Prise en charge des maladies chroniques en médecine générale : le point de vue de l Assurance Maladie

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Mathieu Jean
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1 Prise en charge des maladies chroniques en médecine générale : le point de vue de l Assurance Maladie Module 17 DES de Médecine générale Les maladies chroniques Faculté de Médecine de Marseille Dr Julien Bouvenot Direction Régionale du Service Médical PACA et Corse 1

2 Définitions AFFECTIONS DE LONGUE DUREE 2

3 ALD (1) Dispositif mis en place dès la création de la Sécurité sociale afin de permettre la prise en charge des patients ayant - une maladie chronique - comportant un traitement prolongé et - un traitement particulièrement coûteux 3

4 ALD (2) Affections ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur (ETM) - Tumeurs malignes, diabète, maladies psychiatriques de longue durée, maladie coronaire, etc. Liste établie par décret de vingt-neuf affections (ALD30) Obtention de l ALD subordonnée à une demande à la caisse d affiliation de l assuré et à l accord du Service médical 4

5 ALD (3) Loi du 13 août 2004 : modification du dispositif des ALD Pour toute admission, protocole de soins définissant son parcours de soins - établi par le médecin traitant - validé par le médecin conseil - signé par le patient 5

6 ALD (4) Décrets et 77 du 14 septembre 2011 Création de l ETM pour suivi d ALD - absence de traitement mais suivi biologique ou paraclinique - demande sur ordonnance simple - préciser sur les prescriptions en rapport: suivi post ALD Définition des critères médicaux justifiant l attribution d une ALD 30, et durée d attribution - 5 ans maximum 6

7 ALD (5) Critères d admission 7

8 ALD (6) Le champ des ALD couvre la quasi totalité des affections à caractère habituel de gravité - cancers, maladies cardiovasculaires, diabète, infection par le VIH, troubles graves de la santé mentale Cette morbidité est le reflet de pathologies graves comportant un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse 8

9 Les ALD 30 - accident vasculaire cérébral invalidant - insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques - artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques - bilharziose compliquée - insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves - maladies chroniques actives du foie et cirrhoses - déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le VIH - diabète de type 1 et diabète de type 2 - formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave - hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères - hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves - maladie coronaire - insuffisance respiratoire chronique grave - maladie d'alzheimer et autres démences - maladie de Parkinson

10 Les ALD 30 - maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé - mucoviscidose - néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif - paraplégie - périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive - polyarthrite rhumatoïde évolutive grave - affections psychiatriques de longue durée - rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives - sclérose en plaques - scoliose structurale évolutive - spondylarthrite ankylosante - suites de transplantation d'organe - tuberculose active, lèpre - tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

11 Les autres ALD «ALD 31» affection hors liste «ALD 32» polypathologie invalidante 11

12 Quelques chiffres APPROCHE ÉPIDÉMIOLOGIQUE 12

13 Données épidémiologiques (1) Prévalence médico-sociale des ALD30 demandées par les médecins traitants 10.1 millions de personnes soit ~ 1 personne sur 6 CNAMTS Régime général,

14 Données épidémiologiques (2) Les principales ALD30 sont : - Diabète de type 1 et de type 2 2,5 millions - Tumeurs malignes 2,0 millions - Affections psychiatriques de longue durée 1,3 million - Coronaropathie 1,1 million - Ins. cardiaque, tbles du R, valvulopathies 1,0 million (CNAMTS 2015) 14

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17 Données épidémiologiques (3) Plusieurs raisons à l explosion des ALD30 - vieillissement de la population - épidémiologie de certaines affections - croissance de la population couverte - évolution des critères médicaux de prise en charge - augmentation de la fréquence des prises en charge - apparition de nouveaux traitements très coûteux 17

18 Quelques chiffres encore APPROCHE MÉDICO- ÉCONOMIQUE 18

19 Aspect économique (1) 40 % des prestations de soins de ville sont consacrées aux ALD : - 85 % des actes infirmiers - 82 % des dépenses de transports en VSL - 49 % des médicaments - 41 % des actes de kinésithérapie - 22 % des honoraires médicaux 19

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23 RÉFÉRENTIELS 23

24 Référentiels médicaux et médico-réglementaires (1) La HAS donne un avis préalable sur les décrets fixant la liste des ALD et les critères médicaux utilisés pour leur définition La HAS formule des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le traitement des ALD et la durée de validité du protocole de soins 24

25 Référentiels médicaux et médico-réglementaires (2) La HAS publie au fur et à mesure pour toutes les ALD, des guides explicatifs, indispensables au dialogue médecin traitant - médecin conseil: - Guides médecins et liste des actes et prestations pour les ALD et pour les maladies rares La HAS édite aussi: - des guides patients Elle a également publié: des guides ALD pour des affections hors liste: - Arthrite juvénile idiopathique- Atrésie de l œsophage- Syndrome de Cushing- Syndromes de Marfan et apparentés- Maladie de Rendu-Osler- Syndrome de Turner- Xeroderma pigmentosum- Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell- Maladies bulleuses auto-immunes (Dermatite herpétiforme, Dermatose à IgA linéaire, Pemphigoïde bulleuse, Pemphigoïde cicatricielle, Pemphigoïde de la grossesse, Pemphigus)- Épidermolyse bulleuse acquise- Dysplasie fibromusculaire symptomatique chez l adulte- Hyperplasie congénitale des surrénales Site 25

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28 Exemple: Guide ALD 8 Diabète de type 2 Ce guide médecin est téléchargeable sur 28

29 Actions d accompagnement de l Assurance Maladie (1) Simplification du processus d admission en ALD liste 29

30 Actions d accompagnement de l Assurance Maladie (2) Campagnes d échanges confraternels BUT : Améliorer la qualité de la prise en charge du patient conformément aux recommandations validées Promotion du Protocole de Soins Électronique 30

31 SOPHIA Actions d accompagnement de l Assurance Maladie (3) Le service d accompagnement de l Assurance maladie pour les malades chroniques Gratuit et libre d accès Lancé en mars 2008 dans dix départements pilotes dont le site de Nice, pour les diabétiques de type I et II Généralisation dans toute la France jusqu à début 2013 Équipe de professionnels de santé, infirmiers conseillers en santé, joignables au téléphone 31

32 Actions d accompagnement de l Assurance Maladie (4) Objectifs SOPHIA Motiver les malades dans le temps, les informer au quotidien (outils pratiques, magazine, ) Soutenir le médecin traitant auprès des patients : inciter les patients à être observants et à adopter des habitudes de vie visant à réduire les risques de complications. Rémunération du remplissage d un questionnaire médical : 1C Répondre simplement aux questions de tous les jours : sous la responsabilité des médecins conseils de l Assurance Maladie 32

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