La Santé au Travail, c est notre métier. Agissons ensemble

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1 Madame, Monsieur, Suite à votre demande, nous avons le plaisir de vous adresser notre contrat d adhésion. Notre mission exclusive est d éviter toute altération de la santé des salariés du fait de leur travail. Nos actions conduites par une équipe de spécialistes animée et coordonnée par un médecin du travail, sont orientées vers : le repérage des risques le conseil et l accompagnement pour aider à éviter ou diminuer les risques professionnels La surveillance de l état de santé des salariés en fonction des risques concernant leur sécurité et leur santé au travail Pour nous permettre de répondre à vos besoins merci de nous retourner le dossier d adhésion complet en ayant pris soin de renseigner tous les champs à l adresse suivante : contrat d adhésion renseignements sur l entreprise bordereau de règlement informations santé au travail liste des salariés règlement par chèque AIST 84 Service Adhérents CS LE PONTET VEDENE CEDEX Contact : cotisation@aist84.fr Par retour, nous vous communiquerons : La confirmation d adhésion Une facture acquittée Les statuts et le règlement intérieur de l AIST 84 Vous y trouverez notamment le détail des contreparties individualisées et collectives à l adhésion (sous-titre 2-1 du règlement intérieur) et vos obligations envers l AIST 84 (sous-titre 2-2 du règlement intérieur) pour nous permettre de vous accompagner et de mener à bien notre mission de Santé au Travail. La grille des cotisations Nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, en l expression de nos salutations distinguées. Le Service Adhérents

2 CONTRAT D ADHESION Un dossier complet rempli avec la plus grande attention vous assure un meilleur service Nom de l entreprise : Je soussigné (e) : (Nom et qualité du signataire) Déclare adhérer à l AIST84 et accepte ses statuts, son règlement intérieur et ses modalités d application (ci-joints et consultables sur afin de bénéficier des prestations individualisées et collectives en santé au travail. Je m engage, en signant le présent contrat, à respecter les obligations qui en résultent (cf sous- titre 2.2 du règlement intérieur) et à transmettre tous documents demandés par le Service de Santé au Travail. Fait à : Le : Signature : Cachet de l entreprise : Adresse RETOUR DOSSIER AIST 84 - Service Adhérents CS LE PONTET VEDENE CEDEX Contact : cotisation@aist84.fr

3 Cadre réservé à l AIST 84 N ADHERENT : Date de réception : La Santé au Travail, c est notre métier. Agissons ensemble RENSEIGNEMENTS SUR L ENTREPRISE * champs obligatoires à compléter en LETTRES MAJUSCULES SIEGE SOCIAL (adresse de Facturation) N SIRET *: (14 chiffres) Code NAF *: (4 chiffres + 1 lettre) Forme juridique * : SARL SAS EURL SA AUTRE : Raison Sociale *: Adresse complète *: Téléphone *: Fax : Activité principale : Etes-vous déjà adhérent à notre Service de Santé au Travail : OUI NON SI oui, numéro adhérent : En cas de reprise d activité, numéro adhérent de l entreprise : INTERLOCUTEURS Nom du Responsable de l entreprise : Téléphone *: *: @ Nom du correspondant Santé au travail: Téléphone *: *: @ Nom du Responsable des ressources humaines : Téléphone *: *: @

4 BORDEREAU DE REGLEMENT Pour le traitement de votre dossier, merci de joindre votre règlement Par chèque à l ordre de «AIST 84» Nombre de salariés :... x HT =. Droits d adhésion par salarié :...x HT =. TOTAL HT.. TVA 19,6 %.. TOTAL TTC.. Soit TTC par salarié A.., le. Nom et signature du Responsable, Cachet de l Etablissement

5 Cadre réservé à l AIST 84 N ADHERENT : Date de réception : La Santé au Travail, c est notre métier. Agissons ensemble INFORMATIONS SANTE AU TRAVAIL * champs obligatoires à compléter en LETTRES MAJUSCULES CONVOCATIONS (une pénalité sera due pour toute convocation non honorée) Les convocations aux visites médicales périodiques sont à l initiative de l AIST 84. Si vous avez des contraintes, merci de les préciser ci-dessous : Les visites médicales non périodiques (embauches, reprises etc ) sont à votre initiative, merci de contacter votre gestionnaire de planning. Les convocations vous seront adressées prioritairement par mail ou par fax, vérifiez bien les coordonnées indiquées et précisez-nous si vous souhaitez qu elles soient adressées au Siège Social ou sur le lieu de travail des salariés LIEU DE TRAVAIL DES SALARIES (si différente de l adresse du siège social) Adresse complète* : Téléphone* : * : @ SALARIES SUR SITE ELOIGNES (salariés affectés sur un lieu de travail très éloigné de l établissement employeur) Adresse de domicile ou de lieu de travail* : Téléphone *: *: @ Nom du Service de Santé au Travail du siège social *: Nom du Médecin du Travail référent* : Téléphone *: * : @ PREVENTION Existe-t-il au sein de votre entreprise? Des délégués du personnel: OUI NON Un Comité d entreprise: OUI NON Un CHSCT: OUI NON Document unique d évaluation des risques: OUI Date de mise à jour : NON Branche professionnelle : Convention collective : Rythme de travail spécifique Travail de nuit : OUI NON Travail posté : OUI NON Travail en alternance : OUI NON

