Cas clinique rhumatismes inflammatoires. Pr Valérie Devauchelle-Pensec

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1 Cas clinique rhumatismes inflammatoires Pr Valérie Devauchelle-Pensec 1

2 N 191. Artérite à cellules géantes Diagnostiquer une maladie de Horton, une pseudo-polyarthrite rhizomélique, une maladie de Takayasu. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient N 192 Polyarthrite rhumatoïde Diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient au long cours. N194: arthropathie microcristalline: Diagnostiquer une arthropathie microcristalline Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. N 196. Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente Devant une douleur ou un épanchement articulaire, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Devant une arthrite d'évolution récente, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. N 198. Biothérapies et thérapies ciblées Connaitre les bases cellulaires et moléculaires des cellules souches embryonnaires et adultes, des cellules reprogrammées Connaitre les principes et principales indications de thérapie cellulaire Expliquer les principes d évaluation des biothérapies. Connaitre les bases cellulaires et tissulaires d action des thérapies ciblées. Argumenter les principes de prescription et de surveillance. 2

3 Dossier 1 Monsieur H, 54 ans, consulte dans le service des urgences pour une douleur du gros orteil droit évoluant depuis la nuit dernière. Dans ses antécédents, vous notez une colique hépatique, une HTA, une prothèse de hanche droite compliquée de calcifications périprothétiques. L examen de cet homme pesant 85 Kg pour 1m76 ne retrouve pas de tophus. Il est apyrétique et son examen général est normal excepté la premiére métatarsophalangienne D qui est inflammatoire et trés douloureuse à la mobilisation. La biologie est la suivante :Uricémie : 468 µmol/l, Glycémie : 5,5 mmol/l QCEM 1: Indiquez l ensemble des propositions exactes concernant le diagnostic de ce patient : A- vous évoquez une crise de goutte car la localisation est typique B- vous évoquez une arthrite septique C- l atteinte du gros orteil chez un homme évoque une spondyloarthrite D- une fracture du gros orteil doit être évoquée de principe E- ses antécédents sont en faveur d une chondrocalcinose 3

4 Dossier 1 QCEM 2 :Devant ce tableau clinique et biologique quels examens allez-vous demander en priorité? A- une radiographie de l articulation atteinte de face et de profil B- une ponction articulaire à la recherche de microcristaux C- un dosage répété de l uricémie D- une échographie osteo-articulaire de la métatarsophalangienne E- des hémocultures F- une radiographie du bassin de face G- Un dosage de la créatinine QCEM 3 : Vos examens vous amènent à considérer qu il s agit finalement d une crise de goutte. Quelles sont les propositions exactes concernant l acide urique: A- l uricémie normale varie de 300 à 360µmol/L chez l homme B- une crise de goutte peut survenir sans hyper-uricémie C- le taux de précipitation des cristaux est de 360µmol/L D- seules 50% des hyperuricémies évoluent vers une maladie goutteuse E- les cristaux d acide urique sont visibles en lumière polarisée 4

5 Dossier 1 QCEM 4 :Chez ce patient vous recherchez des complications : A- les tophus se situent souvent sur le pavillon de l oreille B- l insuffisance rénale apparaît à un stade tardif C- la présence d érosions sur les radiographies oriente vers un autre diagnostic D-l arthropathie goutteuse apparaît à un stade tardif QCEM 5 : Quelles sont les deux principales attitudes thérapeutiques à proposer chez ce patient dans l immédiat? A- aucun traitement B- une infiltration locale de corticoïdes C- de la colchicine pendant 1 à 3 semaines D- un AINS pendant quelques jours E- une hospitalisation F- un glaçage de l articulation G- de l allopurinol 5

6 Dossier 1 QCEM 6 :Chez ce patient vous décidez d instaurer une prise en charge globale, quelles sont les propositions exactes : A- la présence de tophus est un signe de gravité B- le régime est indispensable C- la consommation modérée de bière sans alcool est possible D- les sodas augmentent le taux d acide urique E- un syndrome dysmétabolique est à rechercher QCEM 7 : Quelles sont les propositions exactes concernant le traitement de la goutte? A- Un premier accès goutteux ne nécessite généralement pas de traitement de fond B- L allopurinol est le traitement de fond de référence C- L allopurinol est instauré à la dose unique de 500mg/j D- le fébuxostat est un traitement efficace de le goutte E- le fébuxostat peut faire diminuer les tophus F- le patient doit être revu au bout d un an pour contrôler l observance 6

