Parcours de soins de la femme enceinte à La Réunion

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1 Parcours de soins de la femme enceinte à La Réunion Etude descriptive à partir des données du PMSI et du SNIIR-AM de

2 Plan de la présentation Motivations de la démarche Matériel et méthode Principaux résultats Discussion Conclusion 2

3 Motivations de la démarche Périnatalité = 1 des 5 priorités de l actuel Projet de Santé Réunion et Mayotte (PRS ) Déclinaison en thématique transversale dans le schéma d organisation des soins de La Réunion Une offre de soins comparable à la métropole Des indicateurs de résultats en décalage défavorable par rapport à la métropole: Surmortalité maternelle Surmortalité infantile 1ères réponses : Organisation de revues de morbimortalité Projet de recherche action sur la mortalité infantile à La Réunion (RAMIR) Mais quelles connaissances avons-nous du parcours prénatal des femmes enceintes? 3

4 Matériel et méthode : matériel PMSI - Accouchements et naissances -Complications de l accouchement -Comorbidités (diagnostics associés) -Etat de santé de l enfant à la naissance (âge gestationnel, poids de naissance, etc.) SNIIR-AM -Actes réalisés pendant le suivi prénatal des femmes ayant accouché en 2013: -consultations médicales -actes de biologie médicale -actes d échographies -Prescriptions médicamenteuses ayant donné lieu à une dispensation en pharmacie Echantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) Echantillon France entière 1/97 ème Requêtes identiques SNIIR-AM / PMSI Référentiel national 4

5 Matériel et méthode: méthode Sélection et classification des grossesses 1 Création d un score de suivi 2 Identification des parcours de soins 3 - Accouchements avec parcours identifiable en ville et à l hôpital - Classification par facteurs de risque médicaux - Définition des grossesses à bas risque et grossesses à haut risque - Focus sur des risques particuliers (Exemple: diabète gestationnel) -Selon les recommandations de la HAS, les critères de la CNAM et de quelques réseaux de périnatalité -Score composé de la fréquence de suivi médical, du niveau de réalisation des échographies obligatoires (3) -3 classes de score : 1-3 (suivi insuffisant); 4-6 (suivi moyen) ; 7-9 (suivi conforme aux recommandations) -Description des parcours de soins dans chacune des 3 classes en fonction du niveau de risque des grossesses 5

6 Principaux résultats provisoires Profils des parturientes Caractéristiques générales du suivi prénatal à La Réunion Parcours des femmes ayant une grossesse à bas risque Parcours des femmes ayant une grossesse à haut risque Focus sur le diabète gestationnel Focus sur la pré-éclampsie 6

7 Résultats : Profils des parturientes Points-clés : 1. Part élevée de femmes bénéficiaires de la CMU-C à La Réunion (45,8% /16,4% France entière); 2. Part élevée de grossesses avant 23 ans à La Réunion (21% / 8,9% France Entière). 7

8 Résultats : Profils des parturientes 25/11/2016 Points-clés : 1. Les femmes enceintes à La Réunion sont plus souvent porteuses de facteurs de risque. 2. Principaux facteurs de risque et/ou comorbidités: - menace d accouchement prématuré (Salbumol jusqu en décembre 2013, Adalate et Loxen) - maladies chroniques : diabète traité, diabète gestationnel et HTA - pré-éclampsie - surpoids et obésité Rencontres de santé publique dans l'océan indien. ARS OI. GN CHAN WAN, AD NGUYEN 8

9 Caractéristiques générales du suivi prénatal à La Réunion Identification d un praticien coordonnateur du parcours prénatal Distribution du score de suivi prénatal Niveau de réalisation des actes d échographie Niveau de réalisation des actes de biologie 9

10 Identification du praticien coordonnateur Praticien coordonnateur = celui consulté le plus fréquemment par la femme aux différentes périodes de la grossesse. Principal coordonnateur : Le médecin généraliste (53,2% à La Réunion // 28,3% FE), Pour les grossesses à haut risque (56,5% // 32,8% FE) Pour les grossesses à bas risque (50% // 26,1% FE). Paradoxe: Le gynécologue coordonne surtout des grossesses à bas risque: -32,5%àbasrisque//27,6%àhautrisque; -pasdifférentduniveaunational(44,9%àbasrisque//39%àhautrisque). 25/11/2016 Rôle de 1 er recours du médecin généraliste? Accessibilité au GO? Rencontres de santé publique dans l'océan indien. ARS OI. GN CHAN WAN, AD NGUYEN 10

