L émergence du concept de promotion de la santé

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1 L émergence du concept de promotion de la santé Christine FERRON IREPS de Bretagne 5 ème rencontre régionale des acteurs en éducation pour la santé d Alsace Colmar, 9 février 2011

2 Une date clé : 1986 Proclamation de la Charte d Ottawa pour la promotion de la santé lors de la première conférence internationale sur le sujet A l origine de la Charte Des décennies de pratiques internationales en éducation pour la santé Une prise de distance avec ces pratiques, liée à la conscience des limites de l approche strictement individuelle ou sanitaire des questions de santé

3 LA PROMOTION DE LA SANTÉ : LES CONSTATS A L ORIGINE DU CONCEPT L évolution des priorités de santé publique Les inégalités sociales et territoriales de santé L'importance des maladies chroniques L importance des comportements et consommations à risque. Le système de soins ne peut contribuer seul à l amélioration de la santé de la population. Il n intervient ni sur les déterminants environnementaux et sociaux de la santé, ni sur les conditions de vie globales de la population ; Il n exerce qu une influence très modérée sur les habitudes de vie ou les comportements. Les stratégies de promotion de la santé, qui permettent d agir sur ces différents aspects, peuvent accroître l efficacité et la pertinence des plans, programmes et actions de santé publique.

4 La promotion de la santé en France aujourd hui : une «émergence» laborieuse «Depuis plus de vingt ans que le concept et les méthodes de la promotion de la santé ont été publiés par l OMS, alors que les professionnels de la prévention et de l éducation pour la santé les mettent en application avec succès, la politique de santé française refuse de la considérer comme un modèle possible de réflexion et de développement» «L absence de considération de la promotion de la santé comme référentiel moderne de la santé publique est étrange, mais bien réelle» (JP Deschamps, 2009)

5 Un contexte législatif peu soutenant Loi de 2002 création de l INPES = Institut national de prévention et d éducation pour la santé (et non pas «de promotion de la santé») Loi de 2004 aucune mention du terme

6 Dans la Loi HPST L éducation pour la santé fait partie des missions des établissements de santé («Les actions d'éducation et de prévention pour la santé et leur coordination»), des centres de santé, des pôles de santé et du médecin généraliste La promotion de la santé est simplement mentionnée dans les articles concernant le schéma régional de prévention, et les «contrats locaux de santé portant sur la promotion de la santé»

7 Des hypothèses (JP Deschamps, 2009) Une méfiance vis-à-vis de ce qui vient d ailleurs en général, et de l OMS en particulier Un manque de culture de promotion de la santé dans les sphères politiques et administratives du pays Prégnance du modèle bio-médical et du modèle gestionnaire dans l organisation de la santé publique Manque de recherche et d expertise de haut niveau Donner du pouvoir aux gens, organiser un processus démocratique, développer la citoyenneté autour du bien-être et de la qualité de vie «Un concept subversif»?

8 Des tensions persistantes autour de la définition de la promotion de la santé «On utilise l expression «promotion de la santé» pour désigner deux concepts distincts Un ensemble de pratiques visant le changement planifié d habitudes et de conditions de vie ayant un rapport avec la santé Une idéologie, une orientation philosophique» (M. O Neill, 2003)

9 Un ensemble de pratiques «Toute combinaison d actions planifiées de type éducatif, politique, législatif ou organisationnel soutenant des habitudes de vie et des conditions de vie favorables à la santé d individus, de groupes ou de collectivités» (Green & Kreuter, 1999) «Des stratégies d intervention telles que l éducation pour la santé, le marketing social, l action politique, l organisation communautaire, le développement organisationnel» (M. O Neill, 2003)

10 Une philosophie, voire une idéologie «Un processus qui confère aux populations les moyens d assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d améliorer celleci» (OMS, Charte d Ottawa, 1986) «Une définition peu spécifique où les aspects d orientation philosophique sont dominants» (M. O Neill, 2003)

11 Une préconisation : adopter une définition de la promotion de la santé basée sur les pratiques Considérer la promotion de la santé comme «un sous-ensemble de pratiques spécialisées du champ de la santé publique» (M. O Neill, 2003) Incluant «des actions destinées à renforcer les compétences des personnes, et des actions visant le changement des conditions sociales, environnementales et économiques pesant sur la santé des individus et des groupes» (D. Nutbeam, 1998)

