DEMANDE DE LOGEMENT CADRE RÉSERVÉ AU DEMANDEUR. l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l

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1 DOCUMENT A RETOURNER A : DEMANDE DE LOGEMENT N Client [réservé au Gic] : Conseiller logement [réservé au Gic] : N demande [réservé au Gic] : CADRE RÉSERVÉ AU DEMANDEUR Civilité : Mme Mlle M. Nom : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Prénom : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l DOCUMENTS INDISPENSABLES À L INSTRUCTION DE VOTRE DEMANDE DE LOGEMENT à fournir dans tous les cas (indispensable pour le passage de votre dossier en Commission d Attribution Logement) : - Copie de votre pièce d identité (carte nationale d identité, passeport) - Pour les personnes de nationalité étrangère (non ressortissantes d un état membre de l espace économique européen), titre de séjour en cours de validité ou récipissé de la demande de renouvellement - Copie intégrale de l avis d'imposition ou de non imposition (4 pages) des 2 dernières années de toutes les personnes appelées à vivre dans le logement - Avis d imposition des parents si vous leur êtes fiscalement rattaché - Tout document justificatif des revenus perçus (salaire, Assedic, CAF, pension, retraite...) à fournir selon votre situation : - Copie du jugement de divorce, si le divorce est prononcé - Copie de l ordonnance de non conciliation, si vous êtes en procédure de divorce - Copie du compromis de vente, si vous êtes en cours de vente de votre habitation principale - Copie du bail, si vous mettez en location le logement dont vous êtes propriétaire CADRE RÉSERVÉ À L'EMPLOYEUR TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE INSTRUIT - Copie, le cas échéant, de l attestation d enregistrement départemental (régional en IDF) sur lequel figure le numéro unique - Copie, le cas échéant, de la décision favorable de la commission DALO INFORMATIONS SUR VOTRE DEMANDE : Il est impératif de compléter correctement ce formulaire et de fournir les documents justificatifs nécessaires à l'instruction de votre demande. Les informations réunies dans ce formulaire nous sont nécessaires afin de vous adresser des propositions de logements dans le respect de la réglementation et adaptées à votre situation et à vos souhaits. Nous ne pourrons traiter que les dossiers complets. Cette demande ne vaut pas enregistrement au numéro départemental unique. Vous devez, pour cela, vous inscrire auprès d un service d enregistrement (bailleurs sociaux, mairie, préfecture), afin d obtenir une attestation comportant un numéro unique qui donne date certaine à votre demande (article R du CCH). Ce numéro vous sera nécessaire, le cas échéant, pour faire valoir votre droit au logement vis-à-vis de l Etat (loi DALO du 05/03/07). Raison sociale : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Adresse : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Code postal : l l l l l l Ville : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Numéro SIRET : l l l l l l l l l l l l l l l Nom du responsable Action Logement : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Tél.: l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Destinataire de l accusé de réception de la demande Demandeur Responsable Action Logement Destinataire de la proposition de logement Demandeur Responsable Action Logement Validation Date Signature Cachet Responsable Action Logement Demandeur

2 DEMANDEUR CO-DEMANDEUR Mme Mlle M. Mme Mlle M. Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance l l l l l l l l Code postal et ville de naissance l l l l l l l l l l l l _ Nationalité et pays de naissance / / Adresse actuelle _ Code postal et ville l l l l l l l l l l l l _ Téléphone domicile l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Téléphone portable l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Téléphone bureau l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l pour transmission Fax l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Date d entrée dans la vie active l l l l l l l l Profession Employeur Adresse du lieu de travail _ Code postal et ville l l l l l l l l l l l l _ Astreinte sur votre lieu de travail oui non oui non Date d embauche l l l l l l l l Type de contrat CDI CDD (Durée du contrat : ) CDI CDD (Durée du contrat : ) Intérim Mission / Formation Travailleur saisonnier du tourisme Stagiaire de la formation professionnelle Durée de la mission : Nécessitant un hébergement temporaire en logement meublé Intérim Mission / Formation Travailleur saisonnier du tourisme Stagiaire de la formation professionnelle Durée de la mission : Nécessitant un hébergement temporaire en logement meublé Statut Ouvrier Employé Cadre Ouvrier Employé Cadre Avez-vous un handicap? oui non oui non

