Interactions médicamenteuses : leur prise en charge dans la prévention du risque médicamenteux. Pharmacologie Clinique

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1 Interactions médicamenteuses : leur prise en charge dans la prévention du risque médicamenteux Pharmacologie Clinique

2 Cas clinique n 1

3 Cas clinique 1 Patiente de 76 ans HTA AC/FA Arthrose Remplacement valvulaire mitral (valve mécanique) en 1994 Traité au long cours: Acenocoumarol (Sintrom ) 1/2cp/j Hospitalisation en urgence pour malaise, dyspnée, hématomes multiples au niveau du dos, de l abdomen sans notion de chute

4 Cas clinique 1 (suite) Bilan initial PA 70/30 mmhg FC 104/min SaO2 93% Plusieurs hématomes sous-cutanés dont un ++++ au niveau du l hémithorax droit et un autre au niveau de l épaule gauche Hb 7,1 g/dl TP < 10%, INR non déterminable Voluven (1L), 3 culots globulaires, Kaskadil. Scanner: surtout hématome 10 x 16,5 x 7 cm des parties molles sous-cutanées au niveau de l hémithorax droit

5 Cas clinique 1 (suite)

6 Cas clinique 1 (suite) À l interrogatoire Plusieurs médicaments ont été introduits récemment Lesquels parmi eux pourraient expliquer un surdosage en AVK? A- allopurinol (Zyloric ) B- amiodarone (Cordarone ) C- fluconazole (Triflucan ) D- daktarin gel buccal E- rifampicine

7 Cas clinique 1 (suite) À l interrogatoire Plusieurs médicaments ont été introduits récemment Lesquels parmi eux pourraient expliquer un surdosage en AVK? A- allopurinol (Zyloric ) B- amiodarone (Cordarone ) C- fluconazole (Triflucan ) D- daktarin gel buccal E- rifampicine

8 Cas clinique 1 (suite) À l interrogatoire Il s agit ici de l introduction pour suspicion de candidose oro-pharyngée de Daktarin gel buccal (1 c.m. 3 à 4 fois /j, qui sera pris pdt une dizaine de jours jusqu à l hospitalisation. Ce médicament, sous cette forme: A- est déconseillé B- est contre-indiqué mais seulement pour sa prise par voie orale C- est toujours contre-indiqué D- nécessitait seulement de faire un INR au bout de quelques jours de traitement E- aurait dû justifier une posologie plus faible

9 Cas clinique 1 (suite) À l interrogatoire Il s agit ici de l introduction pour suspicion de candidose oro-pharyngée de Daktarin gel buccal (1 c.m. 3 à 4 fois /j, qui sera pris pdt une dizaine de jours jusqu à l hospitalisation. Ce médicament, sous cette forme: A- est déconseillé B- est contre-indiqué mais seulement pour sa prise par voie orale C- est toujours contre-indiqué D- nécessitait seulement de faire un INR au bout de quelques jours de traitement E- aurait dû justifier une posologie plus faible

10 Cas clinique 1 (suite) Nécessité de nouvelles transfusions de culots globulaires Évacuation retardée de l hématome sous AG Nécessité d un drainage Surveillance en réanimation avec diverses complications.et sortie de l hôpital seulement après 39 jours

11 Cas clinique 1 (suite) Le mécanisme de l interaction est A- défixation protéique B- induction enzymatique C- inhibition enzymatique D- inhibition de la sécrétion tubulaire rénale E- augmentation de l absorption intestinale

12 Cas clinique 1 (suite) Le mécanisme de l interaction est A- défixation protéique B- induction enzymatique C- inhibition enzymatique D- inhibition de la sécrétion tubulaire rénale E- augmentation de l absorption intestinale

13 Cas clinique 1 (suite) Les médicaments formellement contre-indiqués avec les AVK outre le miconazole (par voie générale ou en gel buccal) sont : A- aspirine à fortes doses dites anti-inflammatoires ( 1g/prise, 3g/j) B- millepertuis C- anti-inflammatoires non stéroïdiens D- sulfamides hypoglycémiants E- allopurinol (Zyloric )

