Document pour la responsable du service de garde Identification de l'enfant

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1 Document pour la responsable du service de garde Identification de l'enfant Nom: Prénom: Date de naissance: Adresse: Langue(s) parlée(s): Nom de la mère: Adresse (mère): Nom du père: Adresse (père): Reçu pour fins d impôt à l ordre de : Numéro d assurance sociale : Date d'admission (date de début de contrat): Personnes à contacter en cas d'urgence Nom: Prénom: Téléphone (domicile): (travail): Cellulaire: Paget: LIEN DE PARENTÉ: Nom: Prénom: Téléphone (domicile): (travail): Cellulaire: Paget: LIEN DE PARENTÉ:

2 Personnes autorisées à venir chercher l'enfant (Une carte d'identité peut être exigée) 1. Nom: Prénom: LIEN DE PARENTÉ`: 2. Nom: Prénom: LIEN DE PARENTÉ`: 3. Nom: Prénom: LIEN DE PARENTÉ`: Santé Numéro d'assurance-maladie: Date d'expiration: Groupe sanguin: Hospitalisation: Date(s) Raison(s) 1. L'enfant est-il suivi pour un problème particulier? Si oui, spécifiez: Orthophonie: Audiologie: Ergothérapie: Psychologie: 2. L'enfant souffre-t-il d'un problème qui nécessite des précautions ou des interventions particulières? Si oui, spécifiez: 3. L'enfant aura-t-il à prendre des médicaments de façon régulière? Si oui, spécifiez:

3 4. ALLERGIES Aliments? Médicaments? Animaux? Autres? 5. VISION L'enfant a-t-il une bonne vue? Oui Non Porte-t-il des lunettes de façon régulière? Si oui, spécifiez: 6. AUDITION L'enfant entend-t-il bien? Oui Non Si non, spécifiez: 7. A-t-il souffert des maladies suivantes? Maladie de peau (O/N) Convulsions (O/N) Oreillons (O/N) Rougeole (O/N) Rubéole (O/N) Coqueluche (O/N) Varicelle (O/N) Pneumonie (O/N) Polio (O/N) Bronchite (O/N) Scarlatine (O/N) Amygdalite (O/N) Croup (O/N) Asthme (O/N) Otites (O/N) Allergies (O/N) Autres, spécifiez: Hygiène Votre enfant est-il: Aux couches: En apprentissage: Propre: Se mouille à l'occasion:

4 Alimentation Mange-t-il seul: Avec un peu d'aide: Avec beaucoup d'aide: Mange-t-il assis à la table: Sur une chaise haute: On le fait manger: À la cuillère: À la fourchette: Mange-t-il peu: Suffisamment Beaucoup: Avez-vous une diète spéciale ou un type d'alimentation pour votre enfant? Si oui, spécifiez: Prend-t-il un bon déjeuner? Mange-t-il à des heures régulières à la maison? _ Nommez les aliments qu'il préfère: Nommez les aliments qu'il refuse: Se brosse-t-il les dents seul? Socialisation Envers les autres enfants Comment se comporte votre enfant vis-à-vis ses pairs? Est-il indifférent? Est-il agressif? A-t-il tendance à jouer seul? Partage-t-il facilement ses jouets? Démontre-t-il des tendances de meneur? Envers les adultes Comment se comporte-t-il vis-à-vis les adultes? Timide Calme Séducteur Familier Agressif Sociable Anxieux Obéissant Distrait Peurs et craintes Manifeste-t-il des peurs, des craintes particulières? Train: Sirène: Chien: Autres: Quels moyens utilisez-vous pour le sécuriser?

5 Habitudes 1. A-t-il vécu des bouleversements majeurs au sein de la famille? Déménagement Divorce Hospitalisation Accident Décès Naissance 2. A-t-il été gardé de façon régulière et si oui, dans quelles conditions? Chez un(e) éducatrice (en milieu familial) À la maison par un(e) gardien(ne) À la maison par un parent En installation (garderie) 3. A-t-il des habitudes particulières telles que traîner une couverture, un toutou ou autres? Activités Indiquez les jeux ou activités préférés de votre enfant à la maison: Jeux d'intérieur: Jeux d'extérieur: Sommeil 1. Combien d'heures dort-il la nuit? Heure du coucher Heure du lever 2. Dort-il dans un lit avec des côtés? 3. Est-ce que son sommeil est calme agité 4. Fait-il une sieste l'avant-midi? 5. Fait-il une sieste l'après-midi? 6. Refuse-t-il de faire la sieste? 7. Arrive-t-il à votre enfant de mouiller son lit?