12 Autre piège conceptuel : l opposition entre prévention et promotion de la santé Le passage de la prévention à la promotion de la santé suppose un changement de point de vue Du modèle bio-médical au modèle global

13 Modèle biomédical (Prévention) Objet principal = la maladie Accent mis sur la dimension physique ou biologique de la santé Savoir et pouvoir du côté du professionnel Population passive Orientation sur les individus Accent mis sur les comportements de santé Modèle global (Promotion de la santé) Objet principal = la santé Perspective holistique (globale) définition de la santé de l OMS (1946) Savoir et pouvoir partagés entre professionnel et population Population active Orientation sur le collectif Accent mis sur les déterminants de la santé

14 Propositions pour sortir de cette vision dichotomique Considérer la promotion de la santé sous l angle des pratiques déployer des activités de promotion de la santé à tous les niveaux de la prévention (M. O Neill, 2009) Travailler à partir des complémentarités évidentes entre les deux champs d intervention (C. Vandoorne, 2009)

15 Finalités Publics Prévention Diminuer l incidence et la prévalence de problèmes de santé ou de facteurs de risque Individus Groupes à risque Promotion de la santé Facteurs protecteurs Empowerment Bien-être, qualité de vie Population, communautés, milieux de vie Stratégies et modes d intervention Éducation pour la santé Organisation des services de soins Action communautaire et participation des populations Action politique, lobbying Action intersectorielle Modification de l environnement Contenus éducatifs Référence de l action Spécifiques, thématiques (informations, services, apprentissages ) Santé manifestée ou observée Santé objectivée Transversaux, démultiplicateurs (compétences psychosociales, autonomisation...) Santé manifestée ou observée - Santé vécue

16 STRATEGIES ET MODES D INTERVENTION DE LA PROMOTION DE LA SANTE 1. Promouvoir des politiques publiques favorables à la santé 2. Créer des environnements favorables à la santé et soutenants 3. Soutenir la participation effective des individus et des communautés à la définition des priorités, à la prise de décision et à la réalisation des actions. 4. Favoriser la réorientation des services de santé, dans le sens d une plus grande prise en compte des besoins des populations qu ils servent 5. Développer les aptitudes personnelles par l éducation pour la santé

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18 1. PROMOUVOIR DES POLITIQUES PUBLIQUES FAVORABLES À LA SANTÉ Il s agit non seulement des politiques de santé, mais aussi des politiques sociales, économiques, éducatives, de l emploi et des loisirs, de l environnement, de l habitat et de l urbanisme. Promouvoir la santé suppose l interpellation directe des décideurs sur leur responsabilité et l impact de leurs décisions sur la santé publique. Cette stratégie inclut des actions d advocacy ou de plaidoyer pour la santé

19 1. PROMOUVOIR DES POLITIQUES PUBLIQUES FAVORABLES À LA SANTÉ (suite) Cette interpellation est bien sûr facilitée dans les démocraties, par l intermédiaire de collectifs organisés ou d associations. Certains éléments de contexte sont particulièrement favorisants : Situations et temporalités spécifiques : le lieu et le moment s y prêtent Structure politique et sociale favorisante : stabilité des institutions Valeurs au sein de la société et des communautés : ces valeurs partagées incluent l importance accordée aux questions de santé et à l implication des citoyens dans ce domaine Environnements favorables en termes législatifs et réglementaires, sur le plan national et international

20 1. PROMOUVOIR DES POLITIQUES PUBLIQUES FAVORABLES À LA SANTÉ (suite et fin) Nécessité d évaluer l impact sur la santé de toutes les politiques, programmes ou services, de façon à faire évoluer les décisions des pouvoirs publics dans un sens favorable à la santé des populations. Une notion centrale : la responsabilité en matière de santé Les gouvernements sont responsables envers les populations des conséquences de leurs politiques, ou de leur absence de politique, sur la santé publique. L engagement des gouvernements dans des politiques publiques favorables à la santé suppose qu ils diffusent les résultats de leurs investissements en matière de santé, dans des termes accessibles à tous. (Green et Tones, 2010)

21 2. CRÉER DES ENVIRONNEMENTS FAVORABLES À LA SANTÉ ET SOUTENANTS Il s agit de créer des environnements de vie et de travail qui soient à la fois sûrs et respectueux des équilibres et ressources naturels. Il s agit aussi d environnements sociaux aptes à soutenir les personnes et les communautés dans leurs efforts de changement, vers plus de bien-être et de qualité de vie.