11 Distribution du nombre de consultations prénatales Peu de différence entre La Réunion et France entière: - nombre médian de consultations prénatales = 6 -différence à partir de 3 consultations et moins: 4,3% des femmes à La Réunion (3,1% FE). On peut distinguer 3 groupes : -Groupe 1 3 consultations (score 1-3) - Groupe 4-6 consultations (score 4-6) -Groupe 7-9 consultations (score 7-9) 25/11/2016 Rencontres de santé publique dans l'océan indien. ARS OI. GN CHAN WAN, AD NGUYEN 11

12 Date de 1 ère consultation et fréquence des actes n = Score 1-3 Score 4-6 Score 7-9 Ensemble Part de femmes concernées 9,5% 43,1% 47,3% Date de 1ère consultation MG (nb de jours à partir de la date d accouchement) Nb C moyen MG 2,7 8,4 9,9 8,6 Date de 1ère consultation GO (nb de jours à partir de la date d'accouchement) Nb C moyen GO 1,3 3,3 4,4 3,6 Date de 1ère consultation SF (nb de jours à partir de la date d'accouchement) Nb actes moyen SF 6,2 11,6 11,0 10,8 Le score 1-3 se caractérise par: - une 1 ère consultation proche de la date d accouchement ; -et un nombre d actes bien inférieur. Dans le groupe 1-3, en moyenne : - la 1 ère consultation MG intervient 3 mois ½ avant l accouchement vs 7 mois - la 1 ère consultation GO intervient 1 mois ½ avant l accouchement vs 4mois - la 1 ère consultation SF intervient 1 mois avant l accouchement vs 2 mois ½. Pour les 3 groupes, la SF est le professionnel qui réalise le plus grand nombre d actes (préparation à l accouchement). ARS OI. GN CHAN WAN, AD NGUYEN 12

13 Niveau de réalisation des échographies obligatoires Score 1-3 Score 4-6 Score 7-9 Ensemble Date de la 1 ère consultation médicale à compter de la date d accouchement Nb moyen d'échographies obligatoires 0,4 1,0 2,7 1,7 0 échographie obligatoire 69,3% 46,1% 0,0% 26,5% 1 échographie obligatoire 25,2% 21,2% 5,8% 14,3% 2 échographies obligatoires 5,5% 19,7% 17,9% 17,5% 3 échographies obligatoires 0,0% 13,0% 76,2% 41,7% Actes CCAM traceurs (Ville et ACE) - Écho1 er trimestrejqqm010etjqqm015 - Echo2 ème trimestrejqqm018etjqqm019 - Echo3 ème trimestrejqqm016etjqqm017 Ne sont donc pas décomptées les échographies non obligatoires et celles réalisées par les SF, qui codent en NGAP. Echographistes agréés par REPERE pour l échographie du 1 er trimestre : praticiens à La Réunion - 14SF (13,5% des échographistes) - 35 hospitaliers 1. Le nombre d échographies obligatoires est directement corrélé à la date d entrée dans le parcours prénatal. 2. Moins d une femme enceinte sur 2 bénéficie des 3 échographies obligatoires à La Réunion femme sur 4 n a eu aucune échographie obligatoire ARS OI. GN CHAN WAN, AD NGUYEN 13

14 Niveau de réalisation des actes de biologie % patientes avec examens réalisés* Examens de biologie Score 1-3 Score 4-6 Score 7-9 Ensemble Sérologie toxoplasmose (toxo) 74,7% 93,5% 96,2% 93,0% Sérologie rubéole (rub) 38,9% 81,0% 88,9% 80,7% Recherche de la syphilis (tpha) 37,9% 81,4% 92,0% 82,3% Recherche des agglutinines irrégulières (RAI) 83,2% 96,4% 98,6% 96,2% Albuminurie et glycosurie (albu) 74,2% 93,9% 97,5% 93,7% Groupage sanguin (rh) 8,8% 19,2% 16,0% 16,7% Numération formule sanguine (nfs) 42,0% 73,3% 76,2% 71,7% Recherche hépatite (hbs) 34,5% 57,4% 60,1% 56,5% Prélèvement vaginal (pvlt) 15,8% 19,7% 23,8% 21,3% Sérologie VIH (vih) 37,3% 80,1% 90,8% 81,1% Dépistage du diabète gestationnel (HGPO et test O'Sullivan) 40,3% 70,8% 76,0% 70,4% Dépistage sérologique de la trisomie 21 (t21) 17,4% 39,0% 45,3% 39,9% Glycémie (glyc) 29,3% 68,5% 79,0% 69,7% Dépistage d'infection urinaire 83,8% 94,2% 96,4% 94,3% Le taux de dépistage biologique est directement corrélé à la fréquence de consultations prénatales. Pour le score 1-3, certains examens ne sont pas réalisés vraisemblablement en raison de l entrée tardive dans le parcours de soins(trisomie 21, sérologies du 1 er trimestre). ARS OI. GN CHAN WAN, AD NGUYEN 14