7 Dossier 2 Vous voyez en consultation pour la première fois une patiente de 51 ans, professeur d anglais en collége. Depuis trois mois, elle se plaint d'une douleur en fin de nuit (à partir de 4 heures du matin), suivie d'une raideur (tous les matins pendant une heure), siégeant principalement aux articulations métatarsophalangiennes, métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales des deux mains. Elle peut travailler mais doit se lever une heure plus tôt pour être opérationnelle. Elle est fatiguée et douloureuse le soir. A l'interrogatoire, vous ne notez pas d'événements intercurrents ou ayant précédé le début des troubles. Elle présente pour principaux antécédents une hystérectomie pour fibrome utérin il y a deux ans, un glaucome à angle ouvert, une dilatation des bronches semble-t-il secondaire à une coqueluche dans l enfance, et une hypertension artérielle traitée depuis 8 ans par Nifédipine. Elle n'est pas ménopausée. L'examen rhumatologique retrouve un gonflement du genou droit, des poignets, des 1ère, 2ème, 3ème, 4ème métacarpo-phalangiennes, et des 2ème, 3ème, 4ème interphalangiennes proximales des deux mains. Les interphalangiennes distales sont discrètement déformées, sans signes inflammatoires locaux, avec une palpation au travers de la peau de tuméfactions osseuses évocatrices d'ostéophytes. L'examen général met en évidence un petit nodule ferme en regard de la face dorsale de l'inter phalangienne du pouce droit et la présence de crépitants de la base droite. Elle vous montre un test au latex, fait par son médecin traitant, positif au 160ème. 7

8 Dossier 2 QCEM 1: Indiquez l ensemble des propositions exactes concernant le diagnostic évoqué chez cette patiente : A- l horaire de la douleur est inflammatoire B- il s agit d une polyarthrite distale et symétrique C- le diagnostic de lupus est le plus probable D- le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est le plus probable E- le diagnostic de rhumatisme microcristallin est le plus probable QCEM 2 : Quel test immunologique vous paraît le plus important pour éliminer votre principal diagnostic différentiel (choix simple) : A- les anticorps anti-peptides citrullinés B- les facteurs rhumatoïdes en ELISA C- les anticorps anti-nucléaires D- les anti-dna natifs E- les facteurs rhumatoïdes par hémagglutination 8

9 Dossier 2 QCEM 3 : Quel(s) autre(s) examen(s) immunologique(s ) vous parai(ssen)t utile(s) pour le bilan diagnostic? A- les anticorps anti-peptides citrullinés B- les facteurs rhumatoïdes en ELISA C- les anticorps anti-nucléaires D- les anticorps anti-dna natifs E- les facteurs rhumatoïdes par hémagglutination QCEM 4 : Quel(s) examen(s) radiographique(s) vous parai(ssen)t indispensable(s)? A- des radiographies des mains et pieds de face et de profil B- des radiographies des mains de face et des pieds de face et de 3/4 C- une radiographie pulmonaire de face et de profil D- des radiographies des genoux de face et de profil E- des radiographies des genoux de face et en Schuss 9

10 Dossier 2 QCEM 5 : Voici la radiographie d une main de face de cette patiente, que retenez-vous? A- une déminéralisation en bande B- une érosion de la 2 MCP C- un pincement global de toutes les IPP D- aucune destruction radiologique E- Une atteinte caractéristique des 2 et 3 IPP 10

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12 Imagerie de la PR précoce : Diagnostics différentiels

13 Imagerie de la PR précoce : Diagnostics différentiels

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15 Dossier 2 QCEM 6 : D autres examens d imagerie vous paraissent-ils utiles? A- une échographie en mode B et doppler est indispensable pour le diagnostic de synovites B- une échographie en mode B et doppler est utile en cas d arthralgies C- une IRM est indispensable au diagnostic de PR D- un scanner des mains ou des pieds est indispensable pour détecter des érosions 15

16 Dossier 2 QCEM 7 : Voici les résultats d une biopsie synoviale réalisée à votre patiente, quelles sont les propositions exactes concernant le tissu synovial dans la polyarthrtie rhumatoide: A- une biopsie synoviale est indispensable au diagnostic de PR B- il existe une hyperplasie des synoviocytes C- l infiltrat inflammatoire est abondant D- la néovascularisation est fréquente E- les franges synoviales sont abondantes 16

17 Tissu conjonctif de soutien pauci-cellulaire Couche monocellulaire de synoviocytes

18 Dossier 2 QCEM 8 : En premiére intention, quels traitements lui proposez-vous? A- un arrêt de travail B- des corticoïdes per os C- du méthotrexate per os D- des AINS per os E- de l hydroxychloroquine per os F- du méthotrexate en sous cutané G- un anti-tnf H- des attelles de repos I- de la morphine per os QCEM 9 : Quelles surveillances initiales proposez-vous? A- des radiographies des mains et des pieds 3 mois après B- une biologie: NFs, GGT, Transaminases, créatinine tous les mois C- NFs, GGT, Transaminases, créatinine régulièrement D- des radiographies mensuelles systématiques de toutes les articulations douloureuses 18

19 Dossier 2 Après une période de nette amélioration qui a duré plus de deux ans, elle revient, envoyée par son rhumatologue libéral car la maladie est en poussée. Le traitement de fond que vous aviez proposé est pris régulièrement à la dose maximale autorisée. Plus de 6 articulations périphériques sont douloureuses et gonflées au niveau des mains et l avant pied G s est nettement déformé malgré les infiltrations réalisées. La patiente est surtout douloureuse dans la matinée mais peut faire ses activités ensuite QCEM 9: Quel (s) autre(s) traitement(s) proposez-vous? A- une corticothérapie à 1mg/kg/j pendant 5 jours B- des synoviorthèses isotopiques C- un traitement de fond par léflunomide D- un traitement de fond par biothérapie E- de la morphine F- des bolus de corticoïdes 19

