La Tarification à l Activité et la Loi Assurance Maladie d août 2004

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1 La Tarification à l Activité et la Loi Assurance Maladie d août 2004 En résumé (Source : DHOS, bureau E3) Porteurs institutionnels - Ministère de la Santé - Assurance Maladie Avec l appui des opérateurs suivants : - ATIH voir - GMSIH voir - MAINH voir

2 Déroulement dans le temps (Source : GMSIH) Nota : la T2A 100% pour les ex-dg MCO et les franchises sont entrées en vigueur au 01/01/2008. Concernant le PMSI-Psy, il s agit de la mise en œuvre du RIM-P En détail La participation forfaitaire de 1 : Référence le décret n du 23 décembre Les principes : montant d un euro par acte ou consultation, un plafond d un euro par bénéficiaire, jour et médecin, un plafond de 50 euros par bénéficiaire et année civile et recouvré a posteriori par l assurance maladie. Le champ concerné est bien celui du MCO mais aussi du SSR et de la Psychiatrie. L objectif est d assurer au plus tôt la remontée vers les caisses des informations nécessaires au calcul de la participation «un euro» au titre de 2005 puis L assurance maladie est en capacité de recevoir les flux «un euro» depuis le 8 septembre Néanmoins, quelques préalables doivent être respectés : 1. les établissements doivent utiliser la norme d échange Noémie B ou B sécurisée y compris pour les remontées des informations Ceci signifie qu une procédure de sécurisation des logiciels par les éditeurs est nécessaire via la plateforme du CNDA. 2. les établissements doivent presser leurs éditeurs pour entrer dans cette démarche (de certification) auprès du CNDA.

3 3. La démarche de sécurisation est très importante et les enjeux financiers sont essentiels surtout pour le parcours de soins et le 18 euros qui impactent directement les dotations des établissements. Étant entendu que cette démarche de sécurisation est un préalable à des chantiers encore plus restructurants comme, par exemple, la facturation directe à l assurance maladie pour les consultations externes et les séjours (cf. LFSS 2007). Des évolutions récentes des modalités d'envoi des flux relatifs à la participation forfaitaire 1 euro ont été communiquées aux éditeurs début novembre. Elles ont été conçues avec l'assurance maladie afin d'accélérer la transmission des flux 1 par les établissements d ici la fin de cette année 2007, tout en restant compatibles avec l'objectif de finaliser le déploiement de l'infrastructure d'échange sécurisée d'ici la fin 2007 La simplification des modalités d'envoi se caractérise par : - L'extension de la limite d envoi au régime général, qui est désormais alignée sur celle de la MSA, - La simplification des informations à communiquer préalablement à l envoi des flux (nom de fichiers etc.) - Les conditions préalables à l'envoi : suppression de la condition de Procès Verbal de "phase 3" pour les envois en SMTP des flux 1. Cette condition est maintenue pour le passage en messagerie sécurisée pour les flux de production quotidiens. La modification relative à la suppression du PV de phase 3 vise à alléger les tests préalables. Pour autant, étant donnée la spécificité de ces flux pour information il est dans tous les cas indispensable de passer au préalable par un test avec la caisse pivot avant envoi en production réelle. Ce test peut donc être réalisé, dans le cas d une transmission SMTP, sans validation de la "phase 3". Il convient de privilégier la transmission des flux en mode SMTP. Les établissements qui n'auraient pas validé leur "phase 3" mais utilisent ce mode de transmission, doivent s'engager dans le processus "phase 3" de façon parallèle à la transmission de ces flux. La participation «18 euros». En application de la LFSS 2006 un décret n du 19 juin 2006 instaure un ticket modérateur de 18 euros pour les actes et séjours affectés d un coefficient égal ou supérieur à 50 ou un tarif égal ou supérieur à 91 euros, applicable au 1 er septembre Une circulaire DSS/2A/2006/290 du 3 juillet 2006 est venue préciser ce dispositif, elle explicite le champ d application de la mesure (actes et assurés concernés) ainsi que les modalités de recouvrement du ticket modérateur dans les établissements de santé ex OQN et Ex DG. Pour mémoire, les cahiers de charges des modifications informatiques à réaliser par les éditeurs sont disponibles sur le site de l assurance maladie Assurés concernés : Seront redevables de la participation de 18 les assurés qui jusque là étaient exonérés de ticket modérateur parce qu un acte dont le montant est supérieur à 91 a été réalisé au cours de leur séjour ou pour les actes affectés d un coefficient égal ou supérieur à 50. Le forfait est applicable aux actes réalisés en ville et à l hôpital (hospitalisation ou aux consultations externes). Assurés non concernés : Les assurés exonérés du ticket modérateur à un autre titre (ALD, femmes enceintes, accidentés du travail, AME ) seront également exonérés du forfait de 18.

