16, rue des Graviers Neuilly sur Seine

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2 Informations Ce dossier comprend : Un volet administratif Cette partie est à renseigner par la personne concernée, un proche ou toute personne habilitée pour le faire (travailleur social...) Un volet médical Cette partie, datée et signée par le médecin traitant ou un autre médecin, est à mettre sous pli confidentiel. Cela nous permet d émettre un avis sur la capacité de l Accueil de jour à prendre en charge la personne. Ce dossier doit être accompagné de la photocopie des pièces justificatives suivantes : Attestation de la sécurité sociale ou photocopie de la carte vitale Attestation de l assurance de responsabilité civile Attribution de l Allocation Personnalisé à l Autonomie (APA) si mise en place Ordonnance des traitements médicamenteux Jugement de tutelle ou curatelle s il y a lieu 2

3 Dossier administratif État civil de la personne concernée Civilité : Madame Monsieur Nom de famille (de naissance) : (suivi s il y a lieu du nom d usage) Prénom(s) : Date de naissance : Lieu de naissance : Pays ou département : Adresse : Adresse mail : N de téléphone fixe : N de téléphone portable : N de Sécurité Sociale : Origine de la demande : Statut marital : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) depuis Vous vivez actuellement : Seul(e) En appartement Avec ascenseur Sans ascenseur Avec un conjoint Avec des enfants En pavillon En foyer logement Avec une autre personne Autre : Êtes-vous bénéficiaire de l Aide Personnalisée à l Autonomie (APA) : En cours. Demande faite le 3

4 Mesure de protection juridique :. Si oui, précisez ci-dessous : Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Coordonnées le cas échant du représentant légal ou tuteur : Facture à envoyer à : Coordonnées des personnes à contacter par rapport à la demande : Nom Prénom Statut Adresse Téléphone Adresse A domicile, vous bénéficiez d aide :. Si oui, précisez ci-dessous : De la famille De voisins D un service à domicile Pour l aide ou les aides suivantes : Courses Ménage Repas Soins d hygiène Autre. Précisez : Nécessité d un temps de sieste :. Si oui, à quel moment : Moyens de transport prévus : A pied, seul(e) ou accompagné(e) En voiture ou transport en commun, accompagné(e) par l entourage Transport interne à l accueil de jour Transporteur privé ou taxi 4

5 Intervenants professionnels : ACCUEIL DE JOUR LES PIVOINES Service d aide à domicile, auxiliaire de vie, garde, femme de ménage, Service de soins, aide-soignant, infirmier Nom et Société : Tél : Fréquence : Nom : Tél : Fréquence : Kinésithérapeute Nom : Tél : Fréquence : Orthophoniste Nom : Tél : Fréquence : Autre Nom : Tél : Fréquence : Précisez : La personne concernée est-elle informée de la demande? La personne concernée est-elle consentante (à la demande)? Date de la demande : Signature de la personne concernée ou de son représentant légal : La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification aux informations vous concernant auprès de l établissement auquel vous avez adressé votre demande d admission. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. 5

6 Dossier me dical de demande d entre e en accueil de jour Ce dossier est à remplir par le médecin traitant ou un médecin spécialiste et à remettre sous pli confidentiel. Motif de la demande : Nom Prénom Date de naissance PATHOLOGIES ACTUELLES Si pathologie d Alzheimer, joindre le compte rendu du gériatre ou du neurologue et les bilans d évaluations gériatriques. Score au Mini-Mental State Examination (MMS) : La personne bénéficie-t-elle d un suivi régulier par un neurologue : Si oui, quelles sont ses coordonnées : Médicaux : ANTÉCÉDENTS Chirurgicaux : Psychiatriques : Allergiques (dont médicamenteuses) : Diabète : insulino-dépendant Insulino-dépendant : 1 injection quotidienne 2 injections quotidiennes 6

7 Fonctions sensorielles Cécité : Surdité : Conduites à risques Risques de fausses-routes : Risque de chutes : Risque de fugue : Fumeur : Alcool : Autorisé : Sevrage alcoolique si troubles addictifs : Sevrage tabagique si troubles addictifs : Risque suicidaire : Autre : Symptômes psycho-comportementaux Idées délirantes : Hallucinations : Agitation, agressivité : Dépression : Anxiété : Apathie : Désinhibition : Comportement moteur aberrant : (dont déambulation pathologique) Troubles du sommeil Régime particulier Si oui, précisez : Texture mixée Texture hachée Sans sel Sans sucre Autres : Poids : Taille : Appétit : Amaigrissement récent : 7

8 Situation en regard des actes essentiels et ordinaires de la vie Grille Nationale AGGIR Variables discriminantes Autonomie physique et psychique Cohérence Converser et/ou se comporter de façon sensée Orientation Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux Toilette Haut Concerne l hygiène corporelle Bas Habillage Haut S habiller, se déshabiller, se présenter Moyen Bas Alimentation Se servir Manger les aliments préparés Manger Elimination Assumer l hygiène de l élimination urinaire et fécale Urinaire Fécale Transfert Se lever, se coucher, s asseoir Déplacement à l intérieur Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant Déplacement à l extérieur A partir de la porte d entrée dans moyen de transport Communication à distance Utiliser les moyens de communication, téléphone, sonnette, alarme Variables illustratives Autonomie domestique et sociale Gestion Gérer ses propres affaires, son budget, ses biens Cuisine Préparer ses repas et les conditionner pour être servis Ménage Effectuer l ensemble des travaux ménagers Transport Prendre et/ou commander un moyen de transport Achats Acquisition directe ou par correspondance Suivi du traitement Se conformer à l ordonnance du médecin Activités de temps libre Activités sportives, culturelles, sociales, de loisirs ou de passe-temps Nomenclature : A : Fait seul, totalement, habituellement, correctement B : Fait partiellement, non habituellement, non correctement C : Ne fait pas 8

9 Appareillages Lunettes : Appareil auditif : Prothèse dentaire : Pace Maker : Autre prothèse : (si oui, précisez) Sonde urinaire : Fauteuil roulant : Déambulateur : Orthèse : (si oui, précisez) Autres : (si oui, précisez) TRAITEMENT EN COURS Joindre la dernière ordonnance (nom des médicaments, posologie, voie d administration) Gère seul(e) son traitement : COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES Joindre dernier compte rendu médical MEDECIN TRAITANT et PERMANENCE DES SOINS Nom Prénom : Adresse : N tél : Mail : Acceptez-vous de vous déplacer au sein de l accueil de jour en cas d urgence pour votre patient Si non, acceptez-vous la prise en charge de votre patient par le médecin coordonnateur de de l établissement pendant ses heures de présences : par appel au 15 : NOM ET FONCTION DU MEDECIN QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER Fait à : Le : Signature et cachet du médecin : 9

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