22 2. CRÉER DES ENVIRONNEMENTS FAVORABLES À LA SANTÉ ET SOUTENANTS (suite et fin) «To make healthy choice the easiest choice» = faire en sorte que les choix favorables à la santé deviennent les choix les plus faciles Encourager la participation des citoyens à l amélioration de leur cadre de vie

23 3. SOUTENIR LA PARTICIPATION EFFECTIVE DES INDIVIDUS ET DES COMMUNAUTÉS À LA DÉFINITION DES PRIORITÉS, À LA PRISE DE DÉCISION ET À LA RÉALISATION DES ACTIONS = ACTION COMMUNAUTAIRE Qu est-ce qu une communauté? Au-delà des aspects géographiques liés au lieu de résidence, une communauté se définit à partir de l identification et de l attachement des personnes à un réseau social. Ces personnes présentent un sens de la communauté dès lors qu elles ont identifié l existence de problèmes partagés, et qu elles ont développé la conscience de pouvoir les résoudre plus efficacement ensemble. Le concept de communauté inclut la notion de solidarité, d attachement des membres les uns aux autres, et de culture, normes et valeurs partagées.

24 3. SOUTENIR LA PARTICIPATION EFFECTIVE DES INDIVIDUS ET DES COMMUNAUTÉS À LA DÉFINITION DES PRIORITÉS, À LA PRISE DE DÉCISION ET À LA RÉALISATION DES ACTIONS (suite et fin) L action communautaire consiste à mobiliser les personnes et les groupes les plus directement concernés par le problème à résoudre, pour fixer les objectifs des interventions et leurs modalités de mise en œuvre. Cette implication directe des communautés et des personnes a pour effet leur empowerment, c est-à-dire leur capacité à prendre en charge elles-mêmes les questions de santé qui les concernent.

25 L «EMPOWERMENT» Notion centrale en promotion de la santé Concept intraduisible? Habilitation Capacitation Prise en charge Prise de contrôle Prise de conscience Responsabilisation Autonomisation (OMS) Une notion centrale : celle de pouvoir Non pas le pouvoir qui est donné (à une personne, à une communauté) Mais la création des conditions pour qu elles le prennent

26 Un pouvoir acquis et non conféré «L empowerment ne peut pas être conféré aux personnes, mais est issu d un processus par lequel les personnes s attribuent du pouvoir. La pérennisation du changement et l empowerment ne peuvent se produire que lorsque les populations se donnent un nouvel élan, développent leurs compétences et plaident leur propre cause» (Wallerstein, 2006)

27 Le concept d empowerment S inscrit dans un contexte d inégalité de pouvoir et d inégalité d accès aux ressources et aux services, notamment en matière de santé. Vise à mettre en évidence les racines de ces inégalités et à donner à ceux qui en souffrent les moyens d agir sur ces différents facteurs. Basé sur l affirmation et le renforcement des atouts des individus et des communautés, et non sur le pointage de leurs éventuelles carences et faiblesses.

28 Des stratégies d empowerment sur plusieurs niveaux d intervention Empowerment psychologique / individuel Consiste à développer chez les personnes les compétence, l estime de soi, la confiance en soi, la conscience critique, la capacité de prise d initiative, la motivation à l'action sociale Empowerment communautaire Consiste à développer chez les membres de la communauté la capacité à s entraider pour changer leurs conditions de vie Empowerment organisationnel Consiste à développer la capacité d une organisation à rassembler les efforts de chacun pour promouvoir le changement STRATÉGIE GLOBALE

