Les déterminants sociaux de la santé. Pierre Chauvin

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1 Les déterminants sociaux de la santé Pierre Chauvin

2 I. Les inégalités sociales de santé

3 Le gradient social des principaux indicateurs de santé : la mortalité

4 L espérance de vie

5 Des inégalités en ce qui concerne aussi l impact des troubles de santé sur la situation sociale

6 Des disparités géographiques et spatiales Espérance de vie à la naissance ( ) à l échelle départementale Ratios standardisés de mortalité toutes causes ( ) à l échelle cantonale

7 Des inégalités socioéconomiques de consommations de soins Nb de consultations mensuelles et % d hospitalisations en 3 mois selon la CSP (ESPS, ) Mizrahi A. In: Lebas J, Chauvin P, eds. Précarité et santé. Flammarion, Paris, 1998, 300p. Dépenses en soins ambulatoires par CSP (OFCE-ESPS 2000) Delvallée C, Ventelou B. Assurance maladie : Redéfinir le partage entre couverture obligatoire et complémentaire? Revue de l'ofce 2004; 4:

8 Quelques exceptions au gradient sociosanitaire habituel Proportion des jeunes parisiens de 17 ans usagers réguliers de Alcool Tabac Cannabis

9 Deux constats fondamentaux de l épidémiologie sociale : 1) La tendance séculaire des inégalités sociales de mortalité

10 Et si le progrès médical générait, en lui-même, des inégalités sociales? Des inégalités de diffusion, d information, de disponibilité, d accès et de recours, au moins (ou au mieux!) transitoires. L exemple de l accès aux dépistages des cancers féminins chez les consultants de centres de soins gratuits % frottis du col 2 dernières années % mammographie 3 dernières années % 100,0 90,7 % 100,0 Précar Baromètre santé 75,0 58,6 77,2 54,7 75,4 75,0 71,7 59,7 50,0 25,0 37,8 50,0 25,0 9,8 24,1 18,8 31,3 0,0 0,0 < > >= 50 classes d'âge Chauvin P, Parizot I. Le recours aux soins des personnes en situation précaire : une recherche auprès de consultants de centres de soins gratuits en région parisienne. Rev Epidemiol Santé Publ 2003; 51:

11 L exemple de l accès aux traitements antiviraux du VIH en 1999 un antécédent de toxicomanie, une nationalité étrangère, un faible niveau de revenus être une femme constituaient des facteurs de risque (cumulatifs) de moindre accès aux nouveaux traitements antiviraux Chauvin P, De Montaigne AB. Enquête auprès des bénéficiaires de Aides. Aides Fédération Nationale, Paris, 2000.

12 L exemple de l utilisation de l «Internet santé» Facteurs associés à l utilisation d Internet Facteurs associés à la recherche d infos en santé sur Internet (chez les internautes) SIRS agglo parisienne 2005 Modèles ajustés sur la nationalité, la perception de la situation socio-économique, la taille du ménage, l intégration sociale et l état de santé Renahy E, Parizot I, Cadot E, Roustit C, Chauvin P. Recherche d information en santé sur Internet : une analyse contextuelle des données de la cohorte SIRS. Santé Pub 2010 ; 21(HS2) :

13 Deux constats fondamentaux de l épidémiologie sociale : 2) La faible part des facteurs de risque biomédicaux

14 L importance de prendre en compte les expositions et les facteurs de risque tout au long de la vie La part des comportements de santé dans le lien entre CSP et mortalité cardiovasculaire selon qu ils sont mesurés transversalement ou longitudinalement Stringhini S, Sabia S, Shipley M, Brunner E, Nabi H, Kivimaki M, Singh-Manoux A. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA 2010; 303:

15 L importance de prendre en compte d autres facteurs, matériels et/ou psychosociaux L exemple du renoncement aux soins pour raisons financières Facteurs associés au renoncement à des soins au cours des 12 derniers mois pour raisons financières (SIRS, agglo parisienne, )

