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1 Le programme Arrimage et son évolution Serge Lavoie Direction des programmes-clientèles 21 novembre 2013 Avec la collaboration de M me Myriam-Nicole Bilodeau, conseillère-clinique cadre

2 1. Le CSSS de Chicoutimi 2. La Direction des programmes-clientèles 3. Le comité de coordination inter programmes-clientèles 4. Mise en contexte du programme ARRIMAGE 5. Bilan 6. Constats 7. Enjeux 8. Aujourd hui 9. Période d échanges

3 Le CSSS de Chicoutimi

4 Le CSSS de Chicoutimi Le Centre de santé et de services sociaux de Chicoutimi (CSSSC) est le produit de la fusion d un centre hospitalier majeur, désigné centre affilié universitaire régional (CAUR), d un centre local de santé communautaire (CLSC) et de 3 centres d hébergement et de soins de longue durée, soit : le centre d hébergement Monseigneur-Victor-Tremblay, le centre d hébergement Beaumanoir et le centre d hébergement De la Colline. L établissement assure l accès à la gamme complète des services de santé et des services sociaux à la population du réseau local de services(chicoutimi) dont il est responsable. À l échelle de sa région d appartenance, le CSSSC contribue de façon très importante à assurer l accessibilité aux services de base et aux services spécialisés et surspécialisés. Comme établissement universitaire, il est affilié à l Université de Sherbrooke et à l Université de Montréal. Des résidents et des étudiants en médecine y font des stages bien encadrés et sont exposés à une grande diversité de problématiques de santé. En collaboration avec l Université de Sherbrooke et l Université du Québec à Chicoutimi, il contribue à rendre accessible à Saguenay tout le programme de formation médicale de la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l Université de Sherbrooke. Le CSSSC compte plus de 3300 employés et plus de 300 médecins pour réaliser ses missions locale et régionale. Il compte 696 lits en plus de nombreuses places en Ressources intermédiaires.

5 La Direction des programmes-clientèles

6 La Direction des programmes-clientèles

7 Le comité de coordination inter programmes- clientèles

8 Le comité de coordination inter programmes-clientèles (CCIC) Composition des membres Mandat Fonctionnement

9 le directeur des programmes-clientèles (DPC) Composition des membres le directeur des services professionnels (DSP) la directrice de la qualité, des soins infirmiers et des services multidisciplinaires (DQ-SI-SM) La directrice des services diagnostiques et thérapeutiques (DSDT) les coordonnateurs des programmes

10 Mandat Le CCIC a pour mandat d échanger, d analyser et d identifier des pistes d amélioration concernant la gestion inter programme. Il veille également à assurer une meilleure intégration des activités de soins et de services. De plus, il agit dans le respect des orientations et de la planification stratégique et peut proposer des suggestions ou des recommandations au comité de direction, le cas échéant. Le directeur des services professionnels et les directeurs des programmes sont conjointement responsables de la bonne marche de ce comité.

11 Le CCIC se réunit habituellement aux deux semaines ou au besoin, sur convocation des directeurs des programmes. Fonctionnement Le quorum à toute réunion est constitué par la présence de tous les coordonnateurs des programmes ou de leur remplaçant en cas d impossibilité de se présenter. Les comptes rendus sont diffusés aux membres du comité de même qu'aux membres du comité de direction.

12 Mise en contexte

13 Programme Arrimage Le développement de la gouvernance clinique des cas complexes hauts consommateurs reposait sur les orientations de la planification stratégique de l établissement et repose encore sur la nouvelle planification stratégique En vertu des nouvelles responsabilités confiées au CSSS de Chicoutimi et de la mise en place du réseau local de services de santé et de services sociaux (RLS), les partenaires du RLS assument conjointement une responsabilité en matière d organisation des services destinés à la population du territoire de Chicoutimi. Janvier 2009 : mise en œuvre du programme Arrimage Nomination d une coordonnatrice en gestion clinique du programme Arrimage (poste cadre)

14 Programme Arrimage La pertinence de développer la gouvernance clinique des cas complexes est issue du constat que 4 à 5 % de la clientèle au prise avec des problèmes complexes surconsomme des services, notamment, d urgence et d hospitalisation. Nous avons donc émis l hypothèse qu une meilleure coordination de services pouvait non seulement diminuer la surconsommation des services de l urgence et d hospitalisation mais améliorer de façon significative la qualité des services offerts aux personnes utilisatrices.

15 Programme Arrimage Clientèle présentant des problèmes de santé chroniques complexes, hauts consommateurs de services. Stratification nominative et caractéristiques qualitatives et quantitatives de la clientèle visée avec MAGIC Chronique (COHORTE). Élaboration d un portrait de consommation personnalisé. Utilisation d une grille d identification des motifs de consommation par usager. PSI

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17 1 RE 40 % de passage à l urgence pour la clientèle de cette cohorte COHORTE 22% des patients sont passés de 11 à 17 visites à moins de 2 visites. Parmi eux, 3 patients ne sont plus jamais revenus à l urgence

18 2 E de 26 % COHORTE

19 3 E 56 % du passage à l urgence 50% des hospitalisa ons 32 % de la durée de COHORTE séjour ( moins d hospitalisation mais durée de séjour un peu plus longue) de 26 %

20 Après 5 cohortes 207 grands utilisateurs des services d urgence et d hospitalisation Le programme Arrimage a permis de coordonner et de suivre plus de 200 PSI Le programme Arrimage a permis de nommer plus de 60 intervenants pivots provenant de différents programmes ont été identifiés pour assurer la relève de la coordonnatrice du programme Arrimage (Augmentation de la prise en charge de la 1 re ligne) Permis de recueillir le point de vue des usagers et du système-client (dont certains ont accepté de partager leurs expérience en vidéo)