20 Dossier 2 QCEM 10 :Vous instaurez finalement une biothérapie, quels sont les antécédents que vous recherchez? A- Les signes d une sclérose en plaque B- Des infections à répétition C- Une hypertension artérielle mal contrôlée D- Une immunodépression sévère E- Une allergie au latex F- une tuberculose pulmonaire QCEM 11 : Quelle surveillance proposez-vous? A- Une surveillance de l efficacité clinique tous les 3 mois B- Une surveillance biologique tous les 3 mois C- Des radiographies des mains et des pieds 6 mois après l instauration du traitement D- Une hospitalisation courte tous les 6 mois E- Une consultation en dermatologie tous les ans 20

21 Dossier 3 Madame F, 72 ans, se présente en consultation pour une douleur des deux épaules et de l aine droite. Celles-ci ont débuté progressivement, il y a deux mois. Initialement présentes surtout le matin pendant deux heures, elles persistent maintenant toute la journée et s accentuent aussi avec les efforts. Elle a deux réveils nocturnes, vers 4 et 6 heures. Elle a perdu 6 kg en deux mois. Son seul antécédent est une fracture de Pouteau Colles (radius) il y a deux ans. Les épaules sont limitées passivement et activement en abduction et élévation antérieure (140 ). Elles ne sont ni chaudes ni gonflées. Le reste de l examen est normal. Elle a déjà eu les examens complémentaires suivants :VS : 49 mm à la première heure, Fibrine : 5,6 g/l, uricémie : 440 µmol/l, radiographies des épaules : normales, ponction de l épaule droite : pas de liquide 21

22 Dossier 3 QCEM 1: Indiquez l ensemble des propositions exactes concernant le diagnostic évoqué chez cette patiente : A- l horaire de la douleur est inflammatoire B- li s agit d une polyarthrite distale et symétrique d allure rhumatoïde C- le diagnostic de pseudo polyarthrite rhizomélique est le plus probable D- le diagnostic de lupus est le plus probable E- le diagnostic de rhumatisme microcristallin est le plus probable QCEM 2 : Quels sont les signes associés que vous recherchez? A- un psoriasis B- une claudication intermittente de la mâchoire C- une éruption lupique au soleil D- une sensation de flou visuel E- des tophus 22

23 Dossier 3 QCEM 3: Quels autres diagnostics évoquez-vous? A- Une polymyosite B- Un syndrome para-néoplasique C- Une chondrocalcinose articulaire D- Une tendinopathie calcifiante des épaules E- Une maladie de Lyme G- une sarcoidose QCEM 4 : Quels autres examens faites-vous? A- une biopsie d artère temporale B- une recherche de facteurs rhumatoïdes et d anti-ccp C- un dosage des CPK D- une échographie des artères temporales E- une radiographie du bassin (face et faux profil) et une RP 23

24 Dossier 3 QCEM 5: Quels traitements lui proposez-vous? A- un AINS B- une corticothérapie à 1mg/kg/j C- une corticothérapie à 0,3mg/kg/j D- une corticothérapie à 0,5mg/kg E- un traitement par méthotrexate F- des infiltrations locales de corticoïdes QCEM 6 : Quelles mesures doivent être associées? A- un régime sans sel strict B- un régime pauvre en sel et riche en glucides C- un régime pauvre en sel et en glucides C- un traitement par bisphosphonates D- un apport journalier en potassium E- la mise à jour de l ensemble des vaccinations obligatoires 24

25 Dossier 3 QCEM 7: Qu allez-vous proposer au cours du suivi? A- une surveillance clinique et de l inflammation biologique B- une décroissance progressive de la corticothérapie C- un dosage de la cortisolémie à jeun en fin de traitement D- une ostéodensitometrie E- une biopsie de l artère temporale 25

26 Dossier 4 Monsieur X, 40 ans, sans antécédent, présente une augmentation du volume de son genou droit, survenue brutalement il y a 24 h. A l entrée aux urgences où vous le recevez à 23 h, il dit souffrir atrocement. Il pèse 80 Kg pour 1m70. Le pouls est à 120/mn. La TA est à 17/8 et la température à 39.5 Le genou Dt est globuleux, rouge avec cliniquement un choc rotulien et un discret flessum réductible. L examen cutané retrouve un furoncle de la cuisse gauche. Le reste de l examen est normal. Le bilan biologique est le suivant : HB : 14.9 g/100 ml, GB : /mm3, Pl / mm3 Créatinine: 110 µmol/l, Uricémie 440 µmol/l 1-Quel est le diagnostic que vous évoquez en priorité? 2-Quels sont les deux examens complémentaires les plus importants pour le diagnostic? 3-Quel traitement proposez-vous si le diagnostic est retenu? 4-Quelle est la durée habituelle de ce traitement? 26