DEMANDE D AIDE relative aux investissements réalisés pour la transformation de plantes à parfum, aromatiques et médicinales (PPAM)

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1 N 15669*01 DEMANDE D AIDE relative aux investissements réalisés pur la transfrmatin de plantes à parfum, armatiques et médicinales (PPAM) Décisin MEP/SMEF/VOLX/D du 22/02/2017 (frmulaire réservé aux explitatins agricles) Veuillez envyer vtre demande à : Délégatin natinale de Vlx - 25 rue du Maréchal Fch BP VOLX Au plus tard le 1er mai de chaque année IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : DEMANDEUR INDIVIDUEL Nm: ; Prénm : Date de naissance : Adresse : Cde pstal : Cmmune : DEMANDEUR EN SOCIÉTÉ Raisn sciale : Adresse : Cde pstal : Cmmune : Frme juridique : veuillez ccher la case crrespndant à vtre situatin et cmpléter le tableau ci-dessus GAEC : précisez le nmbre d'assciés : EARL : autres : veuillez préciser : Nm et prénm des assciés Date de naissance COORDONNEES DE LA PERSONNE A CONTACTER Nm: ; Prénm : Téléphne : ; Fixe Mbile Mél : CERFA N 15669*01 Mise à jur : Mars /8

2 CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION (année N-1) Surface ttale de l explitatin (SAU) :... ha Surface dédiée aux PPAM :...ha Indiquer les autres prductins (hrs PPAM) :... Main d œuvre ttale en UTA (unité de travail annuel. Elle équivaut au travail d une persnne travaillant à temps plein pendant une année)...uta (y cmpris chef d explitatin et sa famille) Main d œuvre ttale en UTA dédiée aux PPAM :...Uta UTA salariés permanents :...Uta UTA salariés saisnniers :...Uta La prductin de PPAM est-elle certifiée en agriculture bilgique (AB)? ui partiellement ui ttalement nn Le siège de l explitatin est-il en zne défavrisée? : ui nn (au sens du règlement eurpéen relatif au dévelppement rural n 1305/2013) Chiffre d affaires agricle HT de l explitatin : Chiffre d affaires HT PPAM : PRODUCTION EN PPAM Surface (ha) (uniquement pur les espèces cultivées) Espèces En prductin année N -1 Prévisins année de la demande (N) Prévisins N +1 Prévisins N +2 CERFA N 15669*01 Mise à jur : Mars /8

3 Descriptin du prduit culture et/u cueillette Vlume (Kg) ACTIVITÉS DE PRODUCTION Valeur ttale de la prductin ( ) Cmmercialisatin (veuillez ccher les cases crrespndantes) OP Cntrats Autres MODE DE COMMERCIALISATION Préciser le mde de cmmercialisatin en % de la valeur des ventes en PPAM. Si le mde est différent seln le prduit, préciser les principaux prduits cncernés. Vente au cnsmmateur final : - à la ferme... %... - sur les marchés... %... - par internet... %... - autres (préciser)... %... Autres ventes : - apprts en cpérative... %... - curtiers... %... - entreprises utilisatrices : sus cntrats... %... hrs cntrats... %... CARACTÉRISTIQUES DU PROJET CALENDRIER PREVISIONNEL Début prévisinnel du prjet / / Fin prévisinnelle du prjet / / Rappel : Le prjet d investissement pur lequel la subventin est sllicitée ne dit pas faire l bjet d un cmmencement d exécutin des travaux (acceptatin de devis, signature de bn de cmmande, versement d acmpte, ) avant la date de dépôt de la présente demande d aide. CERFA N 15669*01 Mise à jur : Mars /8

4 CARACTÉRISTIQUES DU PROJET (SUITE) PRESENTATION DU PROJET (tenir cmpte de la grille d évaluatin) (vus puvez jindre une annexe le cas échéant) CERFA N 15669*01 Mise à jur : Mars /8

5 CARACTÉRISTIQUES DU PROJET (SUITE) MATÉRIELS ET LEUR FONCTION (décrire précisément le type de matériel et ses fnctins et préciser les critères de chix) PRÉCISER ET DÉCRIRE LE OU LES IMPACTS DES INVESTISSEMENTS (exemple : écnmique, qualité, écnmie d énergie.) CERFA N 15669*01 Mise à jur : Mars /8

6 DÉMARCHE COLLECTIVE Vtre prjet est-il à l initiative d une démarche cllective - de vtre rganisatin de prducteurs (OP)? ui nn nm de l OP :... - d un GIEE dnt vus êtes adhérent? ui nn nm du GIEE :... Vtre prjet impacte-t-il d autres explitatins? Indiquer le nmbre :... INVESTISSEMENTS ET FINANCEMENTS INVESTISSEMENTS PREVISIONNELS Libellé de l investissement Furnisseurs Mntant HT Ttal des investissements HT... PLAN DE FINANCEMENT PRÉVISIONNEL Mntant HT ( ) TOTAL DES INVESTISSEMENTS Financements publics : - FranceAgriMer - Régin - Département - Autres (à préciser) Autfinancement Emprunts CERFA N 15669*01 Mise à jur : Mars /8