6 Disposition en cas d'urgence Je, soussigné(e), étant le parent ou tuteur(trice) de, autorise par la présente, la responsable du service de garde à prendre les dispositions nécessaires en cas d'urgence pour la santé de mon enfant. Nom du médecin ou pédiatre de l'enfant: Adresse: Hôpital: Signature du parent ou tuteur(trice) Autorisation de sortie Je, soussigné(e), étant le parent ou tuteur(trice) de, autorise sa participation aux sorties organisées par la responsable du service de garde en conformité avec les règlements sur les CPE. Signature du parent ou tuteur(trice)

7 QUESTIONNAIRE (à compléter par les parents concernant la vaccination des enfants) Cochez les vaccins reçus et la date de vaccination pour chaque ligne du tableau suivant Âge recommandé 2 mois Vaccins à recevoir (encerclez le nom du vaccin reçu) Diphtérie-Coqueluche-Tétanos-Polio-Haemophilus Influenzae type B (Hib) (ex; Pédiacel, Quadracel, Imovax Polio, Act- Hib ) #1 Pneumocoque conjugué #1 (ex; Synflorix, Prevnar ) Vaccins reçus non oui Date de vaccination 4 mois 6 mois 12 mois 18 mois Entre 4 et 6 ans Naissance (dépendant du pays d origine des parents) Diphtérie-Coqueluche-Tétanos-Polio-Haemophilus Influenzae type B (Hib) (ex; Pédiacel, Quadracel, Imovax Polio, Act- Hib ) #2 Pneumocoque conjugué #2 (ex; Synflorix, Prevnar ) Diphtérie-Coqueluche-Tétanos-Polio-Haemophilus Influenzae type B (Hib) (ex; Pédiacel, Quadracel, Imovax Polio, Act- Hib ) #3 Méningocoque conjugué de type C (ex; Menjugate, Méningitec ) Rougeole-Rubéole-Oreillons-Varicelle (ex; RRO, MMR II, Varivax, Varilrix, Priorix-Tetra, Priorix ) Pneumocoque conjugué #3 (ex; Synflorix, Prevnar ) Diphtérie-Coqueluche-Tétanos-Polio-Haemophilus Influenzae type B (Hib) (ex; Pédiacel, Quadracel, Imovax Polio, Act- Hib ) #4 Rougeole-Rubéole-Oreillons (RRO- MMR II- Priorix ) #2 Diphtérie-Coqueluche-Tétanos-Polio- (ex; Boostrix, Adacel Imovax Polio, Adacel-Polio, Boostrix-Polio, Quadracel ) # 5 Hépatite B #1 (ex; Engerix B, Recombivax ) Hépatite B #2 (ex; Engerix B, Recombivax ) Hépatite B #3 (ex; Engerix B, Recombivax ) Autres vaccins reçus en consultant le carnet de vaccination de votre enfant: CSSS 4mai 2012 Signature du parent ou tuteur Jour / mois / année

8 Rapport d'accident Nom de l'enfant: Date: Heure: Description et cause de l'accident, de la blessure ou des symptômes de maladie: Mesures prises: Personnes contactées: Personnes présentes lors de l'incident: Commentaires / renseignements supplémentaires: Signature du parent Signature de la RSG

9 Service de garde Sorties éducatives J autorise mon enfant à participer à la sortie éducative suivante : Endroit : Date : Coût : Heure de départ Heure d arrivée Accompagnateur(s) et transport : J autorise par le fait même, mon enfant à être voyagé en automobile ( ) ou en autobus ( ) par un ou des accompagnateur(s) ci-haut mentionnés. Pour la sécurité de l enfant, le parent devra fournir le siège d auto de son enfant conforme aux normes de Transport Canada. Il est entendu que les enfants seront sous la responsabilité de_ (nom de la responsable) qui sera secondée par les accompagnateurs ci-haut mentionnés pendant toute la durée de la sortie. (Enfants) (Signature du parent)