Aspects Chirurgicaux de la Pathologie Hépatique & Transplantation Hépatique

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1 Enseignement de Chirurgie Digestive DFASM1 2016/2017 Cours 3 Aspects Chirurgicaux de la Pathologie Hépatique & Transplantation Hépatique Pr PA Lehur Dr E Duchalais CCDE

2 Chirurgie du Foie: Question d e-ecn: UE 9 / Item 301-1&2 Transplantation Hépatique: Question d e-ecn: UE 7 / Item 197 Med-Line Editions

3 Objectifs e-ecn Item 301-1&2 Diagnostiquer une tumeur du foie primitive ou secondaire Mots Clés: Tumeur Ive, Carcinome hépatocellulaire (CHC), Adénome, Cirrhose, Imagerie dynamique. Cancer colorectal, Tumeur neuroendocrine, Résécabilité, Métastases, Nodule hypovasculaire, Bilan d extension, Échographie hépatique, Scan abd-pelvien, IRM hépatique, TEP-scan

4 Définitions Segmentation hépatique

5 Définitions Segmentation hépatique

6 Définitions Chirurgie hépatique Les différents types d hépatectomies Hépatectomie Droite Hépatectomie Gauche Lobectomie Gauche Segmentectomie Résection atypique Biopsie chirurgicale

7 Définitions Le cas particulier du trauma hépatique: Le Packing

8 Objectifs e-ecn: Item 197 Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d organe et l organisation administrative Argumenter les aspects médicaux-légaux et éthiques liés aux transplantations d organe Mots Clés: Transplantation hépatique, Greffon hépatique, Indications, Immunosuppression, Résultats, Organisation

9 Définitions La transplantation hépatique (allogreffe) Définition: acte médico-chirurgical visant à remplacer une fonction défaillante par l organe qui la délivre Indication: hépatopathie aigüe ou chronique menaçant à court terme la survie du patient sans qu on identifie de contrindication à la greffe

10 Définitions La transplantation hépatique (allogreffe) Conservation d organe: Ischémie froide / 10-15h pour le foie Immunosuppression: Corticostéroïdes, Anticorps monoclonaux, anticalcineurines, antiprolifératifs Eviter le rejet 1000 TH annuelles / Survie en ITT: 70%

11 Aspects Chirurgicaux de la Pathologie Hépatique Transplantation Hépatique La chirurgie hépatique se fait uniquement par voie ouverte Vrai ou Faux La régénération hépatique permet des exèréses extensives du foie Vrai ou Faux On ne peut pas envisager plusieurs résections hépatiques successives Vrai ou Faux Quiz

12 Aspects Chirurgicaux de la Pathologie Hépatique Transplantation Hépatique Au cours de la greffe hépatique, le foie du receveur est enlevé en totalité Vrai ou Faux Au cours de la greffe hépatique, le chirurgien fait ou 5 anastomoses? La greffe familiale est impossible dans le cas de la transplantationhépatique Vrai ou Faux Quiz

13 Aspects Chirurgicaux de la Pathologie Hépatique Transplantation Hépatique Le Dossier

14 M. C, 49 ans, est suivi depuis 5 ans pour une cirrhose éthylique authentifié sur biopsie hépatique. Il est sevré de son éthylisme chronique depuis 1 an. Sa cirrhose a toujours été compensée. Il n a pas d autres antécédents. Depuis 2 mois, M. C. trouve son ventre et ses pieds sont «gonflés». Il se sent fatigué. Il n est pas essouflé. Son transit est normal. A l examen, son poids est stable. Il est apyrétique. Sa tension est à 120/60 mmhg. Son pouls est à 70/min. Son abdomen est souple et non douloureux. Vous palpez une hépatomégalie irrégulière et dure, et percevez le signe du flot. Le périmètre abdominal a augmenté de volume comparé à votre dernière consultation il y a 6 mois.

15 QRM1 : Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) possible(s) chez M. C à ce stade de votre examen? A- Syndrome occlusif B- Insuffisance cardiaque C- Tumeur intra-abdominale D- Décompensation œdémato-ascitique E- Insuffisance veineuse

16 QRM1 : Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) possible(s) chez M. C à ce stade de votre examen? A- Syndrome occlusif B- Insuffisance cardiaque C- Tumeur intra-abdominale D- Décompensation œdémato-ascitique E- Insuffisance veineuse

17 QRM2 : Quels examens biologiques vous permettront d avancer dans votre raisonnement diagnostique dans un premier temps? A- Dosage sanguin de l albuminémie B- Bilan hépatique comprenant un dosage de la bilirubine libre et conjuguée, des ASAT, ALAT, GGT, PAL C- Dosage sanguin du TP D- Dosage sanguin des pro-bnp E- Dosage sanguin de l α-fœto-protéine