15 Résultats : Issues de grossesses Point-clé Quels que soient le niveau de risque des grossesses et la modalité d accouchement, la fréquence des complications est plus élevée à La Réunion par rapport à la France entière. 25/11/2016 Rencontres de santé publique dans l'océan indien. ARS OI. GN CHAN WAN, AD NGUYEN 15

16 Fréquence de suivi, niveau de risque et issues de grossesse Score 1-3 Score 4-6 Score 7-9 Grossesses à bas risque (n = 6 486) Part de femmes concernées 9,5% 43,1% 47,3% Date 1 ère consultation médicale Odds-ratio Proportion d accouchements sans complication 83,2% 84,1% 84,8% (p=0.0244) Proportion d issues néonatales favorables 70,3% 77,1% 81,4% (p<0.0001) Prématurité 10,4% 7,3% 6,1% (p=0.0001) Petit poids de naissance 10,7% 7,4% 5,4% (p<0.0001) Grossesses à haut risque (n = 6 850) Part de femmes concernées 9,3% 44,4% 46,3% Date 1 ère consultation médicale Proportion d accouchements sans complication 78,7% 77,5% 79,6% (p=0.0014) Proportion d issues néonatales favorables 61% 60,7% 71,6% (p<0.0001) Prématurité 15% 14,3% 10,8% (p=0.0033) Petit poids de naissance 13,6% 14,5% 10% (p=0.0133) Distributionidentique de la part des femmes concernées et de leur date d entrée dans le parcours prénatal, quel que soit le niveau de risque : 3 parcours de soins 3 profils de femmes? Taux d issues favorables (maman et bébé) directement corrélés à la fréquence de suivi etau niveau de risque cohérence des résultats avec la définition du risque, telle qu elle a été faite au départ. Bénéfice de la fréquence de suivi surtout pour le bébé dans les 2 groupes de risque. 16

17 Résultats : parcours des femmes ayant eu une grossesse à basrisque n= Praticien coordonnateur : MG (50,2%) > GO (32,4%) > SF (17,5%) Score de suivi 1-3 Score de suivi 4-6 Score de suivi 7-9 Part de femmes concernées 9,8% 41,9% 48,4% Date1 ère consultation médicale à partir date d accouchement MG coordonnateur 50,6% 54,3% 46,4% - GO coordonnateur 20,5% 26,2% 40,0% - SF coordonnateur 28,9% 19,4% 13,5% 3 échographies obligatoires 0,0% 14,8% 80,6% Nombre d examens biologiques de dépistage 7,5 13,3 16,6 Odds-ratio (score 1-3 / score 7-9) Part d issues maternelles favorables (accouchement sans complication) 87,3% 90,7% 91,3% (p=0.0014) Part d issues néonatales favorables 70,3% 77,1% 81,4% (p<0.0001) Prématurité 10,4% 7,3% 6,1% (p=0.0001) Petit poids de naissance (< 2 500g) 10,7% 7,4% 5,4% (p<0.0001) Souffrance fœtale 31,3% 29,4% 27,7% 1,15421 (p= 0,1229) MG = 1 er recours,quel que soit le moment d entrée dans le parcours prénatal. Recoursnettement plus fréquent au GO dans le groupe ayant le score 7-9 Bénéfice du suivi surtout pour le bébé. 25/11/2016 Rencontres de santé publique dans l'océan indien. ARS OI. GN CHAN WAN, AD NGUYEN

