Antibiothérapie. Intérêt pour le nursing. les antibios. David DE BELS 1 & Stijn BLOT 2

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1 Antibiothérapie Intérêt pour le nursing les antibios David DE BELS 1 & Stijn BLOT 2 Département de Médecine critique 1 et Département de Médecine interne 2 CHU Brugmann 1 et Faculté de Médecine et des sciences de la santé 2 ULB 1 et Université de Gand 2, Belgique

2 Trois conditions pour une bonne antibiothérapie 1 ère dose sans délai Thérapie empirique appropriée Dosage adéquat Mais pas d AB systématique Et attention, jamais en empirique avant des prélèvements!!! * * Sauf purpura sur méningite?

3 1ère dose sans délai Commencer l AB le plus vite possible (prélèvements avant!) Guidelines SSC: <1 h dans choc septique ou sepsis sévère (survie de 7,6 % par heure de retard) Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2013

4 Thérapie empirique appropriée La thérapie empirique doit couvrir les germes usuels suspectés Résultats microbiologiques d habitude dans les 48h. Thérapie approprié: désescalade (?) Thérapie inappropriée : RR mortalité augmente ajuster traitement le plus vite possible

5 Concentration Intérêt pour le nursing Ne pas retarder le nouvel AB selon programmation précédente!! Culture & antibiogramme : bactérie résistante aux AB actuels Changement des AB 08h00 16h00 Temps (heures)

6 Concentration Intérêt pour le nursing Ne pas retarder le nouvel AB selon programmation précédente!! Culture & antibiogramme : bactérie résistante aux AB actuels Changement des AB Cefuroxine Piperacilline-Tazobactam 08h00 16h00 Temps (heures)

7 Concentration Intérêt pour le nursing Ne pas retarder le nouvel AB selon programmation précédente!! Culture & antibiogramme : bactérie résistante aux AB actuels Changement des AB Limiter la période d AB inadapté Attention à la toxicité Cefuroxine Piperacilline-Tazobactam Piperacilline-Tazobactam 08h00 09h00 16h00 17h00 Temps (heures)

8 Dosage adéquat Maximalisation de la capacité bactéricide Minimalisation de la sélection de résistances (sous-dosage) Minimalisation des effets secondaires (surdosage)

9 Pharmacocinétique (PK) Concentration C max AUC C min 0 08h00 16h00 Temps (heures)

10 Pharmacocinétique (PK) PK décrit simplement la relation concentration et temps PK ne dit rien sur la capacité de l AB à tuer la bactérie

11 Pharmacodynamique (PD) PD relation entre la concentration d AB et sa capacité bactéricide (!) CMI, concentration minimale inhibitrice = la plus petite concentration d AB suffisante pour inhiber in vitro la croissance bactérienne Trois classes d AB: Temps-dépendant Concentration-dépendant Concentration-dépendant avec effet de temps

12 Pharmacodynamique (PD) 1. AB temps-dépendants Pénicillines Céphalosporine (pas actifs sur MRSA, listéria, entérocoques) Carbapénems (pas actifs sur Sténotrophomonas, MRSA, E faecium) Vancomycines Macrolides Tetracyclines

13 Pharmacodynamique (PD) Concentration 1. AB temps-dépendants Objectifs: C max AUC/CMI Optimiser tps pdt lequel [AB] > CMI T>MIC ~50% pr pénicillines ~60-70% pr cephalo s ~40% pr carbapenems [AB] optimale = 4-5xCMI CMI C min 0 T > CMI 08h00 16h00 Temps (heures)

14 Pharmacodynamique (PD) 2. AB concentration-dépendants Aminoglycosides Fluoroquinolones surtout sur les BGN Métronidazole

15 Pharmacodynamique (PD) 2. AB concentration-dépendants Objectifs: Concentration C max Effet AB déterminé par C max [AB] optimale = 8-10 x CMI AUC/CMI CMI 0 C min (tox) T > CMI 08h00 16h00 Temps (heures)

16 Mécanismes impliqués dans le PK d un antibiotique Absorption Distribution Métabolisme Elimination PK Chez les patients noncritiques: Processus stables PK = prévisible Doses standards => [AB] souhaitée Attention: obésité: adapter les doses (AG)

17 Mécanismes impliqués dans le PK d un antibiotique Absorption Distribution Sepsis: Altérations physiopathologiques Métabolisme Elimination PK!! Variation de la réponse à une dose standard

18 Maladie critique Infection sévère Trauma & atteinte SNC Chirurgie majeure Drainage post-op Dysfonction d organe SRIS Vasodilatation Perf et vasopresseurs Extravasation liquidienne VD AB hydrophiles CEC Insuff hépatique Insuff rénale DC liaison protéines Fuite capillaire DS rénal Hypoalbuminémie clearance médoc lipophiles clearance médoc hydrophiles clearance rénale clearance AB hydrophiles concentrations AB hydrophiles concentrations AB lipophiles concentrations AB hydrophiles

