Anémies du sujet âgé. Pr O. Beyne-Rauzy, Médecine Interne IUCT-Oncopole. 20/01/2017 Gériatrie, Hôpital Garonne

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1 Anémies du sujet âgé Pr O. Beyne-Rauzy, Médecine Interne IUCT-Oncopole ì 20/01/2017 Gériatrie, Hôpital Garonne

2 Décembre 1981

3 Anémie et âge <13g/dL H et 12g/dL F Gériatrie court séjour, Casselardit : 8 mois / 514 admissions 46,9% Steensma 2007 Mayo Clin Proc

4 Anémie modérée 10 à 12 ou 13g/dl n=8744 (Italie) Causes : anémie inflammatoire, thalassémie, insuffisance rénale, 26% indéterminée (dont 1/3 MDS) Fréquence globale 11% Tettamanti 2010 Haematologica

5 Conséquences de l anémie Facteur Indépendant Mortalité Morbidité Chute Institutionnalisation Hospitalisation Izaks 1999 JAMA, Penninx, Chaves 2004 J Am Geriat Soc, Steensma 2007 Mayo Clin Proc

6 Anémie par carence 1 ì ì Fer Vitamine B12, Folates 35% Anémie inflammatoire 2 25% Insuffisance rénale chronique 3 8% Anémie inexpliquée 1 l Myélodysplasies 4 30% 15% 1 Guralnik 2004 Blood ²Weiss 2005 N EJ M 3 Ble Arch Intern Med 4 Steensma 2007 Mayo Clin Proc

7 FACTEURS ETIOLOGIQUES Carence en folates sévère modérée Carence martiale Syndrome inflammatoire... Insuffisance rénale sévère: clairance créat. inf 30 ml/min modérée: 30 < clairance créat. < 60 Dysthyroidie hyperthyroidie hypothyroidie Carence Vit B12. Iatrogénie. Centrale Hémolyse FREQUENCE 57% 33% 24% 43% 30% 79 % 24% 55% 15% 7% 8% 2% 2% 9% 1% Dans 50 à 70% des cas plusieurs causes associées

8 Erythropoïèse Prolifération hématies par jour BFU-E CFU-E Proérythroblaste Erythroblaste Erythroblaste basophile polychromatophile Réticulocyte Erythroblaste Hématie acidophile Epo Rein O 2 Fer, vitamines B12, B9 Hormones T4, Androgènes, IGF-1,

9 Définition de l anémie Taux d hémoglobine <13g/dL H et 12g/dL F Outils sémiologiques? 1 2 VGM volume globulaire = origine Réticulocytes = réserve médullaire

10 Anémie régénérative Maladies de l hémoglobine Réticulocytes > 150 G/L Guérison Hémorragie Hémolyse

11 Anémie arégénérative VGM < 80µ 3 VGM normal VGM > 100µ 3 fer difficulté envahissement vitamines rein

12 VGM < 80µ 3 microcytaire hypochrome fer ferriprive inflammatoire Spoliation (80%) Absorption Apport Infections Cancers Maladies auto-immunes Insuffisance rénale chronique

13 FER Absorption duodénale APPORT Circulation transferrine Synthèse hématie STOCKAGE PERTES Recyclage Stockage macrophages (moelle osseuse, rate, foie)

14 Anémie ferriprive (par carence en fer) l Défaut d apport l Régime végétarien strict, multipare, traitement par EPO l Trouble de l absorption l Gastrectomie, défaut d acidité, excès de thé et café l Maladie coeliaque l Maladie inflammatoire du tube digestif (Whipple, Crohn) l Pancréatite chronique l Excès de pertes par spoliation (80% des cas) l Digestives (oeso-gastro-duodénales, recto-coliques, grêle) l Gynécologiques l Epistaxis (Rendu-Osler)

15 Caractéristiques AF l VGM l TCMH, CCMH l Réticulocytes l Fer sérique l Ferritine l Coefficient de saturation de la transferrine l Microcytaire l hypochrome l Arégénérative l Bas l Basse l Bas (<15%)

16 Autres marqueurs biologiques l Ferritine = protéine de l inflammation l Récepteur soluble de la transferrine l augmente si carence l indépendant de l inflammation l Capacité de fixation de la transferrine augmentée (>65µmol/L)

17 Déficit en fer : les stades 3 Anémie ferriprive 2 Erythropoïése déficitaire en fer Hémoglobine VGM, Ferritine VGM Ferritine 1 Déficit des réserves en fer Ferritine Chronologiquement

18 Caractéristiques AI (ACD) l VGM l Réticulocytes l Fer sérique l Ferritine l RsTf l Normo ou Microcytaire l Normo ou hypochrome l Arégénérative l Bas l Normale ou élevée l Normal

19 Situations cliniques FREQUENTES ++++ Weiss N Engl J Med 2005

20 Cytokines inflammatoires Erythropoïèse défectueuse hepcidine FER ANEMIE EPO Weiss 2005 NEJM

21 VGM normal rein normocytaire normochrome difficulté Clairance < 30ml/min Autres causes au début : Inflammation, Myélodysplasies Combinaisons

22 VGM >100µ 3 vitamines macrocytaire normochrome envahissement B9, B12, TSH, OH hémopathies Myélodysplasies, aplasie Myélome, leucémies Lymphomes Cancers

23 Les principes du bilan étiologique Anamnèse et examen clinique Réticulocytes, B12, folates, bilan ferrique, TSH, bilirubine, créatinine, EPP, CRP Diagnostic Médullogramme NON OUI Traitement

