l aorte qui se divise en L4. En avant, on a un élément important : le côlon transverse. Quand on ouvre la cavité abdominale, on trouve cette «barre» constituée à la fois par le côlon transverse et jusqu au fond par le mésocôlon transverse. Le mésocôlon transverse sépare la cavité péritonéale en 2 étages : - Sus-mésocolique - Sous-mésocolique On est malgré tout dans une même cavité, le cloisonnement n est pas complet, le liquide dans la cavité circule et la communication se fait. /!\ Le point le plus déclive de la cavité péritonéale en position allongée est le récessus (inter) hépatico-rénal /!\ Le point le plus déclive de la cavité péritonéale en position debout est le cul de sac de douglas. II- Notion de méso On visualise sur le schéma précédent la racine (postérieure) du méso (c est l endroit où le méso se décolle du péritoine pariétal postérieur) et le bord viscéral du méso. Dans la cavité péritonéale, on donnera d autres noms au péritoine : par exemple «ligament». Il faut faire attention à ce terme parce que ces ligaments ne sont absolument pas ceux qu on trouve par exemple au niveau de l appareil locomoteur, ici ce sont 2 lames de péritoine. Ces mêmes ligaments peuvent avoir des rôles et une terminologie un peu différente. Dans la cavité péritonéale, la notion de ligament représente 2 lames de péritoine, ce qui n a rien à voir avec les ligaments collatéraux du genou par exemple ou d autres structures de l appareil locomoteur. III- Explication embryologique Partie sus-mésocolique : Le foie est l un des éléments les plus volumineux de cet étage (ceci a un impact énorme). L arrière-cavité des épiploons est une notion compliquée à comprendre. Au tout début, l embryon présente des arcs branchiaux, et un tube très simple au départ : le tube digestif primitif. Il est vascularisé par une artère de base qui est la future aorte. 3/12

4 Ce tube reste un tube tout le long mais à des endroits il va : - se dilater pour donner l œsophage - se dilater pour donner l estomac - se tordre pour donner le duodénum - se multiplier en surface pour donner l intestin grêle - devenir plus court et plus large pour donner le côlon (droit, transverse, gauche, sigmoïde, rectum). On garde un tube tout le long mais par endroit il se dilate, se multiplie ou se tord. L attache à la paroi qu on trouve sur la partie antérieure n est pas retrouvée chez le sujet adulte. Cependant, elle ne disparait pas partout : le ligament falciforme qui suspend le foie est un vestige de cette attache. En avant, des artères se développent pour permettre au bourgeon hépatique de se développer énormément et va basculer sur la droite. L artère qui vient en avant est l artère splénique. L artère hépatique passe en-dessous. Question d un élève : Par rapport à ce 2 ième schéma, on peut dire que chez l embryon il y a 2 cavités péritonéales? Réponse du prof : Non, elles communiquent par endroit donc c est une même cavité. 4/12

5 Le foie va se développer considérablement. Au départ l estomac est un tuyau plat sagittal, puis il bascule dans le plan frontal car il est poussé par le foie. L estomac (avec la rate) bascule entre les 2 lames du méso en passant d une orientation sagittale à frontale en tournant à l intérieur. Le foie emporte avec lui : la rate, la grande courbure, et c est la petite courbure qui se retrouve en face (une fois que les lames se resserrent c est la petite courbure qui fait suite au foie). /!\ Tout cela est lié à un événement majeur : dans cet étage méso-colique, il existe le développement du foie +++ qui fait basculer le reste et le désorganise. La lame qui était sagittale fait un coude à gauche et revient. Il se forme alors un cul de sac, le cul de sac rétro-gastrique = arrière cavité des épiploons formé par la plicature de quelque chose qui était sagittal puis déformé par la croissance différentielle du foie (qui croit beaucoup plus que le reste) ce qui amène à une bascule de l estomac qui emporte la rate de l autre côté. Ce récessus s ouvre en bas, puisqu il y a le pédicule hépatique. Cette cavité péritonéale constitue un récessus et apparait comme étant fermée, mais n est pas cloisonnée et communique avec le reste. Le récessus se trouve entre la rate, le pancréas, et l estomac. On parle de ligament gastro-splénique, et de ligament pancréatico-splénique pour définir respectivement 2 lames de péritoine accolées. Le terme ligament n est pas très approprié parce qu on désigne 2 lames de péritoine. Cela n a rien d un ligament d une articulation et c est encore différent du reste de ligament du mésoantérieur situé au niveau du foie qui va servir de ligament suspenseur dans lequel il ne passe aucun vaisseau. 5/12