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22 Un sondage réalisé auprès des différents intervenants (médecins, TS, etc.) a révélé un taux de satisfaction variant entre 80 et 95 %

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24 L évolution: D abord des leçons à tirer La gestion des cas complexes par cohorte a démontré son efficacité et son impact sur le client mais peu d impact sur le système Uniquement gérer des cas complexes est difficile pour les intervenants On se décharge vite de la coordination des PSI lorsqu il y a des «champions» de reconnus Un gardien du processus est nécessaire Risque pour certaines clientèles de redevenir de grands consommateurs lors du retrait du programme Arrimage Le mouvement du personnel rend difficile la conservation de l expertise développée. Les différents secteurs d activités cliniques ne sont pas tous au même niveau Encore beaucoup de méconnaissance des principes fondamentaux reliés au PSI Intervenir en amont des cas complexes peut être avantageux (appuyé par de nombreuses demandes à la coordonnatrice du programme)

25 Niveau 4 Soins complexes Niveau 3 Hauts risques complications Niveau 2 Faibles risques complications Niveau 1 Population générale en bonne santé

26 Nécessité de changer le programme Plusieurs options possibles : Augmenter le nombre d intervenants dédiés au programme Arrimage et leur confier des charges de cas complexes (Spécialistes en cas complexe) Nommer un coordonnateur des situations complexes par programme Transfert de connaissances Abandonner le programme puisqu il ne favorise pas d économies réelles

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28 PLAN DE MATCH

29 Le nouveau mandat de la coordonnatrice du programme Arrimage

30 Transfert de la DPC vers la DQ-SI-SM Maintenant conseillère-cadre à la Direction de la qualité, des soins infirmiers et des services multidisciplinaires Organiser la formation clinique de tous les acteurs de l organisation et l adapter aux besoins de chacun Mettre en place une formation continue pour les cliniciens, toutes professions confondue Supervision et coaching des coordonnateurs cliniques et gestionnaires de cas Mandat Mettre en place des activités de suivis et de co-développement Superviser la prise en charge d une cohorte de 300 grands consommateurs (cas complexes et à haut risque de complications) mais répartis entre plusieurs intervenants avec mesures de suivi

31 Une équipe interdisciplinaire de formateurs est en place soit : Réalisations Myriam-Nicole Bilodeau,TS et conseillère-cadre Hugo Lambert,éducateur spécialisé et coordonnateur EIJ Nadia Gagnon, infirmièreclinicienne et conseillère à la DQ- SI-SM Création d une formation de 14 heures sur le PSI incluant des notions de clients partenaires Adaptation de la formation pour les gestionnaires (2 heures) Mise sur pied de la formation continue et des mesures de soutien post-formation Formation abrégée de 4 heures à l ensemble des partenaires cliniques du CSSSC Mise sur pied d activité de codéveloppement

32 Plus précisément Tous les membres du comité de direction ont reçu la formation adaptée sur le PSI. Tous les coordonnateurs de programmes ont également reçu la formation adaptée. Les 50 gestionnaires de la DPC ont également reçu la même formation. Pour la formation de 14 heures : 5 gestionnaires 23 infirmières (incluant GMF et projet V1sage ) 17 professionnels 10 coordonnateurs cliniques

33 Et encore plus Formation continue Session de perfectionnement individuel ou en groupe Le soutien téléphonique a été réalisé. Certains participants ont pu observer l animation de PSI réalisée par Myriam- Nicole Bilodeau ainsi qu Hugo Lambert, coordonnateur de l équipe d intervention jeunesse (EIJ). Un atelier de perfectionnement en groupe a eu lieu afin que certains partenaires puissent intégrer davantage certains concepts liés à la démarche PSI. À la demande des participants, la thématique de cet atelier fut «L évaluation initiale».

34 Et encore plus Soutien de l implantation des nouveaux concepts enseignés dans la formation (codéveloppement) Suite à la formation générale PSI, nous avons soutenu certains professionnels ayant reçu la formation afin qu ils puissent faire face aux difficultés rencontrées en gestion de cas. Les deux groupes ciblés qui avaient été identifiés au départ pour l année 2013 étaient les intervenants réseau de la Direction des programmes-clientèles (DPC) et les infirmiers (ères) gestionnaires de cas à un UMF-GMF participant au projet V1sage. Nous avons réussi à réunir seulement le deuxième groupe pour la session de codéveloppement. Le 1er groupe a pu bénéficier de rencontres individuelles et des interventions téléphoniques en raison du fait que l établissement doit analyser davantage le rôle et les fonctions de ce nouveau rôle dans l organisation et évaluer s il ne vient pas interférer avec celui des coordonnateurs professionnels.

35 Impacts constatés Pour l utilisateur: amélioration de l état de santé/meilleure qualité de vie/fin de vie des clientèles cibles l utilisateur a réponse à SES BESOINS par des services plus fluides et complémentaires l utilisateur DEVIENT UN ACTEUR dans l organisation de ses services Pour les intervenants: augmentation des habiletés reliées à l utilisation des PSI amélioration de l interdisciplinarité meilleures connaissances du réseau meilleure satisfaction de la qualité des services rendus évite l épuisement et le sentiment d isolement

36 Impacts constatés (suite) Pour l organisation: améliorer l approche inter programme (diminution des silos) améliorer : - l accessibilité - l efficacité - l efficience - la pertinence - la qualité - la performance

37 Un plus dans la coordination des services interprogrammes

38 À venir

39 À venir Formation adaptée aux médecins et aux résidents Mesures objectives de l implantation de la démarche Partage avec les partenaires

40 MERCI! Période d échanges

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