19 PK des antibiotiques dans le sepsis sévère Surdosage et toxicité si défaillance d organes Sous dosage ( Vd et clearance) par de nombreux autres facteurs Pour les AB hydrophiles : risque de sous-dosage > risque de surdosage Erreurs d administration des ABs (pourraient) le risque de sous-dosage

20 Antibiotique concentration-dépendant

21 Intérêt pour le nursing (!) Eviter vitesse administration trop lente Concentration C max Infusion trop lente C max trop faible CMI 0 C min (tox) T > CMI T > CMI 08h00 16h00 Temps (heures)

22 Antibiotique temps-dépendant Concentration Traitement du Soins Intensifs CHU Brugmann Perf 1 Perf 2 Divers IVC Lit J1 IV Fréq/j IV Zinacef 1.5 g ds 50 cc G5% en 30' J1= 3 x x1 Zina 0 SNG/PO Freq/j SNG/ 08h00 16h00 24h00 Temps (heures)

23 Intérêt pour le nursing (!) Ne pas augmenter l intervalle d administration Concentration MI 0 T > CMI T > CMI T > CMI 08h00 16h00 24h00 Temps (heures)

24 Intérêt pour le nursing (!) Ne pas augmenter l intervalle d administration Concentration Zones de danger (Tps < CMI) Mauvaise action des AB Résistances!!! et CMI MI 0 T > CMI T > CMI T > CMI 08h00 16h00 20h00 24h00 04h00 Temps (heures)

25 Intérêt pour le nursing: IV continu (!) Ne pas laisser de temps entre Bolus et IVC Bolus Commencer IVC juste après le bolus Concentration C max T > CMI = 100% CMI 0 T > CMI 08h00 16h00 Temps (heures)

26 Attention aux toxicité des bolus Vancomycine Vancomycine en minimum 60 Risque de «Red Man Syndrome» Erythème, prurit, douleurs thoracique, spasmes musculaires et hypotension Traitement: Stop AB, Anti H1 et H2, adrénaline IVC: facilite le suivi des concentrations sériques que l on peut faire ainsi à n importe quel moment

27 Intérêt pour le nursing: IV continu (!) Ne pas laisser de temps entre Bolus et IVC Bolus Début IVC Concentration C max T > CMI = 100% MAIS [AB] < 4-5 x CMI CMI 0 T > CMI 08h00 16h00 Temps (heures)

28 Intérêt pour le nursing: IV continu (!) Ne pas laisser de temps entre Bolus et IVC Bolus Concentration Début IVC C max CMI 0 08h00 16h00 Temps (heures)

29 Intérêt pour le nursing: IV continu (!) Ne pas laisser de temps entre Bolus et IVC IVC débutée en retard Prévenir le médecin Attendre 2ème dose intermittente pr 2ème bolus Commencer IVC en même temps que Bolus

30 Intérêt pour le nursing: IV continu (!) ATTENTION Stabilité à T ambiante Antibiotique Concentration mg/ml Diluant Stabilité T (25 C) Amoxicilline/ clavulanate 10 Eau NaCl 0,9% 4 h Meropenem 100 Eau 8 12 h Piperacillien/ Tazobactam 30 NaCl 0,9% 24 h Céfépime 50 NaCl 0,9% 20 h Mouton JW, Vicks AA. Curr Opin Crit Care 2007

31 Incompatibilités Ceftazidime vancocin Amoxyclav aminosides Céphalosporines - aminosides Attention aux TPN Méropénem phlébogène (VC si possible) Pip-tazo et bicarbonate

32 Conclusion Que savoir Reconnaitre sepsis (T - ou+, encéphalopathie, marbrures, ) Cultures (HC!!, EMU et AET si possible) Première dose AB le plus vite possible (+ Amukin si choc: 25mg/kg) Empirique fausse commencer nouvel AB ASAP Si AB []-dépendant infusion en max 30 Respecter intervalle pour AB temps-dépendants IVC bolus + IVC à débuter en même temps

33 En pratique attitude proposée Dose Durée injection* intervalle Zinacef 1,5g 3h 8h Augmentin P 1g 3h 6h Flagyl 1,5g 30 24h Glazidime 6g IVC - Tazocin 4g 3h 6h Vancocin 1-3g IVC - Méronem 1g 3h 8h Ciproxine 400 mg 30 * 12h Amukin 25 mg/kg 30 - * En fonction de la tolérance (Insuffisance cardiaque, ) Rappel : shift per os le plus vite possible

34 Merci!! Y a-t-il des questions?