16 La variabilité des attentes et représentations de santé % sexe hommes 77,2 femmes 85,4 p<0,02 nationalité francais 77,1 francais issus de l'immigration 83,6 étrangers 87,4 p<0,02 revenus revenus > 800 /UC 75,6 revenus <= 800 /UC 83,2 p<0,04 statut emploi CDI 77,1 chomeur indemnisé + retraité 79,1 CDD 82,2 autre inactif et chomeur non indemnisés 89,3 p<0,03 Source: SIRS, agglo parisienne, 2005

17 La variabilité des liens subjectifs entre conditions de vie et santé «Mes conditions de vie nuisent à ma santé physique ou mentale» 22,5% (similaire à tous les âges)

18 II. Les déterminants sociaux de la santé

19 Les modèles des déterminants de la santé (1)

20 Les modèles des déterminants de la santé (2)

21 Les modèles des déterminants de la santé (2) d après Dahlgren G & Whitehead M, 1991.

22 Un champ de recherche à part : les déterminants macrosociaux et politiques Relation entre les dépenses sociales et la mortalité toutes causes dans 18 pays européens en 2000 Stuckler, D. et al. BMJ 2010;340:c3311

23 Relation entre les dépenses de santé et l espérance de vie à la naissance dans différents pays du monde en 2006

24 Les déterminants microsociaux... Décès Naissance

25 Les hypothèses de la cohorte SIRS méthode 25 Source: Cadot E, Chauvin P. Inégalités sociales, inégalités territoriales. Colloque international "Réduire les inégalités sociales de santé". Paris, Ministère de la Santé et Institut de Recherche en Santé Publique, 11 janvier 2010.

26 Epidémiologie sociale et épidémiologie contextuelle Analyse de données individuelles l hypothèse sous jacente = seules les caractéristiques propres des individus jouent un rôle sur leurs comportements ou états de santé erreur atomiste de données agrégées ne permet pas de prendre en compte les spécificités individuelles erreur écologique Le principe et l objectif de «l analyse contextuelle» en épidémiologie Etudier et prendre en compte simultanément - les caractéristiques propres (individuelles) des individus - et les caractéristiques de leur milieu (contextuelles)

27 L erreur atomiste Réduire les déterminants des inégalités sociales de santé aux caractéristiques propres des personnes Négliger l environnement de vie des personnes et les caractéristiques, notamment sociales, des milieux ou des espaces de vie : ménages : environnement familial quartiers : environnement résidentiel Quartiers pauvres Quartiers favorisés Diez-Roux A, Merkin SS, Arnett D, et al, Neighborhood of residence and incidence of coronary heart disease, N Engl J Med, 2001; 12: , Bas revenu individuel Haut revenu individuel

28 L erreur écologique L impossibilité de déduire de corrélations écologiques toute inférence au niveau individuel Taux de mortalité infantile à l échelle des zones d emploi Ile-de-France ( ) Part des naissances de mères de 40 ans et plus par département Ile-de-France ( ) Part de la population dont le niveau d éducation ne dépasse pas le certificat d étude par commune Ile-de-France ( )

29 Le principe de l analyse contextuelle Niveau agrégé Macro variables explicatives Analyses écologiques Macro variables expliquées Analyses multiniveau Niveau individuel Micro variables explicatives Analyses individuelles Micro variables expliquées

30 Les analyses multiniveau Les analyses multiniveau sont des méthodes statistiques utilisées par plusieurs disciplines : sciences humaines et sociales, mais aussi épidémiologie ou économie, Elles constituent une des meilleurs solutions statistiques pour traiter une information quantitative à plusieurs niveaux d emboîtement, Elles permettent d analyser l impact de facteurs contextuels, variables qui caractérisent les groupes («toutes choses égales par ailleurs» concernant les caractéristiques individuelles des personnes introduites simultanément dans les modèles) : entités spatiales (quartier de résidence, département, etc,) groupes de population : ménages, écoles, lieux de travail, hôpitaux, etc.