3 SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Vie maritale PACS Veuf(ve) Séparé(e), depuis le : l l l l Ordonnance de non conciliation*, jugement de divorce* ou convention de divorce*, depuis le : l l l l * Documents à fournir obligatoirement avant présentation de votre dossier en commission d attribution Divorcé(e), depuis le : l l l l Enfants** et autres personnes devant vivre au foyer : Nom Prénom Date de naissance Sexe (F/M) Lien de parenté Handicap Droit de visite Oui / Non Oui / Non **Enfants à charge (naissances à venir à indiquer, avec la date prévisionnelle d accouchement) RESSOURCES DEMANDEUR CO-DEMANDEUR Salaire net mensuel x l l l nombre de mois x l l l nombre de mois ASSEDIC l l l l l, l l l l l l l l, l l l RSA l l l l l, l l l l l l l l, l l l Prestations familiales (hors APL ou AL) l l l l l, l l l l l l l l, l l l Pension alimentaire reçue l l l l l, l l l l l l l l, l l l Pensions diverses l l l l l, l l l l l l l l, l l l Pensions alimentaires versées - l l l l l, l l l - l l l l l, l l l (à déduire) Crédits - l l l l l, l l l - l l l l l, l l l (à déduire) TOTAL NET MENSUEL l l l l l, l l l (A) l l l l l, l l l (B) TOTAL Général (A) + (B) : l l l l l, l l l Revenu fiscal de référence du demandeur seul ou commun avec le du co-demandeur seul en cas de déclaration des deux dernières années co-demandeur en cas de déclaration commune séparée N-1 l l l l l l l l l l l l l l N-2 l l l l l l l l l l l l l l RÉSIDENCE ACTUELLE Locataire, Nb de pièces : l l l Loyer mensuel hors charges : l l l l l,l l l Charges mensuelles : l l l l l,l l l Propriétaire occupant, Nb de pièces : l l l Surface habitable : l l l l l,l l l m 2 Hébergé / Sans domicile fixe Foyer A l hôtel Centre d hébergement ou résidence sociale Autre, précisez : Temps de trajet domicile / Lieu de travail : Distance domicile / Lieu de travail (kms) : Si locataire, nom et adresse du bailleur : l l l l l l Privé HLM Logement actuel attribué dans le cadre d Action Logement : oui non