6 B- L estomac I- Fonction/localisation L estomac est un segment dilaté du tube digestif, intercalé entre l œsophage et le duodénum. Il joue le rôle de réservoir et de lieu de digestion. C est un organe à projection thoraco-abdominale, mais situé dans la cavité abdominale péritonisée. On dit bien «à projection» parce que si on dit seulement organe thoraco-abdominal, cela voudrait dire qu il y a une hernie de l estomac dans le thorax. (CR : le prof insiste car on peut retrouver cette erreur dans les livres) Il est situé en-dessous du diaphragme donc dans la loge sous-phrénique gauche, en sous-phrénique droit il y a le foie. CR : Attention l estomac n est pas situé au milieu sur un sujet adulte (contrairement à l embryon) À sa droite, il y a la région cœliaque (tronc cœliaque partant de l aorte). En bas, il est délimité par le côlon transverse et le méso-côlon transverse. II- Configuration externe En haut, il y a le fundus (avant et encore aujourd hui dans les services on l appelle la grosse tubérosité). En dessous, on trouve le corps. Le fundus et le corps constituent 2/3 de l estomac, et constituent la partie verticale de l estomac. Le 1/3 inférieur est horizontal, c est la partie pylorique qui se termine par un rétrécissement : le pylore. On rencontre un élément de confusion très fréquent : dans l estomac il y a une région pylorique au bout de laquelle il y a le pylore qui est le sphincter. III- Description morphologique globale et anatomique L estomac est un tuyau aplati présentant 2 faces antérieure et postérieure (avant la bascule elles étaient droite et gauche), et 2 courbures : droite (petite courbure) et gauche. Petite courbure Elle est concave, et mesure 15 cm. Elle est divisée en 2 segments séparés par un angle aigu : - un segment vertical qui correspond au corps - un segment horizontal qui correspond à la région pylorique (ou l antre pylorique). Si on veut être précis, l antre pylorique est la partie de la région pylorique qui se rétrécit pour arriver au pylore. En pathologie, cette variation d orientation entre les 2 versants de la petite courbure est à prendre en compte : - si on a une ulcération dans la portion verticale, cela a plus de chance d être un cancer - si on a une ulcération dans la portion horizontale, cela a plus de chance d être un ulcère L angulation de la petite courbure n est pas tout à fait insignifiante. Dans un compte rendu de fibroscopie de l estomac (la fibroscopie œso-gastro-duodénale est un examen fait tous les jours massivement dans les hôpitaux), si on voit un ulcère sur la portion verticale on sera plus inquiet que si c est sur la portion horizontale. (CR ce n est bien sûr pas du 100% mais cela nous donne une petite indication) 6/12