31 Modèles multiniveau (2 niveaux) La présence de résidus aux deux niveaux (individuel et quartier) exprime l idée qu on fait l hypothèse qu un fait de santé varie aux deux niveaux : scinder la variance totale (v T ): une variance entre individus : v i une variance entre quartiers : v N v T = v i + v N Merlo J, Chaix B, Yang M, et al, A brief conceptual tutorial on multilevel analysis in social epidemiology, J Epidemiol Community Healh 2005 ;59: ,

32 Au total l analyse contextuelle en épidémiologie sociale permet de : 1. Distinguer les effets de contexte des effets de composition 2. Estimer ces effets distinctement et simultanément 3. Estimer l impact des caractéristiques contextuelles sur les associations individuelles observées

33 la cohorte SIRS Cohorte généraliste en population générale représentative agglomération parisienne surreprésentation quartiers défavorisés 3000 personnes adultes, francophones 50 IRIS surreprésentation des types ZUS et O 60 ménages / IRIS 1 adulte / ménage suivi tous les 18 mois

34 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Cinq exemples de résultats : dépression et support social obésité et environnement de vie soutien social et recours aux soins ambulatoires recours au test VIH et origine migratoire recours aux soins préventifs et mobilité 34

35 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) une analyse multiniveau des données 2005 facteurs biographique et contextuels Sexe Hommes 1 OR [IC 95%] Femmes 1,85 [1,40-2,44] Nationalité Français 1 Étrangers 1,85 [0,65-2,51] Conditions de vie Ne vit pas seul 1 Vit seul 1,57 [1,25-1,98] Revenu des ménages (UC) 4 ème quartile (+ riche) 1 3 ème quartile 1,10 [0,67-1,79] 2 ème quartile 1,52 [0,89-2,57] 1 er quartile 1,86 [1,01-3,43] Événements traumatiques dans l enfance Abus physique 2,13 [1,18-3,84) Mauvaises relations avec la mère 1,54 [1,11-2,11] Mauvaises relations ave le père 1,32 [1,00-1,74] Typologie quartier résidence Non ZUS 1 La dépression ZUS 1,39 [1,05-1,85] 35

36 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) une analyse prospective Influence du support social en 2005 sur l incidence de la dépression en 2007 Sexe Hommes 1 OR [IC 95%] Femmes 2,04 [1,43-2,91] Revenu des ménages (UC) 4 ème quartile (+ riche) 1 3 ème quartile 1,10 [0,67-1,79] 2 ème quartile 1,52 [0,89-2,57] 1 er quartile 1,86 [1,01-3,43] Événements traumatiques dans l enfance Abus physique 2,25 [1,00-4,43) Mauvaises relations avec la mère 1,89 [1,22-2,92] Mauvaises relations ave le père 0,97 [0,65-1,46] Support social en 2005 Fort 1 La dépression faible 2,53 [1,28-5,02] 36

37 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Ruptures familiales et troubles internalisés* chez les adolescents * Index élevé de détresse psychologique et/ou tentative de suicide Sans les variables de fonctionnement familial OR a 95% CI Séparation des parents 1,32 1,01-1,72 Avec les variables de fonctionnement familial Séparation des parents 1,09 0,77-1,54 Soutien émotionnel maternel haut Ref, moyen 1,14 0,81-1,61 faible 1,31 0,90-1,91 Soutien émotionnel paternel haut Ref, moyen 1,92 1,35-2,74 faible 3,18 2,21-4,59 Détresse psychologique parentale 1,45 1,04-2,01 Violence inter-parentale 1,89 1,43-2,51 a ajusté sur l âge, le sexe et le statut socio-économique du ménage Source: ESSEAQ, Chez l adolescent

38 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Prévalence du surpoids et de l obésité selon le quartier de résidence en 2005 Prévalence selon le type de quartier Prévalence de l obésité selon le niveau socio-économique du quartier 15,1% d obèses dans les quartiers pauvres (1 er quartile) 6,2% dans les quartiers aisés (4 ème quartile) L obésité Source : cohorte SIRS,