14 Cas clinique 1 (suite) Les médicaments formellement contre-indiqués avec les AVK outre le miconazole (par voie générale ou en gel buccal) sont : A- aspirine à fortes doses dites anti-inflammatoires ( 1g/prise, 3g/j) B- millepertuis C- anti-inflammatoires non stéroïdiens (phénylbutazone CI, les autres déconseillés) D- sulfamides hypoglycémiants (déconseillés) E- allopurinol (Zyloric ) (précaution d emploi)

15 Cas clinique 1 (suite) Par la suite, en raison de phénomènes douloureux et d un syndrome dépressif, il est envisagé d introduire de nouveaux médicaments chez cette patiente alors qu elle a pu reprendre son traitement AVK. Lesquels peuvent être à l origine de majoration du risque hémorragique? A- paracétamol à faibles doses B- tramadol (Contramal ) C- aspirine 500 mg, 2 fois/jour D- fluoxetine (Prozac ) E- imipramine (Trofanil )

16 Cas clinique 1 (suite) Par la suite, en raison de phénomènes douloureux et d un syndrome dépressif, il est envisagé d introduire de nouveaux médicaments chez cette patiente alors qu elle a pu reprendre son traitement AVK. Lesquels peuvent être à l origine de majoration du risque hémorragique? A- paracétamol à faibles doses B- tramadol (Contramal ) C- aspirine 500 mg, 2 fois/jour D- fluoxetine (Prozac ) E- imipramine (Trofanil )

17 Cas clinique n 2

18 Cas clinique 2 (suite) Madame E, 37 ans, mère de 2 enfants ATCD : 7 fausses couches Sous Adépal (lévonorgestrel + ethinylestradiol 30 mg) Présente un malaise évocateur d épilepsie. Bilan neurologique: aucune anomalie significative Néanmoins, prescription de carbamazépine (Tégrétol LP 400 mg) 1cp/j. Plusieurs mois plus tard, présente une aménorrhée. Une échographie est alors réalisée mettant en évidence une grossesse 7 SA.

19 Cas clinique 2 (suite) Il est alors réalisé que la prise de Tégrétol est déconseillé en association avec l Adepal. Pour quelle raison? A- inhibition de l absorption digestive de l Adepal B- inhibition du métabolisme hépatique du médicament C- majoration d excrétion urinaire de l ethylestradiol D- antagonisme de l effet contraceptif E- une interaction au niveau de la fixation protéique de l ethinylestradiol

20 Cas clinique 2 (suite) Il est alors réalisé que la prise de Tégrétol est déconseillé en association avec l Adepal. Pour quelle raison? A- inhibition de l absorption digestive de l Adepal B- inhibition du métabolisme hépatique du médicament C- majoration d excrétion urinaire de l ethylestradiol D- antagonisme de l effet contraceptif E- une interaction au niveau de la fixation protéique de l ethinylestradiol

21 Cas clinique 2 (suite) Parmi les médicaments (et aliments) suivants lesquels peuvent induire le métabolisme des estroprogestatifs : A- le phénobarbital (Gardénal ) B- le valproate de sodium (Depakine ) C- la rifampicine D- l isoniazide (Rimifon ) E- le ritonavir F- le millepertuis G- le jus de pamplemousse

22 Cas clinique 2 (suite) Parmi les médicaments (et aliments) suivants lesquels peuvent induire le métabolisme des estroprogestatifs : A- le phénobarbital (Gardénal ) B- le valproate de sodium (Depakine ) C- la rifampicine D- l isoniazide (Rimifon ) E- le ritonavir F- le millepertuis G- le jus de pamplemousse

23 Cas clinique 3 (suite) Patiente de 62 ans, transplantée rénale mais avec une altération de la fonction rénale (clairance de la creatinine à 37 ml/min) Traitée par Colchimax (Colchicine, Opium, Tiemonium) pour une crise de goutte Posologie : 3mg (J1), 2 mg (J2) puis 1mg/j Apparition de diarrhées d abord modérées puis profuses Hospitalisation à J6 pour confusion et somnolence

