ALR en urgence chez l enfant. Pr. Gilles Orliaguet DAR. Hôpital Necker Enfants Malades, Paris

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1 ALR en urgence chez l enfant Pr. Gilles Orliaguet DAR. Hôpital Necker Enfants Malades, Paris

2 Avantages de l ALR en urgence Pour éviter une AG "estomac plein" Efficacité sans égale sur la douleur (à la mobilisation) Réduction de la consommation de morphiniques Réduction des NVPO Réhabilitation postopératoire accélérée Réduction des coûts?

3 Pré-requis à l ALR en urgence Qu il s agisse d une ALR avec ou sans AG : Consentement des parents et du patient Examen neurologique précis et consigné dans le dossier Abord veineux fiable = impératif Monitorage habituel

4 ALR pour chirurgie programmée : avec ou sans AG? > 98% des ALR sont associées à une AG pour Faciliter le geste (immobilité) Minimiser le retentissement psychologique (ALR et chirurgie) Bénéfices > limites de l association des 2 techniques ALR vigile: chirurgie froide du préma/ancien préma enfants coopérants pour une chirurgie de courte durée

5 Anesth pédiatr totale AG seule ALR totale ALR seule AG +ALR

6 200 enfants, ASA I et II, 5-12 ans Bloc sus-claviculaire (lidocaine 1.5% adrénalinée) Fractures supracondyliennes de l humérus (69%) Fractures du radius et de l ulna (24%) Fractures fermées (78%) et ouvertes mineures (22%) Chirurgie = réduction simple à foyer fermé

7 Réduction sans AG pour 182/200 enfants ó taux de succès: 91%

8 Sélection des enfants susceptibles d accepter une chirurgie sans AG Principale difficulté de l ALR vigile Aucune étude ne définit de limite d âge précise Cette limite dépend de Coopération de l enfant Niveau de stress propre à chaque enfant Expérience de l anesthésiste

9 Gestion de l ALR vigile Gérer anxiété et douleur (ponction/neurostimulation) Informer l enfant du bloc sensitif et surtout moteur Midazolam, nalbuphine, MEOPA et/ou hypnose pour aider Accompagner l enfant tout au long de la procédure Respecter les règles de jeûne si l indication chirurgicale le permet risque de conversion en AG en cas d échec du bloc, d angoisse trop importante ou de geste qui se prolonge Informer parents et enfant de la possibilité d échec =>AG

10 Effet du midazolam sur l anxiété d enfants suturés aux urgences sous AL Etude randomisée en double aveugle: midazolam oral vs placebo Nombre de patients Niveau d'anxiété croissant Midazolam Placebo Hennes HM et al. Ann Emerg Med 1990; 19:

11 Quels blocs? Quelles indications? Urgences traumatologiques Fracture du fémur Fractures de l avant-bras Lésions des doigts Plaies de la face Appendicectomie

12 27 patients atteints de fracture du fémur isolée 26 (22-29) ans, 72 (62-75) kg, 172 ( ) cm 25 ASA I, 5 ASA II et 2 ASA III Désinfection cutanée à la bétadine 10% Aiguille Plexufix 50 mm 24 G Insertion à un angle de 90 de la peau 1 ère perte de résistance: fascia lata 2 e perte de résistance: fascia iliaca Injection de 20 ml de lidocaine 1.5% adrénalinée au 1/ e

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14 2006 Minville V, Zetlaoui P, Chassery C, Benhamou D. Enfant de 6 ans, 26 kg Chute du 3 e étage => fracture du fémur Enfant jugée coopérante BIF: aiguille Plexufix 50 mm, 24 G 0.5 ml/kg de lidocaine 1.5% adrénalinée au 1/ Injection lente sur 2 min OPS = 7 avant et OPS = 0 10 min après le BIF

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16 Ropivacaine 0.5% 0.75 ml/kg si < 20 kg 0.50 ml/kg si > 20 kg < 30 ml au total BIF n=26 Morphine n=29

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18 Durée médiane d analgésie BIF: 313 min [IC 95% 154 à 360 min] Morphine: 60 min [IC 95% 10 à 255 min] BIF n=26 (%) Morphine n=29 (%)

19 40 enfants (1 16 ans) admis au SAU pour fracture isolée du fémur Randomisation BIF single shot vs BIF continu Critère de jugement principal: besoin de morphine pendant les premières 48 h 2 échecs d insertion du cathéter

20 ALR en urgence et fracture du fémur Des preuves d efficacité Un taux de succès élevé BIF ou bloc fémoral Ropi ou Levobupi pour les anesthésistes Lidocaine pour les autres Un des seuls blocs recommandés en urgence Intérêt d un cathéter