39 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Facteurs sociaux et contextuels de l obésité (1)L obésité Sexe Age <30 Revenus / UC Niveau d éducation Activité physique Statut tabagique Revenu moyen annuel des ménages du quartier masculin féminin >60 1er quartile 2eme quartile 3eme quartile 4eme quartile primaire secondaire supérieur oui non fumeur jamais fumé ex fumeur 1er quartile 2eme quartile 3eme quartile 4eme quartile Modèle vide Modèle1 ORa [IC 95% 1 1,12 [0,86 1,46] 1 2,01 [1,20 3,36] 3,58 [2,14 5,98] 4,20 [2,45 7,19] 0,98 [0,71 1,34] 0,60 [0,41 0,87] 0,57 [0,36 0,89] 1 1,02 [0,73 1,42] 0,57 [0,37 0,87] 1 2,23 [1,61 3,08] 1 1,44 [1,04 1,98] 1,71 [1,20 2,44] 1 Modèle 2 ORa [IC 95 %] 1 1,15 [0,88 1,50] 1 2,01 [1,20 3,37] 3,61 [2,17 6,04] 4,44 [2,60 7,60] 1 1,01 [0,74 1,39] 0,67 [0,46 0,97] 0,67 [0,42 1,00] 1 1,04 [0,74 1,45] 0,62 [0,40 0,96] 1 2,20 [1,59 3,03] 1 1,14 [1,02 1,94] 1,74 [1,22 2,48] 1 0,79 [0,53 1,18] 0,50 [0,32 0,80] 0,43 [0,26 0,71] Odds Ratio Moyen 1,70 1,50 1,38 L obésité

40 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) L Facteurs sociaux et contextuels de l obésité (2) Niveau d éducation moyen du quartier 5ème quintile 1 OR* IC 95% 1er quintile 2,87 (1,58 5,21) Distance moyenne aux magasins alimentaires de détail 1 1er quintile 1 5eme quintile 2,09 (1,24 3,54) Proportion de restauration rapide parmi les restaurants 2 1er quintile 1 5eme quintile 1,80 (1,10 2,93) Nombre de commerces et services de voisinage 3 5eme quintile 1 1er quintile 1,91 (1,09 3,32) Sentiment d insécurité 4 1er quintile 1 5eme quintile 2,69 (1,51 4,81) * Ajustés sur les variables individuelles (sexe, âge, niveau éducation, revenus, activité physique, statut tabagique) 1 Moyenne des distances à la boulangerie, la boucherie et la poissonnerie les plus proches 2 Dans un rayon de 500 m 3 Nomb re de commerces et services dans un rayon de 500 m ( 36 types: banques, com merces de deta il, superm arché s, pharm aci es, salons de coiffure, cinémas, postes, médeci ns libéraux, etc.) 1-3 Sources: BPE et SIRENE, Insee, 2004 et Effet aléatoire au niveau quartier du modèle multiniveau (individus, quartiers) correspondant. L obésité

41 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Recours aux soins ambulatoires Intensité du soutien social et recours aux soins ambulatoires Recours ambulatoire au médecin au cours des 12 derniers mois, tous lieux, toutes spécialités et toutes causes confondues (sauf accidents) OR a 95% CI Sexe femmes ref. hommes 0,51 0,42-0,63 Niveau de revenus quartile sup ref. quartile moyen sup 0,78 0,57-1,06 quartile moyen inf 0,66 0,49-0,91 quartile inf 0,54 0,39-0,74 Couverture maladie SS + complémentaire ref. CMU AME 0,70 0,52-0,95 SS seule 0,47 0,17-1,32 Maladies chroniques aucune ref. 1 2,25 1,77-2,87 2 ou plus 6,25 4,39-8,90 Soutien social faible ref. moyen 1,39 1,09-1,78 fort 1,92 1,40-2,64 a ajusté sur l âge ans ans ans 60 ans et + ouvrier moyen supérieur 1,2 par âge 1,9 2,1 2, par type de quartier 1,6 1,8 2,

42 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Absence de test VIH (vie entière) chez les femmes (49%) aor* [95% CI] aor* [95% CI] Individual variables Religious affiliation No affiliation or practice Ref. Ref. Yes 1.29 [ ] 1.27 [ ] Education level University Ref. Ref. Primary 2.51 [ ] 2.49 [ ] Lower secondary 1.70 [ ] 1.72 [ ] Upper secondary 1.24 [ ] 1.27 [ ] Children Children under 15 years* Ref. Ref. No children under 15 years 2.82 [ ] 2.89 [ ] Number of steady relationships over lifetime 3 or more Ref. Ref [ ] 1.52 [ ] [ ] 2.52 [ ] [ ] 4.22 [ ] Neighbourhood variables Mean household income (in euros per household unit) First quartile ( 14,580) Ref. Second quartile (14,581-19,074) 0.88 [ ] Third quartile (19,075-25,859) 0.63 [ ] Fourth quartile ( 25,860) 0.98 [ ] Level 2 variance (0.045) (0.045) (0.038) P-value Median odds ratio Le recours au test VIH *further adjusted on age and occupation status 42