7 ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Je sussigné(e) (nm et prénm) : Demande à bénéficier de l aide relative aux investissements pur la transfrmatin de plantes à parfum, armatiques et médicinales Atteste sur l hnneur : avir puvir pur représenter le demandeur dans le cadre de la présente frmalité, avir pris cnnaissance de la décisin du Directeur général de FranceAgriMer MEP/SMEF/VOLX/D du 22/02/2017, l exactitude des infrmatins furnies dans le présent frmulaire et les pièces jintes, être à jur de mes bligatins fiscales et sciales, que le prjet pur lequel la subventin est sllicitée n a fait l bjet d aucun cmmencement d exécutin des travaux (signature de bn de cmmande, apprbatin de devis ) avant la date de dépôt de la présente demande d aide, que mn entreprise n est pas en difficulté au sens des lignes directrices cmmunautaires cncernant les aides de l'état au sauvetage et à la restructuratin d entreprises en difficulté (parues au JO C 249 du 31/07/2014), avir pris cnnaissance des sanctins encurues en cas de nn respect des dispsitins prévues à l article 8 de la décisin en vigueur, M engage à : furnir à la Délégatin natinale de Vlx de FranceAgrimer les dcuments nécessaires à l instructin de mn dssier, démarrer les investissements dans l année suivant la décisin individuelle et à les réaliser dans les délais prévus dans cette décisin, signaler tute évlutin envisagée du prjet par rapprt à la demande initiale durant la réalisatin des travaux, ne pas slliciter, pur ce prjet, d autres crédits natinaux u eurpéens en plus de ceux mentinnés dans le tableau «plan de financement du frmulaire», respecter le taux maximal d aides publiques autrisé à hauteur de 40% u le taux maximal autrisé dans le cadre d un cfinancement Feader pursuivre mn activité et à cnserver l investissement en état fnctinnel et sans mdificatin de l usage pendant 5 ans après la date paiement final de l aide et à signaler immédiatement à FranceAgriMer tut changement significatif durant cette péride, cnserver et furnir tut dcument demandé par l autrité cmpétente permettant de vérifier l exactitude de la présente déclaratin, pendant 10 années à cmpter du versement de l aide demandée dans le présent frmulaire, accepter et faciliter les cntrôles. Fait à, le (bligatire) Signature du demandeur, de tus les assciés pur les GAEC, du gérant en cas de frme sciétaire MENTIONS LÉGALES La li du 6 janvier 1978 mdifiée relative à l infrmatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux répnses faites sur ce frmulaire. Elle garantit un drit d accès et de rectificatin pur les dnnées à caractère persnnel auprès de l rganisme qui traite vtre demande. L'article du cde pénal puni de deux ans d'emprisnnement et de eurs d'amende, le fait de furnir sciemment une fausse déclaratin u une déclaratin incmplète. CERFA N 15669*01 Mise à jur : Mars /8

8 PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE Je jins à la présente demande les pièces justificatives dnt je cche la case crrespndante ci-dessus. Pièces Pièces jintes Sans bjet Frmulaire de demande d aide cmplété, daté, signé et accmpagné des dcuments suivants : - Le cas échéant, une attestatin d adhésin à une rganisatin de prducteurs u un grupement d intérêt écnmique et envirnnemental précisant le nm de l rganisatin, signée par une persnne habilitée (qualité du signataire et cachet) - Le cas échéant, le prjet de dévelppement élabré par l rganisatin de prducteurs - Le cas échéant la cpie du certificat agriculture bilgique (AB) - Le cas échéant, les diagnstics techniques furnis par des rganismes cmpétents - Si vus avez dépsé vtre dssier auprès d un autre partenaire financier public, l accusé de réceptin de dépôt de dssier - Si vtre prjet s inscrit dans le dévelppement d un GIEE jindre une attestatin - Si vtre prjet impacte d autres explitatins - jindre la liste des explitatins en précisant le nm et l adresse Preuve d existence légale (extrait K Bis, inscriptin au registre du cmmerce, affiliatin MSA ) Cpie des devis relatifs aux investissements de transfrmatin Relevé d identité bancaire RESERVE A l ADMINISTRATION A L'USAGE DE FRANCEAGRIMER NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION N DOSSIER : DATE DE RÉCEPTION : / / CERFA N 15669*01 Mise à jur : Mars /8