29 Quatre niveaux d implication des professionnels 1. La prestation de services les plus respectueux possible des personnes Leur donner la parole et la prendre en compte 2. Le développement de petits groupes Créer des liens Forger un sentiment d appartenance Initier une solidarité sans laquelle une action structurée ne peut se construire 3. L organisation communautaire Aider les personnes à s organiser pour définir les priorités qui concernent la communauté toute entière Travail sur un territoire 4. L action politique et la création d alliances Se faire entendre sur la scène politique et réaliser le regroupement de communautés d intérêt

30 4. FAVORISER LA RÉORIENTATION DES SERVICES DE SANTÉ, DANS LE SENS D UNE PLUS GRANDE PRISE EN COMPTE DES BESOINS DES POPULATIONS QU ILS SERVENT Cette réorientation des services de santé suppose d une part, un décloisonnement entre les activités curatives et la prévention, les soins permettant de prévenir certains troubles et de promouvoir la santé, et l éducation pour la santé (dans sa dimension d accompagnement thérapeutique) ayant un impact positif sur l efficacité des soins d autre part, le développement de la démocratie sanitaire et la prise en compte de la parole des usagers

31 5. DÉVELOPPER LES APTITUDES PERSONNELLES PAR L ÉDUCATION POUR LA SANTÉ «L éducation pour la santé comprend toutes les activités visant intentionnellement l accroissement des connaissances en matière de santé et le développement d aptitudes influençant positivement la santé des individus et des groupes.» (D. Nutbeam) Elle vise l acquisition, par les individus, des aptitudes qui leur permettent de s impliquer dans les quatre stratégies définies précédemment = contribution à des décisions politiques création d environnements sains développement communautaire évolution du système de santé

32 5. DÉVELOPPER LES APTITUDES PERSONNELLES PAR L ÉDUCATION POUR LA SANTÉ (suite) Il s agit «de fournir aux individus les moyens affectifs et cognitifs de s informer, de connaître, de comprendre la santé et ses enjeux, de clarifier leurs croyances et leurs valeurs personnelles et culturelles, de développer leur estime de soi et des autres, de s entraîner à la responsabilité et à la décision, de prendre conscience de l influence des facteurs socio-économiques sur la santé, et de favoriser leur engagement dans des projets (de santé) communautaires.» (M. Demarteau)

33 Loin de viser à tout prix le changement de comportement «Le grand enjeu de l éducation pour la santé est de donner à chaque citoyen l aptitude à participer au débat sur sa santé et sa qualité de vie et les déterminants de celle-ci, sur les mesures prises pour assurer sa santé et son bien-être, sur les politiques locales ou institutionnelles de santé» (JP Deschamps)

34 «Dix trucs pour une meilleure santé» (Institut national du cancer US) 1. Ne fumez pas. Si vous fumez, arrêtez. Si vous ne pouvez pas arrêter, diminuez votre consommation. 2. Ayez une alimentation équilibrée incluant beaucoup de fruits et de légumes. 3. Faites de l exercice. 4. Gérez votre stress en parlant de vos problèmes et en trouvant le temps de vous relaxer. 5. Si vous buvez de l alcool, faites-le avec modération. 6. Protégez-vous du soleil et faites en sorte que vos enfants n attrapent pas de coups de soleil. 7. Utilisez des préservatifs. 8. Faites-vous régulièrement dépister. 9. Conduisez prudemment, respectez le Code de la Route. 10. Apprenez les gestes de premier secours. (Donaldson, 1999)

35 «Dix autres trucs pour une meilleure santé» 1. Evitez d être pauvre. Si vous le pouvez, arrêtez d être pauvre. Si vous ne pouvez pas, essayez de ne pas rester pauvre trop longtemps. 2. Evitez d avoir des parents pauvres. 3. Possédez une voiture. 4. N occupez pas un emploi manuel, stressant, mal payé. 5. N habitez pas un logement humide et dégradé. 6. Offrez-vous des vacances à l étranger et prenez des bains de soleil. 7. Entraînez-vous à ne pas perdre votre travail et ne devenez pas chômeur. 8. Bénéficiez de tous les avantages auxquels vous avez droit si vous êtes chômeur, retraité, malade ou handicapé. 9. N habitez pas près d une route très fréquentée ou d une usine polluante. 10. Apprenez à remplir les formulaires d aide au logement avant de devenir démuni ou sans-abri. (Gordon, 1999, cité par J Green & K Tones, 2010)