18 Résultats: parcours des femmes ayant une grossesse à hautrisque n = Coordonnateur: MG (56,5%)> GO (27,6%) > SF (15,8%) Scorede suivi 1-3 Score de suivi 4-6 Score de suivi 7-9 Odds-ratio (score 1-3/ 7-9) Part de femmes concernées 9,3% 44,4% 46,3% Date de 1 ère consultation médicale à partir de date d accouchement Coordonnateur = MG 57,3% 58,8% 54,2% - Coordonnateur = GO 16,3% 23,9% 33,5% - Coordonnateur = SF 26,4% 17,2% 12,4% 3 échographies obligatoires 0,0% 11,5% 71,8% Nombre d examens biologiques de dépistage 7,4 13,2 16,4 Part d issues maternelles sans complication 78,7% 77,5% 79,6% (p=0.650) Part d issues néonatales favorables 61% 60,7% 71,6% (p<0.0001) Prématurité 15% 14,3% 10,8% (p=0.0033) Petit poids de naissance (< 2 500g) 13,6% 14,5% 10% (p=0.0133) Décès (en salle de naissance + morts-nés) 2,5% 1,6% 1% (p=0.0028) Placecentrale du MG. Le recours au GO est moins fréquent que dans le groupe à bas risque. Impact du suivi surtout pour le bébé. 25/11/2016 Rencontres de santé publique dans l'océan indien. ARS OI. GN CHAN WAN, AD NGUYEN 18

19 Résultats: focus sur le diabète gestationnel n= Coordonnateur: MG (52,7%) > GO (30,8%) > SF (16,4%) Score de suivi 1-3 Score de suivi 4-6 Score de suivi 7-9 Part de femmes concernées 6,9% 45,5% 47,6% Date1 ère consultation médicale Coordonnateur = MG 55,8% 55,0% 50,1% - Coordonnateur = GO 21,2% 26,0% 36,8% - Coordonnateur = SF 23,0% 19,0% 13,0% Glycémie à jeûn 42,5% 75,6% 85,9% HGPO / O Sullivan 42,5% 56,1% 57,3% Consultation endocrinologue 54,9% 61,6% 69,8% Misesous insuline 9,7% 4,8% 3,3% Part de femmes ayant eu 3 échographies 0,0% 10,6% 68,0% Odds-ratio (score 1-3/7-9) Issues maternelles favorables 67,3% 68,3% 68,9% (p=0.7206) Issues néonatales favorables 63% 64,1% 75,9% (p=0.0032) Prématurité 16,8% 13,7% 10,1% (p=0.0348) Petit poids de naissance 12,3% 11,3% 7,8% (p=0.1288) Macrosomie 5,3% 5,1% 3,3% Place prépondérante du MG. Femmes entrées tard dans le parcours: - Glycémie à jeûn et HGPO faits en même temps, - recours à l endocrinologue pour 1 femme sur 2; - Taux élevés à la fois de macrosomie et de petit poids de naissance. A noter pour ce groupe: tabac et alcool. 25/11/2016 Bénéfice du suivi surtout pour le bébé. Rencontres de santé publique dans l'océan indien. ARS OI. GN CHAN WAN, AD NGUYEN 19

20 Résultats : Focus sur la pré-éclampsie n= 732 Coordonnateur: MG (59,2%) > GO (28,4%) > SF (12,4%) Score de suivi 1-3 Score de suivi 4-6 Score de suivi 7-9 Part de femmes concernées 7,4% 41,4% 51,2% Date1 ère consultation médicale Coordonnateur = MG 61,1% 63,7% 55,2% - Coordonnateur = GO 18,5% 23,8% 33,6% - Coordonnateur = SF 20,4% 12,5% 11,2% Part de femmes ayant eu 3 échographies 0% 11,9% 74,7% Odds-ratio (score 1-3/7-9) Issuesmaternelles favorables 38,9% 43,9% 50,1% 0,6330 (p= 0,124) Issues néonatales favorables 3% 21,1% 44,2% Prématurité 35,2% 30,4% 23,2% (p=0.0587) Petit poids de naissance 37,8% 37% 24,1% (p=0.3885) Mort-nés 7,4% 1% 2,1% (p=0.0392) Décès 9,3% 1,7% 2,1% (p=0.0089) Place prépondérante du MG. Impact de la fréquence de suivi prénatal à la fois pour la maman et le bébé. 20

21 Discussion Limites méthodologiques de l étude Limites intrinsèques Limites extrinsèques 3 axes de discussion Facteurs liés à la population Facteurs liés à l organisation des soins Facteurs liés aux pratiques professionnelles 21