4 Ville/Hôpital : le forfait de 18 s appliquera à un séjour en établissement. Le régime Alsace Moselle prend en charge la participation de l assuré. En matière de recouvrement, les établissements concernés sont chargés de recouvrer auprès du patient ou de l organisme complémentaire cette participation de 18 euros pour les actes externes et séjours dont la date de sortie est postérieure au 31 août Les établissements ex OQN et OQN recouvrent pour le compte de l assurance maladie dans l attente que cette dernière soit en capacité technique de mettre en œuvre le rendement de cette mesure. Facturation directe à l Assurance Maladie : scénario de bascule Le calendrier Scénario de bascule revu pour être compatible avec les impératifs budgétaires et comptables : bascule en un temps court, calée sur le début d un exercice bascule de tous les établissements MCO facturation directe des soins externes : repoussée au 1/01/2009 facturation directe des séjours : 1/01/2009 recourir à l infrastructure d échange sécurisée entre les établissements de santé et l assurance maladie L année 2008 doit être envisagée comme une année de «préparation» à la bascule : plusieurs chantiers préalable sont nécessaires (qualité des données, sécurisation de flux cf. supra ). Afin d avancer au mieux sur ce dossier, quelques conditions doivent être prise en compte et pour ce faire trois chantiers doivent s articuler : 1. la mise en place de la caisse de paiement unique, 2. le chantier qualité des données de facturation des établissements : mise à disposition des établissements par l assurance maladie d outils «d auto-diagnostic» : tableaux de bord sur les taux de rejets des factures transmises, à partir des informations «1», démarche de la MEAH sur l amélioration du recouvrement dans les établissements, élaboration de guides de bonnes pratiques. 3. le chantier technique «ouverture des droits» : pour améliorer les informations relatives à l acquisition des droits des réflexions doivent être menées sur la lecture des droits par les ES, la mise à jour des droits et la consultation des droits S agissant de la lecture des droits : mise à jour des API de lecture des cartes Sésame Vitale, si possible sur le poste de travail avec un calendrier prévisionnel de mise à disposition pour le 3ème trimestre Les éditeurs ont été destinataires des API en mai S agissant du projet «Feu vert» (projet CNAMTS lecture des droits), ce dossier a pris du retard : le produit a été testé en juin 2007, un bilan a été réalisé en septembre entre la CNAMTS et la DHOS. Compte tenu des résultats (régression du système en matière de consultation des droits) la CNAMTS doit proposer une solution alternative sur ameli.fr d ici