7 Grande courbure Elle constitue le bord gauche de l estomac, mesure 40 cm (donc 3 fois plus que l autre), et est divisée en 3 segments : - supérieur : correspond au fundus (grosse tubérosité) : qui forme avec l œsophage un angle qu on appelle l incisure cardiale (angle de His) - moyen : correspond au corps - inférieur : correspond à la région pylorique Donc la petite courbure ne touche que 2 segments (le corps et la région pylorique) alors que la grande courbure fait les 3 segments (le fundus, le corps, et la région pylorique). L estomac a 2 orifices : - L orifice supérieur : le cardia Il fait communiquer l œsophage abdominal et l estomac qui regarde à droite, en haut et un peu en avant. Cet orifice est important parce qu il n a absolument pas comme l autre un sphincter aussi puissant, et il y a un risque extrêmement fréquent : le RGO (Reflux Gastro-Oesophagien). Ceci n est pas anodin car le liquide de l estomac est en partie acide, donc au contact de la muqueuse il va entrainer une métaplasie qui peut aller jusqu au cancer. Ce reflux est lié à l incompétence de cette fermeture qui fait qu en position debout tout va bien, mais en position allongée les patients vont devoir dormir avec beaucoup d oreillers pour limiter la remontée d acide qui les brûle. - L orifice inférieur : l orifice pylorique (le pylore) Il fait communiquer l estomac et le duodénum. Il est circulaire, orienté à droite, très légèrement en haut et en arrière. Quelques notions sur l estomac L estomac mesure en moyenne 25 cm de longueur, 10 cm de largeur, et il a une capacité de 1-1,5L. Si on le sectionne, on voit des replis muqueux et en particulier la valvule œso-cardiale (également appelée valvule de Gubaroff). Cette valvule est totalement incontinente, ce n est absolument pas elle qui est responsable du mécanisme anti-reflux. (schéma page suivante) 7/12

8 petite Le mécanisme anti-reflux est organisé autour de plusieurs éléments : - L épaisseur du sphincter œsophagien inférieur Le diaphragme auquel s ajoute l espace de glissement péri-œsophagien qui est enfermé par une gaine diaphragmatique de l œsophage La gaine est à la fois un espace de glissement et un élément de maintien auquel vont s ajouter des fibres musculaires qui vont partir du diaphragme et participer au maintien de cette structure. Au-dessus du diaphragme on a la séreuse pleurale, et en-dessous on a la séreuse péritonéale. Au niveau de la muqueuse on voit les plis de la muqueuse de l œsophage, et les plis de la muqueuse gastrique. Cette muqueuse gastrique est parcourue par de gros plis qui sont globalement parallèles à l organe. Sécrétion de la muqueuse gastrique : - Dans le fundus et le corps, la sécrétion est acide - Dans la région pylorique, la sécrétion est basique L ulcère de l estomac est parfois bénin et parfois grave car celui-ci peut attaquer les artères gastroduodénales et entrainer une hémorragie cataclysmique et la mort. Dans l ulcère, c est l acidité qui est la plus embêtante donc on le traite avec des médicaments anti-acides. 8/12

9 On pratique parfois des «antrectomies» pour traiter une pathologique gastrique. Pourquoi enlève-t-on la région dont les sécrétions sont basiques, alors que c est les sécrétions acides qui sont néfastes pour les patients atteints de RGO? Parce que dans la région de l antre se situe une région réflexogène pour la sécrétion de la gastrine et donc d acide. Les couches de l estomac sont de l intérieur vers l extérieur : muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse, et séreuse (péritoine). L estomac est constitué de plusieurs couches musculaires successives pour lui permettre de se vider lorsque le pylore s ouvre. Les fibres externes sont longitudinales, les fibres moyennes circulaires, les fibres profondes obliques. On peut comparer l organisation musculaire de l estomac, en 3 couches, à celle de la vessie. Ce sont des organes qui doivent à la fois faire réservoir et pouvoir se vidanger. IV- Vascularisation Vascularisation artérielle de l estomac : On voit l aorte abdominale délimitée par les piliers du diaphragme. Position de l estomac par rapport à l aorte : la région pylorique est médiane un peu à droite, sinon tout le reste est à droite de l aorte. 9/12

