DOSSIER DE RE-INSCRIPTION ANNEE, OPTION Merci de remplir ce document en caractères d imprimerie et lisiblement

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1 Année universitaire DOSSIER DE RE-INSCRIPTION ANNEE, OPTION Merci de remplir ce document en caractères d imprimerie et lisiblement NOM :... Prénom(s) :... Ce dossier d inscription est à retourner pour le 11 juillet 2017 (cachet de la poste faisant foi) à : Ecole européenne supérieure d art de Bretagne Site de Brest Secrétariat pédagogique 18 rue du Château Brest Contact : Dominique Berthelé ' dominique.berthele@eesab.fr L inscription n est définitive qu à la réception du paiement des droits. Semaine d intégration : du lundi 11 septembre au vendredi 15 septembre 2017 Date de la rentrée : le lundi 18 septembre 2017 à 9 h 00 (début des cours). o Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l établissement (télécharger la pièce jointe). o Pendant ma scolarité, j'autorise l Ecole européenne supérieure d art de Bretagne (EESAB) à me photographier, filmer et à diffuser ces images sur les supports de communication de l Ecole (site Internet, catalogues, documents de communication, réseaux sociaux ). J'autorise également l EESAB à diffuser et reproduire les travaux réalisés par moi au sein de l Ecole, sur les supports de communication de l Ecole (site Internet, catalogues, documents de communication, réseaux sociaux ). Les présentes autorisations sont uniquement données en vue de permettre à l Ecole de valoriser son enseignement et ses activités et ne pourra en aucun cas conduire à une exploitation commerciale. A... le... Signature de l étudiant : Pour les étudiants mineurs, signature des parents : 1

2 è Liste des documents à joindre au dossier : o la fiche d inscription jointe, complétée, o pour les étudiants étrangers : 1 photocopie de votre carte de séjour et l attestation du TCF ou du DELF. Le niveau B2 est requis pour une admission en 3ème ou 5ème année, B1 pour les autres années. o 1 attestation d assurance scolaire (à demander à votre compagnie d assurance ou à souscrire auprès des mutuelles étudiantes), o le formulaire N 10547*02 «Déclaration en vue de l ouverture des droits maladie - maternité» à télécharger (voir pièce jointe), compléter et signer (2 feuillets), Indiquer : - votre identité, votre adresse, votre numéro personnel de sécurité sociale - la «mutuelle étudiante» : votre choix de centre de paiement habilité pour la sécurité sociale de base : Soit la Mutuelle Des Etudiants (LMDE) : ou la SMEBA : - votre régime de sécurité sociale selon le tableau page 4, pour l année universitaire si vous êtes déjà inscrit comme étudiant dans un autre établissement pour l année , «vous bénéficiez des prestations d un régime de sécurité sociale à titre d étudiant» (case à cocher), joindre le justificatif - si vous êtes «ayant-droit» d un parent : indiquer le lien de parenté et joindre la copie de l attestation de sécurité sociale - si vous avez une activité salariale non saisonnière, vous pouvez être dispensé de l immatriculation au régime social étudiant se renseigner au secrétariat et se munir du contrat de travail o la notification d obtention d une bourse d étude du CROUS pour l année ou le justificatif de notification de bourse en attente (pour les étudiant(e)s boursier(e)s) è Paiement du tarif annuel de la o 1 chèque* correspondant au paiement annuel obligatoire de la sécurité sociale étudiante dont le montant est chaque année publié au Journal Officiel début juillet. A renvoyer début septembre. Les étudiants boursiers à la rentrée 2017, y compris à l échelon 0, en sont exonérés. Pour information :

