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1 Appel à projet ADOS Fiche projet partenaire : Joindre tout document que vous jugerez utile à l appréciation de votre projet A retourner pour le 15 avril 2017 par mail au format PDF à afc.cafhl@cnafmail.fr Ou par courrier : Caf de la HauteLoire, appel à projet ADOS, TSA , Le PUY Cedex Nom de la structure porteuse /coordinatrice du projet : Personne(s) référente(s) : Téléphone : Adresse mail : Nom de(s) l encadrant(s), fonctions et diplômes Nom de l équipement concerné Commune de l équipement Nom du gestionnaire de l équipement (si différent du porteur de projet) Intitulé du projet Quels sont/seront les champs couverts? la citoyenneté et l animation locale accompagnement éducatif des jeunes sur internet et les réseaux sociaux la solidarité internationale l élaboration de projets de départ en vacances l élaboration de projets de loisirs l élaboration de projets culturels l élaboration de projets sportifs autre : (précisez) Sur quel territoire sera mise en œuvre cette démarche? Commune(s) Communauté de Communes Autre Caractéristiques du territoire d intervention? Besoins repérés Problématiques, à l origine de l élaboration du projet Description de la démarche du projet: CAF 43 / APPEL A PROJET ADOS / FICHE PROJET PARTENAIRE /

2 Objectif de la démarche Comment le groupe de jeunes estil associé aux différentes phases du projet? Dates des principales étapes dans la réalisation du projet? Quels sont les âges visés? 11 ans 12 ans 13 ans 14 ans 15 ans 16 ans 17 ans Combien de jeunes sont susceptibles de participer à cette action? Nb de jeunes par âge 11 ans 12 ans 13 ans 14 ans 15 ans 16 ans 17 ans Comment les familles sont impliquées dans le projet? Demandezvous une participation financière supplémentaire aux familles pour développer ce projet? Si oui, quel est le montant? Quels sont les autres partenaires impliqués dans le projet? (hors partenaires intégrés dans les projets partenariaux cf. conditions particulières) Le projet peutil avoir des prolongements ou un développement? Si oui, lesquels? CAF 43 / APPEL A PROJET ADOS / FICHE PROJET PARTENAIRE /

3 Projet partenarial : OUI NON (Cf. conditions particulières de l appel à projet) Coordinateur du projet (entité qui porte le projet) Structure associée 1 Gestionnaire : Personne référente: Structure associée 2 Gestionnaire : Structure associée 3 Gestionnaire : Structure associée 4 Gestionnaire : Quelle articulation entre les partenaires (rôles, implications etc,) et l intérêt de cette démarche pour répondre à la problématique identifiée : CAF 43 / APPEL A PROJET ADOS / FICHE PROJET PARTENAIRE /

4 PLAN DE FINANCEMENT PRÉVISIONNEL ASSOCIATION COLLECTIVITÉ TERRITORIALE Attention : TTC pour association et HT pour collectivité Subvention d INVESTISSEMENT demandée :. Natures des dépenses prévisionnelles d investissement Matériel animation (précisez) Agencement aménagement (précisez) Matériel de transport (précisez) Financements prévisionnels Subventions Etat Subventions Conseil régional Subventions Communes Subventions Collectivité publique Autres subventions Subventions Caf Matériel informatique (précisez) Fonds propres Mobilier (précisez) Autres (précisez) : Subvention de Fonctionnement demandée :. Natures des dépenses prévisionnelles de fonctionnement Fournitures (non stockable, petit équipement, administrative, éducative ) Financements prévisionnels Subventions Etat Subventions Conseil régional Services extérieurs (prestation extérieure) (précisez) Subventions Communes Subventions Collectivité publique Autres (précisez) Autres subventions Subventions Caf Fonds propres Les dépenses de fonctionnement devront être réalisées sur l année civile d attribution de la subvention CAF 43 / APPEL A PROJET ADOS / FICHE PROJET PARTENAIRE /

5 Résumé du projet Nom du projet Projet partenariaux Identité du porteur de l action OUI NON Statut juridique Adresse du siège social Numéro SIRET (pour les structures non conventionné avec la CAF) Subvention d investissement demandée 2017 : 2018 : Subvention de fonctionnement demandée 2017 : 2018 : Je, soussigné (e), M en qualité de sollicite une aide financière à la caf de la Haute Loire pour un montant de A Le. Cachet et signature du porteur REF SI SF Réservé CAF CAF 43 / APPEL A PROJET ADOS / FICHE PROJET PARTENAIRE /

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