10 Le tronc cœliaque donne 3 branches : - L artère gastrique gauche Elle donne une branche, l artère oeso-cardio-tubérositaire (= artère cardio-tubérositaire) qui part en haut. - L artère hépatique commune Elle se dirige en bas à droite et remonte pour devenir l artère hépatique propre après la naissance d un tronc : l artère gastro-duodénale qui passe en arrière et qui va donner une branche que l on verra juste après. C est elle qui marque la séparation entre l artère hépatique commune et l artère hépatique propre. C est de l artère hépatique propre que naît l artère pylorique qui va s anastomoser avec l artère gastrique gauche pour composer le cercle artériel de la petite courbure. - L artère splénique Elle passe en arrière de l estomac et se termine dans le hile splénique. L artère splénique donne l artère gastro-épiploïque gauche. L artère gastro-duodénale donne l artère gastro-épiploïque droite. L artère gastro-épiploïque gauche va s anastomoser avec l artère gastro-épiploïque droite pour former le cercle artériel de la grande courbure qui vascularise généreusement l estomac. 10/12

11 Vascularisation veineuse de l estomac : DIGESTIF Tube digestif sus-mésocolique - Estomac Elle se fait autour des mêmes systèmes mais avec des petites nuances. Les veines se superposent aux artères et viennent se jeter dans le système porte. Ce système porte a pour but de récupérer l intégralité du sang digestif pour le faire passer dans le filtre hépatique. Le tronc porte récupère donc les veines de drainage de l estomac. Elle reçoit un cercle veineux de la grande courbure par la veine gastro-épiploïque gauche qui s'anastomose avec la veine gastro-épiploïque droite. Il y a une veine hépatique gauche qui se jette dans le tronc porte. La veine gastrique gauche reprend le territoire de l artère gastrique gauche (petite courbure). Elle forme un cercle veineux au niveau de la petite courbure en s'anastomosant avec la veine gastrique droite. Un drainage se fait depuis la veine splénique qui constitue un des éléments de base du tronc porte puisqu elle reçoit la veine mésentérique inférieure, puis la veine mésentérique supérieure avant de constituer le tronc porte. Cette veine splénique reçoit plein de veines gastriques sur la face postérieure de l'estomac et au niveau du hile de la rate. Des veines gastro-épiploïques viennent se jeter dans les réseaux veineux. Drainage lymphatique : Les lymphatiques sont superposables aux différentes chaines artérielles. Ils viennent se terminer dans la région cœliaque et également autour de l artère hépatique commune, l artère splénique et l artère gastrique gauche. 11/12

12 Voilà j ai fini mes 4 ronéos ouf! Je remets ma dédicace ici pcq les cours d anglais personne les lis ^^ Dédicace à la team gala, je me suis régalée à faire ce spectacle avec vous 1, 2, 3 et 4, 5 et 6, tentacule, singe, hérisson ouf on a pas trop foiré le truc pourtant c était pas gagné =P Voici le lien de notre cagnotte ulule : c est trop tard pour ça, mais no limit pour le projet mada! Il me tarde les filles (et le mec^^)! A fond motivé pour notre futur bus chaud qui est en train de naître! Par contre le thème est un sujet de conversation très très chaud pire qu un débat politique xd Elle est où mateille? Quand on mange à volonté plus rien n a d importance =O boucherie et clou gamma tu te reconnaitras (toujours ces dédicaces chelou comprises seulement par la personne concernée ^^) merci de ton soutient pour cette visite en touriste =P Dédicace à la LSF qui est déjà finie avec ses mimes interminables et énigmatiques, on va la regretter parce qu on est tous fanatique de cette petite épilation à la cire. Dans le cosmos l obèse qui tire au FAMAS, on préfère se réfugier dans les toilettes ^^ A mon pouletto que j avais plus appelé comme ça depuis longtemps, à la danseuse caliente, à la VP alcool qui prend bien les choses en main, à la pls macdo, à la comédienne hurlante, à paupause (je reprend le surnom ), et à tous les autres gens sympas que j ai pas cité =) Dédicace au KL le bus de l ambiance! Bonne révision à tous, faut rattraper le retard malgré l appel du beau temps CR : Merci Marianne pour ce ronéo vraiment top alors que l anat est loin d être le plus facile à prendre!! 12/12