24 Hémoglobine < 12 g / dl / femme et < 13 g / dl / homme VGM et réticulocytes

25 Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme 1 VGM et réticulocytes Réticulocytes élevés Anémie régénérative

26 Anémie avec réticulocytose : anémie régénérative Rechercher d'urgence : - saignement aigu - ictère - splénomégalie - bilirubine (nc) Anémie aiguë hémorragique Urgence Anémie Hémolytique Bilan étiologique RAS Guérison d'une anémie

27 Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme 1 VGM et réticulocytes Réticulocytes élevés Anémie régénérative Urgence possible VGM < 85µ 3 Anémie microcytaire 2

28 Anémie microcytaire Microcytose isolée Bilan martial et recherche d'un syndrome inflammatoire Ferritine abaissée Pas de syndrome inflammatoire Bilan de la carence en Fer Syndrome inflammatoire Recherche de la cause Pathologie intriquée 2 Pas d'anomalie - inflammatoire - martiale Thalassémie

29 Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme 1 VGM et réticulocytes Réticulocytes élevés Anémie régénérative Urgence possible VGM < 85µ 3 Anémie microcytaire 2 VGM > 95µ 3 Réticulocytes non élevés 3 Anémie macrocytaire arégénérative

30 Anémie arégénérative macrocytaire Recherche d'un alcoolisme Macrocytose isolée Intoxication patente Réalité? 3 Hypothyroïdie Hémopathie Pas d'intoxication Carence - B12 - Folates Dosages spécifiques Myélogramme

31 Macrocytose isolée FAUSSES MACROCYTOSES TECHNIQUES Recherche - d'un alcoolisme - d'une prise médicamenteuse Controle des réticulocytes Etiologie reconnue Hyperréticulocytose Hémolyse possible Bilan - bilirubine - haptoglobine... Pas d'anomalies Bilan spécialisé

32 1 Réticulocytes élevés Anémie régénérative Urgence possible Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme VGM et réticulocytes VGM < 85µ 3 Anémie microcytaire 2 VGM > 95µ 3 Réticulocytes non élevés 3 Anémie macrocytaire arégénérative 4 VGM normal Réticulocytes non élevés Anémie normocytaire arégénérative

33 Anémie arégénérative normocytaire Etat des leucocytes et plaquettes Anomalies Myélogramme Pas d'anomalies Rechercher : - hémodilution - VS - Ins. Rénale - TSH 4 Etiologie Bilan spécialisé

34 Les hémopathies l Epidémiologie l SMD, LAM, lymphomes l Prise en charge globale l Pronostic et comorbidités RESEAU DE SOINS ECHANGES l Avancées thérapeutiques

35 Le rôle du terrain PATIENT ET COMORBIDITES AGRESSIVITE DE LA MALADIE CHOIX THERAPEUTIQUE

36 Epidémiologie l Incidence globale l 5/ habitants l 70/ >80 ans l Sex ratio 1,5 H/F l Age moyen au diagnostic 70 ans l Formes secondaires 15-20% ,5 10% de la population française aura plus de 75 ans en <50ans 50-70ans >70ans Rollison abstract #247 ASH 2006

37 Circonstances de découverte l Symptomatique = 50% des cas l Asymptomatique = 50% des cas Absence de syndrome tumoral Découverte biologique

38 Cytopénies 1 ou plusieurs w Anémie = 90% Fatigue, vertiges, angine de poitrine, insuffisance cardiaque, chutes, perte d autonomie w Neutropénie Infections (pneumopathie, pyélonéphrite, septicémie) w Thrombopénie Hémorragie (purpura cutané, hémorragie viscérale)

39 Révolutions thérapeutiques l L EPO améliore l La qualité de vie l La survie Park Blood 2008 Jadersten JCO 2008 l L AZA améliore l La qualité de vie l Les cytopénies l La survie Fenaux Lancet Oncol 2009 w Le Lenalidomide n 1 e thérapeutique ciblée List NEJM 2005

40 AMM janvier 2009 l «Vidaza est indiqué dans le traitement des patients adultes non éligibles pour une transplantation de cellules souches hématopoïétiques et présentant : l un syndrome myélodysplasique (SMD) de risque intermédiaire-2 ou élevé selon l'index pronostique international (International Prognostic Scoring System, IPSS), l une leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) avec % de blastes médullaires sans syndrome myéloprolifératif, l une leucémie aiguë myéloblastique (LAM) avec 20-30% de blastes et dysplasie de lignées multiples, selon la classification de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS).»

41 Azacitidine versus CCR (AZA-001 Trial) Différence : 9,4 mois Proportion Survivants mois 50,8% 26,2% 24,5 mois CCR AZA Temps (mois) après randomisation Fenaux 2009 Lancet Oncology

42 Tolérance et efficacité > 80 ans ATU 45 patients Age 83 ans Survie à 2 ans 23% Itzykson ASH 2009

43 Myélome multiple Asymptomatique Symptomatique < 65 ans Dexamethasone - Bortezomib Autogreffe Lenalidomide évaluation > 65 ans Melphalan Prednisone - Thalidomide Melphalan Prednisone - Velcade Rein RÉFÉRENTIEL SFH 2009

44 Merci à tous Daniel ADOUE Odile BEYNE-RAUZY Pierre COUGOUL Sylvie OLLIER Médecine Interne et Immunopathologie, Oncopole,