21 Prise en charge des fractures de l avant-bras (1) Soit aux urgences (réduction et plâtre) Réduction sans passer par le bloc opératoire Urgentistes et/ou chirurgiens Efficacité relative de la sédation/analgésie Boc axillaire aux urgences: quel taux de succès? Soit au bloc opératoire (réduction et/ou ostéosynthèse)

22 200 enfants, ASA I et II, 5-12 ans Bloc sus-claviculaire (lidocaine 1.5% adrénalinée) Fractures supracondyliennes de l humérus (69%) Fractures du radius et de l ulna (24%) Fractures fermées (78%) et ouvertes mineures (22%) Chirurgie = réduction simple à foyer fermé

23 Âge moyen: 9.7 ± 2.8 ans Réduction sans AG pour 182/200 enfants ó taux de succès: 91% Durée de réalisation du bloc: 9.1 ± 3.7 min Délai avant bloc sensitif: 8.3 ± 2.3 min Délai avant bloc moteur: 15.2 ± 4.8 min Durée d analgésie: 3.4 ± 1.2 h Pneumothorax= 0, 12 ponctions artères sous-clavière, 7 Sd d Horner Acceptabilité du bloc: enfants 72% vs parents 85%*

24 Etude prospective randomisée enfants > 8 ans avec fracture isolée avt-bras Bloc axillaire (trans-artériel) vs sédation profonde (kétamine-midazolam) 0.7 ml/kg de lidocaine 1% adrénalinée (< 40 ml) Taux de succès du bloc axillaire: 90%

25 Etude rétrospective sur bloc axillaire pour réduire les FF déplacées de l avt-bras aux urgences 6 échecs sur bloc 5 réductions aux urgences avec autres méthodes 1 réduction au bloc Aucune complication ni syndrome des loges

26 Prise en charge des fractures de l avant-bras (2) ALR pour la réduction des fractures de l avant bras : parait efficace et faisable 1 seule étude montre une â de consommation en analgésiques postop. avec bloc axillaire vs sédation Wissler M al. Intravenous midazolam-ketamine anaesthesia for closed reduction of forearm fractures in children: impact of additional axillary plexus anaesthesia. Anaesthesist 2006; 55: Principales douleurs = lors de l ALR ou de la réduction

27 Bloc axillaire: 1573$ (1943$ avec 1 nuit d hospit.) AG au bloc: 5193$ (5563$ avec 1 nuit d hospit.) Réduction des coûts = 30%

28 VA nécessaire (%) Vomissements (%) Réveil agité (%) Toxicité xylo (%) Succès séda/analg (%) Durée totale sédation (min) Fenta/midaz Keta/Midaz Propofol/Fenta Bloc axillaire NA NA NA NA NA NA Coût (US $) Efficacité (h au SAU) Cost/effectiveness (coût US $/h évitée au SAU) Propofol-fenta Bloc axillaire Kéta-Midaz Fenta-Midaz référence

29 Lésions des doigts Bloc transthécal Bloc simple, efficace, sans complications décrites Pour les trauma des doigts et les panaris (sauf extension de l infection aux gaines des fléchisseurs) Blocs tronculaires au tiers inférieur de l avant bras ALR au poignet pour les trauma de la main et des doigts Conférence d expert SFAR Pratique des AL et ALR par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation, dans le cadre des urgences.

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32 Plaies de la face Efficacité démontrée de certains blocs dans la chirurgie de la face ex: bloc du nerf infraorbital Intérêt en urgence : possible Suresh et al. Anesth Analg 2006 Méritent probablement d être développés

33 Bloc du nerf infraorbital (lèvre sup et vermilion et chirurgie nasale) Enfants de 2 ans atteints de lacérations faciales sévères Consentement éclairé des parents Induction AG Bloc du nerf infraorbital par voie intraorale Palpation du foramen infraorbital foramen Eversion de la lèvre supérieure Aiguille 27-G avancée vers le foramen infraorbital (approche subsulcal) Bupivacaine 0.25% adrénalinée au 1:200,000 1 ml/côté Aucune douleur postop. Aucun besoin d analgésiques rescue > 48h

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37 43% d enfants

38 Appendicectomie Non considérée comme une intervention très douloureuse Mais, l ALR peut â la consommation de morphiniques Bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique Courrèges P et al. Cah Anesthesiol 1996 Dareau S et al. Ann Fr Anesth Reanim 2004 Infiltrations TAP block

