EQUIPE EVOLUANT AU NIVEAU NATIONAL ANNEE CIVILE 2018

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1 - 1 - Direction générale adjointe Education Jeunesse Culture et Sports Direction adjointe des sports EQUIPE EVOLUANT AU NIVEAU NATIONAL ANNEE CIVILE 2018 FORMULAIRE A RETOURNER AU PLUS TARD LE 30 SEPTEMBRE 2017 ASSOCIATION : Commune : Réservé administration Canton : N procédure : Tiers association : Tiers Sédit : N dossier :

2 - 2 - FICHE DE RENSEIGNEMENTS CETTE FICHE EST COMMUNE A TOUS LES DISPOSITIFS. ELLE PEUT ETRE PHOTOCOPIEE POUR LES AUTRES DOSSIERS DEPOSES DANS L ANNEE IDENTIFICATION DE VOTRE ASSOCIATION Nom de votre association : Objet statutaire :. Date de création : N RNA (Préfecture) : W N SIRET :. Adresse du siège social :.. Code Postal : Commune :.. Adresse de correspondance (si différente) : Code Postal : Commune :.. Page internet :... Facebook :. Fédération d appartenance (Sport) :.. Numéro d affiliation à la fédération (Sport) :.. Nombre de licenciés (Sport) : total : ans : ans :.. identification du représentant légal et de la personne chargée du dossier Le représentant légal (Président) : Nom :... Prénom :. Adresse du Président : Téléphone fixe :. Portable : Mail : La personne chargée du dossier au sein de l association (si différente du Président) : Nom :... Prénom :. Téléphone fixe :. Portable : Mail :..

3 - 3 - CETTE FICHE EST SPECIFIQUE A CE DOSSIER Vice-président : Nom :... Prénom :. Adresse : Téléphone fixe :. Portable : Mail : Secrétaire : Nom :... Prénom :. Adresse : Téléphone fixe :. Portable : Mail : Trésorier : Nom :... Prénom :. Adresse : Téléphone fixe :. Portable : Mail : informations pertinentes relatives à votre association que vous souhaitez indiquer :

4 - 4 - INFORMATIONS CONCERNANT LA DEMANDE DE SUBVENTION SUBVENTION : Subvention sollicitée globale pour 2018 : Nombre total d équipes engagées en championnat (tout niveau):. INFORMATIONS SPORTIVES SUR LA OU LES EQUIPES EVOLUANT AU NIVEAU NATIONAL Liste des équipes évoluant en championnat de France Catégorie d âge Niveau Homme Femme Mixte Objectifs sportifs Date de fin de championnat - Merci de bien vouloir joindre votre calendrier sportif de la saison 2017/2018 Nombre de sportifs ayant participé à un championnat de France (hors liste ci-dessus) :... EFFECTIFS Hommes Femmes Total Nombre de licenciés de plus de moins de 18 ans : Nombre de licenciés de moins de plus de 18 ans : Total COÛT DE LA COTISATION ANNUELLE (adhésion + licence): Mini : Maxi :. ENCADREMENT Entraîneurs ou éducateurs sportifs BEES 2 ou DPJEPS salariés: BEES 1 ou BPJEPS salariés: CQP salariés: BEES bénévoles: Nombre ETP (Equivalent Temps Plein) bénévoles (entraîneurs fédéraux): - 1 ETP (Equivalent Temps Plein) = 35 heures par semaine soit heures travaillées dans l année Exemple : si 20 heures par semaine alors 20/35, soit 0,57 ETP Si heures par an alors 1.500/1.820, soit 0,82 ETP

5 - 5 - Nom prénom N carte Professionnelle Type de contrat LISTES DES ENTRAÎNEURS SALARIES Nombre d heures Travaillées 2017 Taux horaire brut 2017 Salaire brut 2017 (hors charges patronales) Type d aides perçues en 2017 Montant des aides perçues en 2017

6 - 6 - INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (LABELS ET EQUIPES) BUDGET Montant du budget 2017/2018 ou 2018 équilibré (recettes = dépenses) : INFORMATIONS DIVERSES Enumérer : Labels fédéraux : Oui Non EQUIPES ENGAGEES DANS LES DIFFERENTS CHAMPIONNATS PAR CATEGORIE D AGE Catégories Nombre d équipes Intitulés des championnats