43 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Absence de test VIH (vie entière) chez les hommes (41%) Le recours au test VIH aor* 95%CI aor* 95%CI Individual variables Religious affiliation No affiliation or practice Ref. Ref. Yes 1.36 [ ] 1.38 [ ] Education level University Ref. Ref. Primary 1.85 [ ] 1.86 [ ] Lower secondary 1.67 [ ] 1.73 [ ] Upper secondary 1.16 [ ] 1.18 [ ] Self-perception of HIV risk High Ref. Ref. Low 1.69 [ ] 1.71 [ ] Migration origin French/French parents Ref. Ref. Number of steady relationships over lifetime Neighbourhood variables French/ foreign parent(s) 1.64 [ ] 1.69 [ ] Foreigner 1.62 [ ] 1.71 [ ] 3 or more Ref. Ref [ ] 1.57 [ ] [ ] 2.82 [ ] [ ] 3.90 [ ] Mean household income (in euros per household unit) First quartile ( 14,580) Ref. Second quartile (14,581-19,074) 1.31 [ ] Third quartile (19,075-25,859) 0.81 [ ] Fourth quartile ( 25,860) 0.82 [ ] Level 2 variance (0.059) (0.000) (0.000) P-value Median odds ratio *further adjusted on age 43

44 Disparités spatiales du recours au frottis du col de l utérus Le recours aux soins préventifs 44 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC)

45 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Disparités spatiales du recours au frottis du col de l utérus Le recours aux soins préventifs Etudier les inégalités de recours aux soins en intégrant des caractéristiques contextuelles (niveau socio-économique du quartier et densité médicale) Et en tenant compte des comportements individuels / quartier de résidence = mobilité quotidienne Hypothèses : la mobilité joue un rôle sur le recours aux soins en réduisant les distances aux service de santé en diversifiant les interactions sociales en s affranchissant de l influence du quartier de résidence 45

46 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Femmes avec un espace de mobilité + large que le quartier Femmes avec un espace de mobilité restreint au quartier Toutes femmes Pas de frottis du col de l utérus depuis 2 ans 23,4% (n= 1620) 31,3% (n=154) 24,2% (n=1774) p=0,07 Dépistage moins fréquent pour les femmes qui déclarent un espace restreint de mobilité Le recours aux soins préventifs Mobilité et recours aux soins de prévention (données brutes) Pas de mammographie depuis 2 ans 20% (n= 655) 36,5% (n=86) 22,1% (n=741) p=0,004 46

47 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Une mobilité restreinte pour qui? 10% des franciliens restreignent leurs activités à leur seul quartier de résidence Effet contraire de la pauvreté Pauvreté de l individu Mobilité - - Pauvreté du quartier Mobilité + + Espace de mobilité restreint au quartier (n=3023) Genre ( / hommes) Odds Ratio (IC 95 %) Femmes 0.79 ( ) Age ( / 60 ans) ans 1.59 ( ) ans 1.14 ( ) ans 1.10 ( ) Origine (/ français de parents français) Français avec un parent étranger 1.18 ( ) Étranger 1.55 ( ) Niveau d éducation ( / Supérieur) Secondaire 2 ème cycle 1.37 ( ) Secondaire 1 er cycle 1.40 ( ) Aucun ou primaire 1.76 ( ) Revenu du ménage (par UC) (/ riche) Intermédiaire 1.07 ( ) Pauvre 1.77 ( ) Occupation professionnelle (/ actif occupé) Sans emploi 1.31 ( ) Retraité 2.28 ( ) A la maison 1.76 ( ) Étudiant 0.34 ( ) Durée de résidence dans le quartier ( / <20 ans) 20 ans 1.46 ( ) Moy. revenus des ménages par UC (/pauvre) Intermédiaire 1.67 ( ) Riche 3.32 ( ) Densité de commerces par km² (/ faible) Intermédiaire 1.88 ( ) Forte 2.27 ( ) 47