39 Bloc pénien Efficacité démontrée dans la chirurgie du prépuce et du pénis Brady-Fryer B et al. Pain relief for neonatal circumcision. Cochrane Database Syst Rev 2004; 18: CD Dalens B. Blocs de nerfs du tronc. ALR de la naissance à l adulte. Pradel, édition Indication étendue à l urgence en cas de réduction de paraphimosis ou de libération de prépuce «coincé dans la fermeture éclair»

40 ALR centrale Rachianesthésie, caudale, et péridurale Efficacité démontrée en chirurgie programmée En recul vs blocs périphériques Indications de l ALR périmédullaire en urgence: restent encore à déterminer

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44 Contre indications de l ALR en urgence Contre-indications générales identiques à l adulte : troubles de la coagulation infection au point de ponction refus du patient Refus des parents en pédiatrie

45 Inconvénients de l ALR en urgence Complications spécifiques de chaque bloc Risque d'échec Syndrome des loges Impact psychologique Durée/extension de la chirurgie: imprévisibles ALR et troubles nerveux préexistants?

46 Gestion des échecs d ALR Un complément peut être réalisé en distalité (ex: blocs des nerfs au poignet) Si échec total: l'ag est la seule alternative Les risques de l'ag sont alors cumulés avec ceux de l'alr

47 Syndrome des loges : principal débat sur l ALR en urgence Signes cliniques masqués par l ALR! Douleur intense et disproportionnée, parésie ou paralysie et paresthésies Aucun de ces signes n est présent constamment Intérêt pour exclure le diagnostic lorsqu ils sont absents (Sp 97 % et VPN 98 % ) Manque de fiabilité de l examen clinique ó mesurer la pression des loges

48 Mesure de la pression des loges Intérêt majeur gain de temps avant la fasciotomie (plus de 15 h) diminution des séquelles définitives McQueen et al. Acute compartment syndrome in tibial diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Br 1996 Dans ces conditions, le recours à l ALR n est plus une CI absolue

49 Prévention du syndrome des loges Surveillance régulière + pression des loges ALx de faible concentration ou courte durée d action Fenêtres thérapeutiques Persistance douleur, á besoins antalgiques malgré un bloc efficace, prolongation inhabituelle du bloc ó évoquer le diagnostic => mesurer la pression des loges Situations à risque: trauma de la jambe et écrasements Concertation avec l équipe chirurgicale: protocoles Choix final selon le rapport bénéfice/risque

50 Catégories de patients à haut risque Fractures du plateau tibial Crush Désincarcération prolongée Tous les types d analgésie ont été observés, y compris PCA Expérience militaire récente: aucun Sd des loges passé inaperçu à cause d une ALR Signes d alerte précoces : Réapparition d une douleur Douleur dans un site non concerné par le trauma/chirurgie Prévention = surveillance régulière + mesure Pr des loges

51 Impact psychologique En urgence: enfants stressés et/ou algiques Préparation psychologique difficile ó délai entre arrivée aux urgences et le passage au bloc Taux d échec plus important si ALR réalisée chez un patient dont les scores EVA sont élevés La meilleure PM reste à définir! environnement calme, explications simples et claires recours aux médicaments tenant compte du contexte de l urgence avec un risque majoré d effets indésirables

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57 Textes de référence RFE "ALR en pédiatrie". SFAR-ADARPEF 2009 RFE "Prise en charge de la douleur postopératoire chez l adulte et l enfant." SFAR 2008 Conférence d experts "Pratique des AL et ALR par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation, dans le cadre des urgences." SFAR 2002

58 Bier block = ALRIV

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60 ALR centrale ALR périph. KT membres Plexus sacré Plexus Axillaire Supraclav Tronc

61 Dose test Actuellement controversée Réalisée avec la lidocaïne adrénalinée Pour détecter une injection intravasculaire accidentelle non décelée par le test d aspiration Recherche une modification de l onde T ou de FC dans la minute suivant l injection ó injection intravasculaire Aucun faux positif mais possibilité de faux négatif N a de valeur que positive (comme le test d aspiration)

62 Dose test Injection IV non intentionnelle de 0.5 ml de bupivacaine 0.25% adrénalinée chez un nouveau-né de 3,4 kg lors d une caudale Freid et al. Anesthesiology 1993;79:394

63 Posologies maximales pour les blocs périphériques du tronc ou des membres Ne pas injecter plus de 0,5 ml/kg de ropivacaïne à 2 mg/ml ou de lévobupivacaïne à 2,5 mg/ml