7 1-OBJECTIFS DU CLUB POUR L ANNEE OBJECTIFS ET ACTIONS III AUTRES INFORMATIONS OBJECTIF N 1 : OBJECTIF N 2 : OBJECTIF N 3 : OBJECTIF N 4 : OBJECTIF N 5 : 2- ACTIONS SPECIFIQUES EN COURS VERS DES PUBLICS CIBLES MILIEU SCOLAIRE (classes promotionnelles, sportétudes, mise à disposition d éducateurs au niveau des cycles scolaires,... Descriptif des actions * PUBLIC FEMININ HANDICAP QUARTIER SENSIBLE ZONE RURALE JEUNES (écoles de sports, stages pendant les vacances scolaires, ) * Pour chaque projet, vous pouvez fournir des documents complémentaires (descriptif, coût, )

8 - 8 - INTEGRATION DES SPORTIFS HANDICAPES Avez-vous une section handisport : Oui Non Si oui, merci de renseigner le tableau ci-dessous SAISON SPORTIVE FEDERATIONS D APPARTENANCE NOMBRE DE LICENCIES FEDERATION FRANCAISE HANDISPORT FEDERATION FRANCAISE SPORT ADAPTE AUTRES FEDERATIONS

9 - 9 - ENGAGEMENT DE COMMUNICATION CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L OISE Direction générale adjointe Education, jeunesse, culture et sports Direction adjointe des sports Bureau Evènements, Equipements et Haut Niveau ENTRE: Le Département de l Oise, représenté par Monsieur Edouard COURTIAL, Président du Conseil Départemental de l Oise, ET : L Association représentée par son (sa) Président (e), Mr /Mme. Cet engagement a pour but d assurer la promotion de l image du Département de l Oise à l occasion des compétitions sportives organisées par le club ainsi que lors des rencontres sportives effectuées à l extérieur. Le bénéficiaire de la subvention s engage à respecter les termes de cet engagement et à se rapprocher de la Direction Adjointe des Sports de la Direction Générale Adjointe Education Jeunesse Culture et Sports du Conseil Départemental de l Oise pour convenir de l ensemble des engagements concernant la promotion du Département de l Oise, parmi lesquels ; - faire apparaître le logo du Conseil Départemental de l Oise sur tous les supports imprimés à l occasion des compétitions sportives organisées à domicile, dans le respect de la charte graphique qui vous est adressée (pièce jointe en annexe téléchargeable). - apposer les jours de compétitions ou de façon permanente des banderoles ou panneaux produits «en dur» du Conseil Départemental sur les lieux des compétitions, - apposer le logo du Conseil Départemental de l Oise sur les tenues sportives (et éventuellement de réception portées lors des compétitions), ainsi que sur les véhicules financés en partie servant aux déplacements effectués à l extérieur, - mentionner systématiquement la participation financière du Conseil Départemental de l Oise dans les documents destinés à la presse, - associer le Président du Conseil Départemental de l Oise à toutes les manifestations de relations publiques liées à la manifestation, - adresser des invitations pour les manifestations au Président du Conseil Départemental ainsi qu à la Direction Adjointe des Sports de la Direction Générale Adjointe Education Jeunesse Culture et Sports. A, le Signature du Président : Charte et logo du Département disponibles sur simple demande à :

10 ATTESTATION SUR L HONNEUR CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L OISE Direction générale adjointe Education, jeunesse, culture et sports Direction adjointe des sports Bureau Evènements, Equipements et Haut Niveau Je soussigné (e), (nom et prénom), Président(e) représentant (e) légal (e) de l association.. - certifie que l association est régulièrement déclarée - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants. - certifie exactes et sincères toutes les informations relatives à cette demande de subvention. Fait à :.., le Signature du Président :

11 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Dossier d aide départementale aux équipes évoluant au niveau national complet Le dernier bilan et compte de résultats approuvés lors de l A.G. D.A.D.S si employeur (Déclaration Annuelle des Données Sociales) Formulaire d engagement de Communication (page 9) Attestation sur l honneur du Président (page 10) Calendrier sportif fédéral pour la saison 2017/2018 Liste des manifestations organisées par le club pour la saison 2017/2018 Tous les autres supports ou annexes liés à l activité du club (plaquettes, guide fédéral de la discipline, statistiques, etc.) Copie du projet associatif CNDS 2017 Projet du club Budget prévisionnel 2017/2018 ou 2018 équilibré et signé (Obligatoire merci d utiliser la pièce jointe au dossier) R.I.B. au nom de l Association (Obligatoire) Signaler tout changement de coordonnées bancaires ( changement de banque, de compte, cession de créances, affacturage, etc.)

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