3 èdroits d'inscription à acquitter au moment de l'inscription o 1 chèque* correspondant au droit annuel d inscription d un montant de : Vous payez en une seule fois Vous payez en deux fois Vous êtes non boursier Vous êtes boursier (vous avez transmis votre notification d'obtention de bourse) Vous êtes en attente de votre statut de boursier et vous ne pouvez pas encore fournir votre notification d'obtention de bourse o 600 o 300 Le complément de 300 devra être réglé avant le 15 novembre 2017** o 500 o 300 Le complément de 200 devra être réglé avant le 15 novembre 2017** o 500 Puis un complément de 100 à régler avant le 15 novembre 2017 si vous n'avez pas fourni votre notification de bourse ** o 300 Puis un complément à régler avant le 15 novembre 2017 de : 300 si vous n'avez pas fourni votre notification de bourse avant le 15 novembre 2017** 200 si vous avez fourni votre notification de bourse avant le 15 novembre 2017** * Les chèques devront être libellés à l ordre du Régisseur de l EESAB Les pièces administratives (quittance de paiement, certificat de scolarité et carte d étudiant) vous seront remises après paiement des droits. L inscription n est définitive qu à la réception du paiement des droits Le chèque est encaissé dès réception et non remboursable en cas de désistement **Le non-paiement intégral des droits d'inscription entraînera l'exclusion de l'étudiant 3

4 Fiche d inscription année universitaire ETUDIANT(E) : NOM :... Prénoms :... Né(e) le :... à (Ville + Département)... Nationalité :... N Sécurité Sociale... N INE (Identifiant National Elève)... Adresse personnelle - pour les études - avec Code Postal :... N de téléphone : Bénéficierez-vous d une bourse d étude pour : oui non PARENTS : Représentant légal :... Nom des parents :... Adresse du parent 1 avec Code Postal :... N de téléphone du parent 1 :.. Profession du parent 1 : Adresse du parent 2 avec Code Postal (si différente) :... N de téléphone du parent 2 :.. Profession du parent 2 : Catégories socio-professionnelles (à des fins statistiques) : Parent 1 : Parent 2 : Agriculteurs exploitants Artisans, commerçants et chefs d'entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions Intermédiaires Employés Ouvriers Retraités Autres personnes sans activité professionnelle Agriculteurs exploitants Artisans, commerçants et chefs d'entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions Intermédiaires Employés Ouvriers Retraités Autres personnes sans activité professionnelle 4

5 SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE - MODE D EMPLOI AGE ATTEINT DURANT L ANNÉE UNIVERSITAIRE (du 1 er septembre 2017 au 31 août 2018) Dans tous les cas, il faut compléter la demande d immatriculation Profession du parent dont vous dépendez 16 à 19 ans Né(e) entre le 01/09/98 et le 30/08/ ans à 28 ans Né(e) entre le 01/09/1997 et le 31/08/ ans et plus Né(e) avant le 30/08/1997 SALARIES & ASSIMILÉS Salarié du privé ou fonction publique, agriculteurs, professions libérales médicales conventionnées obligatoire et gratuite TRAVAILLEURS NON SALARIÉS Artisans, commerçants, professions libérales non médicales RÉGIMES SPÉCIFIQUES EDF-GDF, Clercs de notaires, Mines, Militaires (air, terre et mer), RATP, CCI de Paris AUTRES RÉGIMES SPÉCIFIQUES Marine Marchande, Banque de France, SNCF, La Loi n du 27 juillet 1999, accorde aux étudiants un accès autonome au système de santé, dès l âge de 16 ans. L immatriculation au régime étudiant est OBLIGATOIRE s effectue par l intermédiaire de l école. Le règlement des prestations au Régime étudiant est assuré par deux centres de paiement habilités par la Caisse Primaire d Assurance Maladie : LMDE ou SMEBA. Ces deux centres sont des mutuelles étudiantes qui proposent l adhésion à des formules. L adhésion à une mutuelle étudiante est facultative mais fortement conseillée (l assurance scolaire ou universitaire est obligatoire). Informations de la LMDE et de la SMEBA, formulaire n *02 de la CPAM à télécharger :