24 Cas clinique 3 (suite) Autres traitements à son entrée: Ciclosporine (Néoral) 50mg x2/j Mycophenolate mofetil (Cellcept ) 500mg x2/j Prednisone (Cortancyl ) 5mg 1x/j Aténolol (Tenormine ) 50mg x1/j Candesartan/hydrochlorothiazide (Co-Kenzen ) 8/12,5mg x1/j Atorvastatine (Tahor ) 20mg 1x/j Allopurinol (Zyloric ) 300mg 1x/j

25 Cas clinique 3 (suite) Elle présentera progressivement : Insuffisance rénale aiguë anurique Acidose métabolique : ph 6.98 Défaillance hépatique : ASAT 403 UI/L, ALAT 153 UI/L, PAL 220 UI/L, Gamma-GT 197 UI/L Aplasie médullaire : Leucopénie : 1400 GB/mm 3,Thrombopénie : /mm 3 Anémie : Hb 10 g/dl Rhabdomyolyse : CPK : 581 UI/L puis à 834 UI/L, LDH : 1650 UI/L puis à 2295 UI/L Complication d un collapsus puis de plusieurs arrêt cardio-respiratoires, évolution fatale à J7

26 Cas clinique 3 (suite) Dans cette observation, il est signalé l apparition de diarrhée. Quelles sont les affirmations exactes? A- il s agit d un effet indésirable banal d un médicament insuffisant à lui seul pour alerter sur un surdosage B- le caractère «normal» de l accélération du transit explique l association à la colchicine de poudre d opium et de tiémonium, autre argument pour ne pas considérer cet effet comme un signal de possible surdosage C- toute diarrhée sous colchicine justifie la réduction ou l arrêt du traitement D- elle aurait simplement dû justifier l ajout d un ralentisseur du transit

27 Cas clinique 3 (suite) Dans cette observation, il est signalé l apparition de diarrhée. Quelles sont les affirmations exactes? A- il s agit d un effet indésirable banal d un médicament insuffisant à lui seul pour alerter sur un surdosage B- le caractère «normal» de l accélération du transit explique l association à la colchicine de poudre d opium et de tiémonium, autre argument pour ne pas considérer cet effet comme un signal de possible surdosage C- toute diarrhée sous colchicine justifie la réduction ou l arrêt du traitement D- elle aurait simplement dû justifier l ajout d un ralentisseur du transit

28 Cas clinique 3 (suite) Il s agit en fait bien d une accumulation qui sera confirmée par Un dosage plasmatique de colchicine : 14 ng/ml (Normes : 0.3 à 2.5 ng/ml)

29 Cas clinique 3 (suite) Les signes de surdosage en colchicine peuvent être : A- diarrhées profuses B- acidose métabolique dans le cadre d une déshydratation aigüe C- aplasie médullaire D- vomissements E- insuffisance rénale aigüe

30 Cas clinique 3 (suite) Les signes de surdosage en colchicine peuvent être : A- diarrhées profuses B- acidose métabolique dans le cadre d une déshydratation aigüe C- aplasie médullaire D- vomissements E- insuffisance rénale aigüe

31 Cas clinique 3 (suite) Le surdosage en colchicine dans cette observation peut au moins s expliquer par une part : A- l altération de la fonction rénale B- l association à l atorstatine (Rq: précaution d'emploi car risque de surdosage en statine) C- l association à la ciclosporine D- l association à la prednisone E- l association à l allopurinol

32 Cas clinique 3 (suite) Quels sont les principaux médicaments à risque de provoquer un surdosage en colchicine lorsque celle-ci est prescrite en association avec eux? A- les macrolides B- la pristinamycine C- les fluoroquinolones D- les aminosides E- la carbamazépine

33 Cas clinique 3 (suite) Quels sont les principaux médicaments à risque de provoquer un surdosage en colchicine lorsque celle-ci est prescrite en association avec eux? A- les macrolides (sauf spiramycine) B- la pristinamycine C- les fluoroquinolones D- les aminosides E- la carbamazépine

34 Cas clinique 3 (suite) Par quel mécanisme, les macrolides peuvent-ils majorer les concentrations circulantes de colchicine? A- augmentation de la résorption digestive B- inhibition de la sécrétion tubulaire C- majoration de la réabsorption tubulaire D- inhibition du métabolisme hépatique E- induction enzymatique