6 Moins de 18 ans Femme enceinte Travailleur handicapé Amiante Rayonnements ionisants Plomb (R ) Risque hyperbare Bruit (R ) Vibrations Mécaniques (R ) Agent biologiques gr. 3 et 4 CMR (cancérigène, mutagène, reprotoxique) Travail de Nuit (R ET S.) La Fiche Pénibilité est-elle réalisée? (O / N) LISTE DES SALARIES Document précisant le nombre et la catégorie des salariés à suivre et les risques professionnels auxquels ils sont exposés (1) RAISON SOCIALE : Emploi N Etablissement : (Réservé AIST 84) RISQUES PROFESSIONNELS / SITUATIONS PARTICULIERES NECESSITANT UNE SURVEILLANCE MEDICALE RENFORCEE (3) NOM Prénom / NOM Jeune Fille Date de naissance jj / mm / aa Date d embauche jj / mm / aa Code PCS-ESE chiffres + 1 lettre (2) Poste de travail Faire des copies si plus de 12 salariés de convocation aux visites médicales* * champs obligatoires à compléter en LETTRES MAJUSCULES Date : Signature : Cachet : cari-chevalier@wanadoo.fr Document à retourner à : AIST 84 - Service cotisation CS LE PONTET VEDENE Cedex cotisation@aist84.fr fax (1) Art. D «.l employeur adresse au Président du Service de Santé au Travail un document précisant le nombre et la catégorie des salariés à suivre et les risques professionnels auxquels ils sont exposés. Ce document est établi après avis du ou des médecins du travail intervenant dans l entreprise». (2) INFORMATION OBLIGATOIRE : le code PCS-ESE 2003 peut-être trouvé sur le site Il est utilisé pour toutes les déclarations sociales des entreprises (DADS, DOETH, ) (3) Cocher les risques professionnels auxquels sont exposés vos salariés ainsi que les situations nécessitant une Surveillance Médicale Renforcée (art. R du Code du travail)

7 GRILLE DES COTISATIONS 2013 (à conserver par l entreprise) L AIST 84 est une association. Seules les entreprises adhérentes à jour de leur cotisation peuvent bénéficier des services de l association. Les contreparties à la cotisation et les services rendus par l AIST 84 sont détaillés dans le Règlement Intérieur de l AIST 84 consultable sur le site Les cotisations sont mutualisées entre l ensemble des membres de l association. La cotisation est due chaque année pour l ensemble des salariés faisant partie de l établissement. Cette ressource permet d allouer des moyens qui sont partagés entre les membres de l association en fonction des priorités définies pour permettre de couvrir la prestation santé travail délivrée par une équipe pluridisciplinaire. Les tarifs sont fixés par le Conseil d Administration pour permettre de couvrir les frais de fonctionnement. La 1 ère année, à l adhésion, quelle que soit la date d adhésion au cours de l année : Droits d adhésion Cotisation forfaitaire 16 HT par salarié 64 HT par salarié Les années suivantes Cotisation = masse salariale plafonnée à la tranche A de la Sécurité Sociale x 0,38 % Cotisation minimale par salarié : 64 HT Cotisation maximale par salarié : Tr. A Sécurité Soc. N-1 ( pour 2012) x 0,38 % = 138,21 HT La liste nominative des salariés de l établissement adhérent est la liste de référence. Elle doit être transmise en début d année. Le récapitulatif DADS plafonné de l année précédente permet de justifier du montant des salaires et de justifier le calcul de la cotisation. Le règlement de la cotisation après le 31 janvier entraînera, outre les frais de recouvrement, une majoration de +10% de la cotisation. Re-convocation pour absentéisme L absentéisme aux rendez-vous pénalise l ensemble des adhérents de l association. Afin de ne pas faire supporter cette charge à l ensemble des adhérents, tout rendez-vous redonné au cours de la même année civile pour un salarié qui aurait été absent sera facturé 64 HT par convocation. Cas particulier des visites médicales d embauche Les visites médicales d embauche sont facturées en supplément au tarif de 64 HT par convocation, honorée ou non. Toutefois, est exonérée de facturation la visite médicale d embauche pour un salarié : - qui remplace un salarié présent sur la liste nominative qui a quitté définitivement l établissement - à condition que le salarié remplacé n ait pas bénéficié de visite médicale au cours de l année. Travailleurs temporaires Les visites médicales sont facturées au tarif de 75 HT par convocation, honorée ou non.