22 Limites méthodologiques de l étude Limites intrinsèques Limites extrinsèques, liées aux sources de données Exhaustivité = 95,7%. Chaînage PMSI et SNIIR-AM 4,3% des femmes non étudiées : femmes venues à La Réunion pour accoucher sans suivi prénatal à La Réunion (EVASAN) ; femmes sans couverture sociale (0,2% en population générale); femmes suivies en consultations médicales exclusivement par la PMI. Caractère partiel des connaissances : Actes et non motifs de recours dans SNIIR-AM; Résultats d échographie et de biologie non connus alors qu ils peuvent conditionner la suite du parcours; Qualité variable du PMSI (diagnostics associés sans incidence sur le GHM). Précarité explorée uniquement sous l angle de la couverture maladie (base et CMU-C), seule variable disponible. 22

23 Discussion des résultats selon 3 axes Précarité Grossesses adolescentes Comorbidités 1. Facteurs liés à la population 2. Facteurs liés à l organisation des soins Accessibilité Acceptabilité Impact Limites de l étude Dépistage du diabète gestationnel 3. Facteurs liés aux pratiques professionnelles 23

24 Discussion : Facteurs liés à la population Une précarité sociale marquée mais dont l impact est à préciser Forte prévalence de la CMU-C. 42% de la population à La Réunion sous du seuil de pauvreté. Logement? Lien social? Ce que l on sait: gradient social dans le risque prématurité, petit poids de naissance et morbimortalité maternelle. Ce que l on ne sait pas: mécanismes d impact de la précarité? étude de cohorte PreCARE en IDF. Précarité explorée selon 4 dimensions : socio-éducative, habitat, revenus, accès aux droits. Une proportion plus élevée de mères mineures Mères mineures au moment de l accouchement = 5 à 6 fois le taux national. Phénomène observé depuis au moins Registre épidémiologique du Sud Réunion 2010: risque plus élevé de grande prématurité (< 33 SA) et de mortalité périnatale. Une fréquence plus élevée de comorbidités (degré de lien avec le contexte social? ) Maladies chroniques : diabète, diabète gestationnel, HTA Menaces d accouchement prématuré : étiologies multiples. Facteurs socioéconomiques? Prééclampsie: étude PreCARE : gradient social dans prééclampsie sévère. Quels mécanismes? Surpoids et obésité : prévalence (7,4%) égale au double de la métropole dans PMSI mais probable sous-estimation : 42,1% dans la base Sud-Réunion en Conduites addictives : sous-estimation possible dans PMSI. 24

25 Discussion : Facteurs liés à l organisation des soins Accessibilité Acceptabilité Impact 25

26 Accessibilité géographique de l offre de soins MGL accessible en 10 à 15 pour 95% de la population > 30 dans les Hauts de l île GO Densité de MG = métropole Densité de SF= double de la métropole Moindre densité de GO MG: consultations sans RV. Consulté par 85% des Réunionnais au moins 1 / an. GO: délai d attente = 28 jours. Consulté par 34% des femmes au moins 1 fois / an. SF:? Place centrale du MGL, quel que soit le niveau de risque de la grossesse SF Maternité: - Temps moyen d accès aux maternités publiques = 16-10% de la population > 30 d un SMUR - Taux d accouchement à domicile = 1% dans le sud- Réunion 26

27 Accessibilité financière de l offre de soins Population générale : -93,6% disposent d une complémentaire santé -5,9% sans complémentaire santé GO Femmes enceintes : PEC à 100% à compter du 6 ème mois de grossesse MG en secteur 1. Pratique du tiers payant à 95%. ½ GO en secteur 2, mais sans possibilité de dépassement pour les femmes ayant la CMU Place centrale du MGL, quel que soit le niveau de risque de la grossesse SF Maternités - publiques: pas de suppléments - Privées: suppléments variables 27

28 Situation paradoxale des sages-femmes libérales La Réunion Densité = 51 / femmes de ans Proportion de parcours prénatal coordonné par la sage-femme: 17,5% des grossesses à bas risque 15,8% des grossesses à haut risque Moyenne nationale Densité = 26 / femmes de ans Proportion de parcours prénatal coordonné par la sage-femme: 29,7% des grossesses à bas risque 27,7% des grossesses à haut risque Hypothèses: - Profession insuffisamment connue? Accès direct moins connu des femmes? - Evolution à venir avec l élargissement des compétences? Nécessité de consolider le travail partenarial avec les médecins traitants. 28