5 la fin de cette année, présentée aux éditeurs lors d une réunion ministérielle en décembre Pour mémoire, fin 2006, la FEHAP a été saisie sur le cahier des charges «facturation directe des consultations externes pour les Ex DG». Au-delà du contenu du support technique notre fédération avait attiré l attention de la DHOS sur le fait qu il reste finalement peu de temps aux établissements pour adapter leur chaîne de facturation aux enjeux de cette réforme et changer leur «culture» en terme de facturation. - Ce premier élément pose la question des impacts organisationnels pour les établissements et de leur accompagnement dans ces changements. En plus d être confrontés à des adaptations de leurs systèmes d information et de facturation, les établissements pour modifier leur logique de facturation vont devoir mobiliser leurs professionnels, mettre en place des modes d accueil et un circuit des patients différents pour obtenir les informations permettant d apprécier la situation du patient dans le parcours de soins Nous avons souhaité que les établissements puissent bénéficier rapidement d appuis (assurance maladie, Missions MEAH et MAINH). A titre d exemple une diffusion rapide des premiers enseignements du chantier exploratoire mené auprès de huit établissements par la MEAH pourrait servir d enseignement, des travaux du GMSIH pourraient être lancés (production de guides opérationnels) - La FEHAP souhaite que le Ministère mette en place un Comité de suivi technique chargé d examiner notamment les difficultés que rencontrent les établissements dans la mise en œuvre des dispositions et plus particulièrement celles liés aux rejets de factures. Si le dispositif d appui mis en place entre le Ministère, l assurance maladie et les éditeurs auquel participent les Fédérations rempli pleinement son rôle (Comité de suivi T2A/LAM), il doit être encore plus technique, afin notamment d examiner les différents cas de rejets de factures que ne manqueront pas de connaître les établissements. Cette instance doit permette également d échanger avec les éditeurs des établissements et de faire un état des lieux des difficultés rencontrées, des solutions à apporter avec les correspondants des caisses d assurance maladie (régime général et spéciaux). - il semble indispensable et ce afin d anticiper les conséquences de cette modification technique d organiser des tests avant le 1 er janvier 2009 entre établissements volontaires et des caisses. Ces périodes de tests permettraient d identifier les difficultés techniques à résoudre et contribueraient à une large diffusion des démarches correctrices à mettre en œuvre par les SSII. Dans ce sens, un support technique pourrait être mis à disposition des établissements et des éditeurs (document Questions/Réponses T2A établissements ex OQN élaboré par les services de la CNAMTS en lien avec la DHOS). Sur ce dossier de la facturation directe, le Ministère et la CNAMTS doivent communiquer prochainement auprès des Fédérations d établissements Financement des médicaments et des dispositifs médicaux dans le cadre de la T2A Dans le cadre de la T2A, la plupart des médicaments et dispositifs médicaux sont inclus dans les tarifs des GHS. Toutefois, un certain nombre de médicaments et dispositifs médicaux particulièrement onéreux (dont les listes sont fixées par arrêté), font l objet d un financement en sus des prestations d hospitalisation. Le financement dérogatoire de ces médicaments et dispositifs médicaux facturables en sus nécessite de mettre en place un suivi de l évolution des dépenses liées à ces produits.

6 Pour le Secteur antérieurement sous OQN (depuis le 1 er mars 2005) Dans le secteur ex-oqn, pour chaque séjour l établissement transmet : - à l assurance maladie, un bordereau de facturation S3404 dont la partie médiane permet d indiquer, pour chaque médicament ou dispositif médical facturable en sus : o le libellé o le code UCD (pour les médicaments) ou LPP (pour les dispositifs médicaux) o le tarif de référence ou le prix unitaire o o le montant facturé. à l ATIH, un résumé standardisé de facturation (RSF) qui reprend l ensemble des éléments de la facture. On distingue deux types de RSF. Le calendrier - A compter du 1er janvier 2007 : production de FICHCOMP pour les médicaments anticancéreux, ainsi que les médicaments dérivés du sang. La liste des médicaments anticancéreux, présentée par classe de médicaments, sera prochainement produite sur le site de l'atih. - A compter du 1er juillet 2007 : production de FICHCOMP pour tous les médicaments de la liste. - A compter du 1er octobre 2007 : production de FICHCOMP pour tous les DMI. Il est à noter que le financement des médicaments et DMI payés en sus s'appuiera uniquement sur les consommations renseignées dans FICHCOMP (et non plus dans FICHSUP), selon le même calendrier de montée en charge. Les établissements qui seraient prêts avant 2007 sont cependant invités à les transmettre sans attendre, à l'issue des trimestres à venir (2ème, 3ème ou 4ème trimestre 2006). Ce démarrage en 2006 a permis ainsi de tester la procédure tant dans les établissements que dans les ARH.