36 Quelques exemples de programmes de promotion de la santé Forest Quartiers Santé Kino-Québec Naître égaux, grandir en santé

37 Un programme de santé communautaire : «Forest Quartiers Santé» Site = commune de Forest (région de Bruxelles) habitants Forte mortalité prématurée Forte précarité économique et sociale Naissance du projet = rencontre entre travailleurs de maisons médicales et de travailleurs sociaux Décision = Agir ensemble sur les déterminants de la santé

38 Déroulement du programme Diagnostic communautaire auprès de la population et des partenaires de terrain Analyse des résultats du diagnostic Organisation d un forum pour diffuser ces résultats aux habitants, aux professionnels et aux élus Définition de priorités d action partagées Logement Alimentation Accidents chez les enfants et les jeunes Vie affective et sexuelle Maux psychologiques et somatiques

39 Objectifs du projet local de santé communautaire Créer une dynamique entre professionnels de terrain, habitants et élus Rencontrer les habitants, les informer et les sensibiliser Identifier les besoins et les ressources Soutenir les projets d'habitants qui leur permettent d'être acteurs de leur santé

40 Dispositifs mis en place Réunions de groupes d habitants Suivi des déterminants de santé Échanges sur des thèmes de santé Ateliers de santé communautaire Espaces d apprentissage, de rencontre, de définition de projets et de mobilisations d énergie (ateliers cuisine, activité «marche», formation à la pratique du vélo, mise à disposition salle omnisports, séances de kiné )

41 Dispositifs mis en place (suite) Réseaux d habitants-relais Communications sur la santé, le social, les droits et actions sur le quartier Boutique sociale Information sur les aspects de la vie quotidienne ayant un impact sur la santé (emploi, surendettement, logement, garde d enfants, etc) Expositions itinérantes

42 Dispositifs mis en place (suite) «Arrière-boutique» sociale Lieu de débat entre les professionnels pour soutenir leur travail en réseau Partager une même vision Éviter toute concurrence Optimiser les services offerts au public Mise en place D un observatoire de la santé et du logement D une commission communale santé

43 Résultats de l évaluation Une évaluation positive Des outils pertinents Une dynamique positive en faveur de la santé Des résultats concrets Des inégalités de santé qui persistent chez les personnes en situation de grande précarité «Un constat teinté de réalisme et d espoir» (Vankelegom, 2006)

44 «KINO QUEBEC» Mission Promouvoir un mode de vie physiquement actif pour contribuer au mieux-être de la population québécoise Vision de la promotion de l activité physique «L adoption, le maintien ou l abandon d un mode de vie physiquement actif est tributaire de plusieurs facteurs. Si certains relèvent de choix personnels, d autres sont déterminés par l environnement physique, social et organisationnel. Le cadre conceptuel adopté par Kino-Québec permet d agir autant sur les facteurs personnels que sur les facteurs environnementaux.»

45 OBJECTIF «Contribuer, d ici 2010, à augmenter de 10% la proportion de la population québécoise suffisamment active, durant ses temps libres ou à l occasion de ses déplacements, pour en retirer des bénéfices pour la santé»

46 APPROCHE PAR LIEUX DE VIE Deux milieux de vie Le milieu scolaire Mise à disposition de gymnases Aménagement des cours de récréation pour favoriser les sports de glisse Mise en place d activités «Arts du cirque» Modes de transport actifs type Pedibus Le milieu municipal (la famille, le quartier, la communauté) Environnement favorable à l activité physique (urbanisme++) Mise à disposition d infrastructures de loisirs actifs en libre accès Présence d animateurs dans les lieux de pratiques Clubs de marche

47 POPULATIONS PRIORITAIRES Atteindre plus particulièrement les jeunes d âge scolaire (5 à 17 ans) et leurs parents Accent mis sur les filles Motivations, goûts et intérêts spécifiques Problème d estime de soi Programme basés sur la compétition non adaptés