29 Acceptabilité de l organisation de soins? Constats Accessibilité géographique et financière, notamment au MG, facilitée pour la très grande majorité des femmes : Renoncement aux consultations médicales pour raisons financières = 5% en population générale Recours aux remèdes alternatifs en population générale : Consommateurs réguliers de «tisanes» : 13% chez les < 25 ans et 10% chez les > 65 ans ; Consommateurs occasionnels : 35% chez les < 25 ans et 31% chez les > 65 ans Entrée tardive dans le parcours prénatal avec suivi non conforme aux recommandations pour plus de la moitié des femmes. Questions 1. Quels sont les autres freins à une fréquence optimale de suivi prénatal? 2. Intérêt d une approche socio-anthropologique? étude Trajectoires en IDFpour objectiver et comprendre des trajectoiresdifférenciées selon les cultures, les représentations, le niveau éducatif et les conditions de vie. 29

30 Discussion : Facteurs liés aux pratiques professionnelles Échographies obligatoires? Pratiquement pas de données dans cette étude Lié aux limites méthodologiques de l étude Exploration dans le cadre des revues de morbi-mortalité, de l enquête confidentielle sur les mortalités maternelles. Nécessité d une synthèse annuelle régionale. Approche systémique : étude PREVIANS en IDF sur l évitabilité des événements indésirables graves en cours de grossesse. Objectifs : -identifier les barrières en lien avec la précarité ; -comprendre comment la précarité est susceptible ou non de modifier les trajectoires prénatales et de favoriser la survenue de ces événements. Dépistage biologique -Diabète et diabète gestationnel : glycémie à jeûn: -78% à 80% pour femmes entrées dans le parcours à 2-3 mois de grossesse - 70% pour celles entrées à 3-4 mois - 30% pour celles entrées à 5-6 mois en même temps que l HGPO. Nécessité d adapter les recommandations aux types de parcours choisis / décidés par les femmes. -Sérologies infectieuses (toxoplasmose, rubéole, hépatite B, VIH, syphilis) : -réalisées pour seulement 1/3 des femmes entrées à 5-6 mois dans le parcours, à l exception de la toxoplasmose dépistée pour ¾ femmes. -Contexte d augmentation des cas de syphilis congénitale Nécessité de rappeler la possibilité de réaliser le dépistage sérologique tout au long de la grossesse 30

31 Conclusion sur les parcours de soins 1. Identification de 3 typesde parcours de soins, quel que soit le niveau de risque: Quelles sont les perceptions de la notion de «risque» par les femmes? 2. Place centrale du MG, quelque soit le moment d entrée de la femme dans le parcours prénatal. 3. Bénéfice du suivi prénatal surtout pour le bébé. Peu d impact pour la maman (sauf pré-éclampsie) Suivi insuffisant Score 1-3 9,5% des femmes Issues maternelles favorables = 83,2 % Issues néonatales favorables = 65,8 % Suivi sub-optimal Score ,1% des femmes Issues maternelles favorables = 84,1 % Issues néonatales favorables = 68,9% Suivi optimal Score ,3% des femmes Issues maternelles favorables = 85,7 % Issues néonatales favorables = 76,9 % Des pistesd exploration - 3 échographies obligatoires - Dépistage biologique - Mieux connaître les déterminants de la santé maternelle et néonatale : - -représentations et motivations des femmes par rapport au suivi prénatal - - facteurs améliorant les issues de grossesse (maman/ bébé) et leurs poids respectifs en termes d impact. 31

32 Conclusion sur la méthode 25/11/2016 Démarche innovante -chaînage de 2 bases de données robustes, renseignées en continu et accessibles aux ARS en routine; -objectivation des parcours de soins des femmes enceintes; -ouverture à d autres questions exploratoires. Au niveau régional, démarche applicable à d autres thématiques que la périnatalité, telles que les maladies chroniques. Rencontres de santé publique dans l'océan indien. Au niveau national, démarche transposable à d autres régions, vu que les 2 bases de données sont nationales. Cohorte PreCARE: demande d accès aux données SNIIR-AM. Les parcours de soins des patients des autres régions pourront aussi éclairer sur l existence ou non de «particularités» de La Réunion. 32