35 Cas clinique 3 (suite) Par quel mécanisme, les macrolides peuvent-ils majorer les concentrations circulantes de colchicine? A- augmentation de la résorption digestive B- inhibition de la sécrétion tubulaire C- majoration de la réabsorption tubulaire D- inhibition du métabolisme hépatique E- induction enzymatique

36 Cas clinique 4 Femme de 63 ans, DNID insulino-requérante + HTA, hospitalisée en chirurgie vasculaire pour la poursuite de la prise en charge chirurgicale d une ischémie du membre inférieur gauche amputé. Traitement en cours: héparine calcique, insuline, candesartan + antibiothérapie par ceftriaxone A son entrée: Kaliémie à 2,8mmol/l -> apport de KCL IV et PO A J3, la patiente présente un épisode d hyperkaliémie (5,2mmol/l) normalisé par l arrêt immédiat du KCL IV, ensuite plus de surveillance de la kaliémie

37 Cas clinique 4 (suite) A J9, ajout de triméthoprime-sulfamethoxazole (Bactrim forte ) est décidé en l absence d amélioration de l état clinique, parallèlement à une diminution des doses d insuline qui se poursuivra sur plusieurs jours. A J16, patiente transférée en réanimation pour hyperkaliémie sévère (8,5mmol/l) traitée dans un premier temps par trois doses de polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate ), inefficaces, puis par hémodialyse. La patiente se rétablira progressivement jusqu à sa sortie à J23.

38 Cas clinique 4 (suite) L hyperkaliémie dans cette observation peut au moins s expliquer par une part : A- l association ceftriaxone - sulfamethoxazole B- l association candesartan - trimethoprime C- l association candesartan - sulfamethoxazole D- l association insuline - candesartan E- l association insuline - trimethoprime

39 Cas clinique 4 (suite) L hyperkaliémie dans cette observation peut au moins s expliquer par une part : A- l association ceftriaxone - sulfamethoxazole B- l association candesartan - trimethoprime C- l association candesartan - sulfamethoxazole D- l association insuline - candesartan E- l association insuline - trimethoprime

40 Questions isolées

41 QCM isolés Lesquels des médicaments suivants ont des effets inhibiteurs enzymatiques pouvant être responsables d une augmentation des concentrations circulantes de médicaments auxquels ils sont associés : A- la cimétidine (Tagamet ) B- le kétoconazole (Nizoral ) C- la rifampicine (Rifadine, Rimactan ) D- l isoniazide (Rimifon ) E- l allopurinol (Zyloric )

42 QCM isolés Lesquels des médicaments suivants ont des effets inhibiteurs enzymatiques pouvant être responsables d une augmentation des concentrations circulantes de médicaments auxquels ils sont associés : A- la cimétidine (Tagamet ) B- le kétoconazole (Nizoral ) C- la rifampicine (Rifadine, Rimactan ) D- l isoniazide (Rimifon ) E- l allopurinol (Zyloric )

43 QCM isolés Lesquels des médicaments suivants sont à risque de surdosage lorsqu ils sont associés à un médicament inhibiteur enzymatique : A- antivitamine K B- sulfamides hypoglycémiants C- ergotamine D- théophylline E- carbamazépine (Tégrétol )

44 QCM isolés Lesquels des médicaments suivants sont à risque de surdosage lorsqu ils sont associés à un médicament inhibiteur enzymatique : A- antivitamine K B- sulfamides hypoglycémiants C- ergotamine D- théophylline E- carbamazépine (Tégrétol ) (si isoniazide)

45 QCM isolés Les inhibiteurs de l enzyme de conversion peuvent être responsables d hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d association : A- de spironolactone (Aldactone ) B- d amiloride (Modamide ) C- d hydrochlorothiazide (Esidrex ) D- de losartan (Cozaar ) E- de cotrimoxazole (sulfamethoxazoletrimethoprime) type Bactrim

46 QCM isolés Les inhibiteurs de l enzyme de conversion peuvent être responsables d hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d association : A- de spironolactone (Aldactone ) B- d amiloride (Modamide ) C- d hydrochlorothiazide (Esidrex ) D- de losartan (Cozaar ) E- de cotrimoxazole (sulfamethoxazoletrimethoprime) type Bactrim

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