48 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Mobilité et recours aux soins de prévention : un exemple d interaction inter-niveau Pas de FCU depuis 2 ans ou + Localisation Femmes avec espace de mobilité restreint Femmes avec espace de mobilité large Toutes les femmes OR* (IC 95%) OR* (IC 95%) OR* (IC 95%) Banlieue Paris 0,37 (0,20-0,66) 0,62 (0,42-0,91) 0,59 (0,43-0,82) Moyenne des revenus fiscaux des ménages du quartier de résidence** (par UC) Riche Pauvre 2,63 (1,29-5,38) 1,61 (1,15-2,25) 1,66 (1,22-2,26) Densité médicale du quartier de résidence** Le recours aux soins préventifs Forte Pauvre 2,91 (1,43-5,93) 1,19 (0,85-1,67) 1,28 (0,94-1,75) *après ajustement sur les caractéristiques individuelles suivantes : âge, couverture maladie, revenu du ménage par UC, occupation professionnelle, vie en couple et limitation fonctionnelle **le quartier de résidence est défini par la réunion de l IRIS de résidence et de tous les IRIS adjacents (données respectivement de 2005 et 2007) Vallée J, Cadot E, Grillo F, Parizot I, Chauvin P. The combined effects of perceived activity space and neighbourhood of residence on participation in preventive health-care activities. The case of cervical screening in the Paris metropolitan area (France). Health & Place 2010; 16:

49 Limites et difficultés des analyses contextuelles Quelle échelle spatiale pour le regroupement au niveau 2? Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC)

50 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Le «Modifiable Areal Unit Problem» (MAUP) Le MAUP désigne la sensibilité des résultats aux découpages spatiaux utilisés. L influence du découpage spatial peut résulter d un effet d agrégation (ou effet de zonage), d un effet d échelle, et/ou d un effet de découpage Exemple de l influence du zonage :

51 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Exemple de l influence du découpage : (a) Proportion of ethnic population in Merseyside,1991 (a) (b) in 119 wards in 119 zones with equal population Le «Modifiable Areal Unit Problem» (MAUP) Openshaw S, Rao L. Algorithms for re-aggregating 1991 census geography. Environment & Planning 1995; 27: Cité dans ESPON The modifiable areas unit problem. Luxemburg, (b)

52 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Exemple de l influence de l échelle : Filocom. Inegality in households incomes in Paris metropolitan areas. Géographie-cités, Cité dans ESPON The modifiable areas unit problem. Luxemburg, Le «Modifiable Areal Unit Problem» (MAUP)

53 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Quelle échelle spatiale pour la mesure des (possibles) effets contextuels? Zones administratives Frontières «naturelles» Limites et difficultés des analyses contextuelles Zones adaptatives définies par leur superficie ou leur population

54 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Un exemple de résultats / zone adaptative Effet du niveau socio-économique du quartier sur les troubles liés à la consommation de substances psycho-actives, Malmö, 2001 Ajusté sur l âge, le sexe, l état matrimonial, le niveau d éducation et le revenu Chaix B, et al. Comparison of a spatial perspective with the multilevel analytic approach in neighborhood studies: the case of mental and behavioral disorders due to psychoactive substance use in Malmö, Sweden, Am J Epidemiol 2005; 162:

55 Limites et difficultés des analyses contextuelles Quel environnement d exposition? Quel territoire vécu? Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC)

56 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) Des difficultés pratiques disponibilité des données (au mieux spatialisées) la nécessité de recourir à des SIG d autres modèles statistiques Des difficultés conceptuelles les contours des «territoires vécus» la distinction composition et contexte Des analyses prudentes Examiner attentivement la distribution spatiale Etablir des hypothèses : plausibilité épidémiologique, sociologique, politique Quel(s) territoire(s) et/ou quelle(s) échelle(s) pour chaque outcome de santé pour chaque facteur contextuel Conclusions

57 Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins, UMRS 707 (Inserm UPMC) 57

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