4 RECHERCHE DE LOGEMENT Logement souhaité : Studio T2 T3 T4 T5 et + Résidence temporaire Type / nature : Individuel Collectif Indifférent Départements souhaités : Villes souhaitées Temps de trajet domicile / employeur Distance domicile / employeur (en kms) Montant maximum du loyer mensuel souhaité (charges comprises) : l l l l l, l l l Date d emménagement souhaitée : l l l l Nécessité d'un logement accessible en fauteuil roulant : oui non MOTIFS DE LA DEMANDE DE LOGEMENT Numérotez par ordre d importance (1,2,3) vos 3 principaux motifs : Sans logement (hébergé ou sans abri) Démolition du logement actuel Logement non décent, insalubre ou dangereux ou local impropre à l habitation (cave, sous-sol, garage, combles, cabane ) Logement repris ou mis en vente par son propriétaire En procédure d expulsion Logement trop cher Logement trop grand Logement trop petit Divorce, séparation Décohabitation Futur mariage, concubinage, PACS Mutation professionnelle Rapprochement du lieu de travail Rapprochement des équipements et services Rapprochement de la famille Accédant à la propriété en difficulté Si jugement d expulsion, date du jugement : Violences familiales Handicap Raisons de santé l l l l Regroupement familial Assistant(e) maternel(le) ou familiale Problèmes d environnement ou de voisinage Autre motif particulier (précisez) : Motivation de la demande : Les renseignements demandés dans le présent dossier sont obligatoires, la non-réponse pouvant entraîner le refus de l'aide demandée. Les informations recueillies ne feront l'objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires, et seront notamment transmises à l'uesl et à l'anpeec. Conformément à l'article 38 de la loi n du 6 Août 2004 modifiant la loi n du 6 janvier 1978, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d'accès et de rectification auprès du Gic vous est garanti pour les informations vous concernant. Par notre intermédiaire, vous pouvez être amené à recevoir des propositions commerciales d'autres entités ou service du groupe Gic. Si vous ne le souhaitez pas, il vous suffit de nous écrire en indiquant vos nom, prénom, adresse et n de dossier à GIC, Direction Marketing, 108 AVENUE GABRIEL PERI SAINT OUEN CEDEX. Action Logement - Les entreprises s engagent avec les salariés SIÈGE SOCIAL l 108 avenue Gabriel Péri l Saint-Ouen Cedex l G Conditions à Octobre 2010, sous réserve d évolution de la réglementation.

5 INFORMATIONS IMPORTANTES NOTICE RELATIVE AU TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE DE LOGEMENT Vous souhaitez déposer une demande de logement auprès des services du Gic. Cette demande ne vaut pas enregistrement au numéro départemental unique. Vous devez pour cela vous inscrire auprès d un service d enregistrement (Bailleurs sociaux, Mairie, Préfecture), afin d obtenir une attestation comportant un numéro unique qui donne date certaine à votre demande (article R du CCH). Ce numéro vous sera nécessaire le cas échéant pour faire valoir votre droit au logement vis-à-vis de l Etat (Loi DALO du 5 mars 2007). Après enregistrement de votre demande, vous serez contacté par un conseiller logement dès qu un logement correspondant à votre demande sera disponible. Lors de la réservation d un logement, nous vous demanderons de constituer un dossier de candidature complet, qui sera soumis à la commission d attribution de l organisme propriétaire du logement. L attribution des logements sociaux est soumis à une réglementation. Votre dossier de candidature doit être en conformité avec cette réglementation. Si votre dossier est accepté par la commission d attribution et que le logement est disponible, la signature du bail peut intervenir rapidement. Lorsque vous aurez trouvé votre logement avec ou sans l'aide du Gic, vous pourrez faire votre demande d'avance LOCA-PASS (avance gratuite de la caution) directement en ligne sur QUELQUES RÈGLES À RESPECTER Régularité du séjour sur le territoire : Toutes les personnes majeures amenées à vivre dans le logement doivent justifier de la régularité de leur séjour sur le territoire national. Revenu fiscal de référence de l avant dernière année : Il s agit du revenu pris en compte pour déterminer le respect des plafonds de ressources applicables pour l accès au logement social. Toutes les personnes amenées à vivre dans le logement doivent justifier de leur situation fiscale. La situation familiale indiquée sur les avis d imposition doit être en adéquation avec la composition familiale réelle. Situation familiale : En cas de séparation, divorce, rupture de PACS, il est nécessaire de fournir une copie de l extrait du jugement, de l ordonnance de non-conciliation ou d une convention homologuée en cas de divorce par consentement mutuel, le prononcé de mesures d urgence par le juge ou une autorisation de résidence séparée ou une déclaration judiciaire de rupture de PACS. Regroupement familial : Fournir une attestation de dépôt de demande de regroupement familial. Locataire : Fournir tout document attestant du paiement des loyers à jour. Votre situation doit être en accord avec la réglementation d attribution d un logement social. Dans le cas contraire votre dossier sera refusé par la commission d attribution. AVANCE LOCA-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement Liasse G Conditions à octobre 2010