48 STRATÉGIES ET ACTIONS PRIVILÉGIÉES Influencer et mobiliser les instances provinciales, régionales et locales de manière à ce qu elles conçoivent et mettent en place des programmes et des mesures permettant de réduire les obstacles à la pratique régulière d activités physiques. Collaborations entre les milieux municipal et communautaire, du sport, de la santé et de l éducation Approches auprès des secteurs du transport, du tourisme, de la petite enfance, de l environnement, de la sécurité publique Autres = formation des médecins généralistes au «counselling bref», diffusion d outils pédagogiques, etc

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50 «NAÎTRE ÉGAUX, GRANDIR EN SANTÉ» (C. MARTIN & G. BOYER) Destiné aux familles en situation chronique d extrême pauvreté de Montréal et sa banlieue Vise à réduire les inégalités et à améliorer la santé et la qualité de vie des nouveau-nés et tout-petits et de leurs parents S adresse autant aux individus, qu à leur famille et à leur environnement Fait appel à trois stratégies d intervention : le renforcement du potentiel individuel, le renforcement du milieu et l influence médiatique ou politique Vise l ensemble des déterminants de la santé des familles de milieu défavorisé : conditions et habitudes de vie, densité du réseau de soutien, accessibilité des services, etc.

51 PRINCIPES D ACTION Une intervenante privilégiée, généralement une infirmière, établit une relation de confiance avec la femme enceinte et son réseau d entraide naturel (lutte contre la stigmatisation ++) Soutenue par une équipe pluridisciplinaire, elle offre un soutien global par des visites à domicile Les suivis individuels et personnalisés impliquent plusieurs composantes : suivi de santé, suivi psychosocial, soutien au développement de l enfant, soutien au réseau immédiat, soutien d ordre socio-économique, etc.

52 L EMPOWERMENT DES FAMILLES Les intervenantes se sont attachées à comprendre collectivement les difficultés de ces familles, à déterminer leurs ressources et trouver des solutions dans leur milieu en s appuyant sur les compétences des personnes. Ces familles ont donc été accompagnées vers divers groupes communautaires (ateliers parents-enfants, cuisines collectives, etc.), où elles ont trouvé à la fois des supports d intégration sociale et d empowerment.

53 L EMPOWERMENT DES PROFESSIONNELS Des regroupements locaux d action intersectorielle ont veillé à la création ou à la consolidation des ressources communautaires en vue d améliorer les conditions de vie de ces familles, d accroître le soutien parental ou la stimulation infantile. La consolidation des ressources du milieu, y compris des Centres Locaux de Services Communautaires, a eu des retombées pour l ensemble des familles d un quartier.

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55 EVALUATION (sur + de 1300 familles) Le programme rejoint les femmes qui, en grande majorité ne fréquentaient pas le CLSC et ne bénéficiaient pas des services offerts (100% des femmes restées dans le programme) Introduction de réels changements d attitudes et de pratiques dans l intervention Relation de confiance qui s appuie sur un changement réciproque des représentations Action sur l empowerment des individus et des familles Apporte effectivement aux femmes un soutien supplémentaire, de l information et de l aide matérielle qui s ajoute à l aide déjà disponible sans s y substituer

56 EVALUATION - suite Des effets positifs sur l alimentation de la mère, sa santé physique (moins d anémie post-natale par ex) et mentale (moins de dépression post-natale par ex) Pas d effet sur le tabagisme ni sur l issue de la grossesse (petit poids de naissance) Tendance des mères à allaiter davantage et à donner davantage de lait maternisé quand elles n allaitent pas

57 CONDITIONS DE RÉUSSITE IDENTIFIÉES Multiples composantes, stratégies ou services Durée et intensité de l action Attention apportée au soutien des parents ET au développement des enfants L attitude adéquate des intervenantes Empathie, ouverture et respect des compétences et valeurs des familles Reconnaissance de l impact des conditions de vie

58 Pour conclure : quid de l «émergence» de la promotion de la santé? Formation aux méthodes efficaces Participation à des fins d empowerment Approches partenariales, intersectorielles, territoriales Réduction des inégalités sociales de santé ++ Sans volonté politique à traduction concrète, notamment au travers des prochains Schémas régionaux de prévention, l émergence de la promotion de la santé risque de se faire attendre