18 QRM2 : Quels examens biologiques vous permettront d avancer dans votre raisonnement diagnostique dans un premier temps? A- Dosage sanguin de l albuminémie B- Bilan hépatique comprenant un dosage de la bilirubine libre et conjuguée, des ASAT, ALAT, GGT, PAL C- Dosage sanguin du TP D- Dosage sanguin des pro-bnp E- Dosage sanguin de l α-fœto-protéine Quoi d autre? Ponction d ascite si ponctionable /Créatininémie/NFS CRP

19 QRU3 : Quel examen d imagerie vous permettra d avancer dans votre raisonnement diagnostique dans un premier temps? A- Echographie cardiaque B- Echographie abdominale C- Scanner abdominal sans et avec injection de produit de contraste D- Fibroscan E- IRM hépatique

20 QRU3 : Quel examen d imagerie vous permettra d avancer dans votre raisonnement diagnostique dans un premier temps? A- Echographie cardiaque B- Echographie abdominale C- Scanner abdominal sans et avec injection de produit de contraste D- Fibroscan E- IRM hépatique

21 Vous avez donc demandé un bilan hépatique retrouvant des ASAT et des ALAT à 3N. Les GGT sont à 5N, les PAL à 3N et la bilirubinémie est normale. La créatininémie est stable avec une fonction rénale estimée à 70 ml/min. L albuminémie est à 25 g/l (Normale à 40 g/l). L α-fœto-protéine est à 398 ng/ml. La NFS et la CRP sont normales. L échographie abdominale retrouve de multiples nodules hépatiques infra-centimétriques et un nodule plus volumineux de 2 cm à proximité de la vésicule biliaire. L échographie confirme également l existence d une ascite modérée.

22 QRU4 : Quelle est la cause la plus probable de la décompensation œdémato-ascitique chez M. C? A- Infection du liquide d ascite B- Cholangiocarcinome hépatique sur cirrhose C- Carcinome hépatocellulaire sur cirrhose D- Reprise de l éthylisme chronique E- Evolution de la maladie cirrhotique

23 QRU4 : Quelle est la cause la plus probable de la décompensation œdémato-ascitique chez M. C? A- Infection du liquide d ascite B- Cholangiocarcinome hépatique sur cirrhose C- Carcinome hépatocellulaire sur cirrhose D- Reprise de l éthylisme chronique E- Evolution de la maladie cirrhotique

24 QRM5 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pouvez-vous demander pour confirmer votre hypothèse diagnostique de carcinome hépatocellulaire? A- Echographie abdominale de diffusion B- Scanner abdominal sans et avec injection de produit de contraste en phase portale et tardive C- Une IRM hépatique avec injection de produit de contraste en acquisition tri-phasique D- Une biopsie écho-guidée du nodule hépatique E- Aucun

25 QRU5 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pouvez-vous demander pour confirmer votre hypothèse diagnostique de carcinome hépatocellulaire? A- Echographie abdominale de diffusion B- Scanner abdominal sans et avec injection de produit de contraste en phase portale et tardive C- Une IRM hépatique avec injection de produit de contraste en acquisition tri-phasique D- Une biopsie écho-guidée du nodule hépatique E- Aucun Biopsie : pas en première intention car pas toujours nécessaire

26 Vous avez demandé une IRM injectée en acquisition tri-phasique. En voici deux images :

27 QRM6: Que pouvez-vous dire de ces images? A- Il s agit d images acquises au temps portal B- Deux lésions hypervascularisées sont observées dans le foie droit C- Un nodule hypervasculaire est observé dans le segment IV D- Un nodule est observé dans le segment VIII E- Il existe une hypertrophie du segment I

28 Vous avez demandé une IRM injectée en acquisition tri-phasique. En voici deux images :

29 QRM6 : Que pouvez-vous dire de ces images : A- Il s agit d images acquises au temps portal B- Deux lésions hypervascularisées sont observées dans le lobe droit C- Un nodule hypervasculaire est observé dans le segment IV D- Un nodule est observé dans le segment VIII E- Il existe une hypertrophie du segment I

30 Les deux nodules hypervasculaires observés dans les segments IV et II en phase artérielle étaient difficilement visibles au temps portal. Le scanner injecté en acquisition triphasique retrouvait deux nodules de mêmes localisations et de mêmes caractéristiques QRU7 : Quel examen supplémentaire est indispensable pour confirmer le diagnostic de carcinome hépato-cellulaire sur foie cirrhotique? A- Echographie abdominale de diffusion B- Biopsie d un des nodules hépatiques pour analyse histologique C- Fibroscan D- Biopsie du foie sain E- Aucun

31 Les deux nodules hypervasculaires observés dans les segments IV et II en phase artérielle étaient difficilement visibles au temps portal. Le scanner injecté en acquisition triphasique retrouvait deux nodules de mêmes localisations et de mêmes caractéristiques QRU7 : Quel examen supplémentaire est indispensable pour confirmer le diagnostic de carcinome hépato-cellulaire sur foie cirrhotique? A- Echographie abdominale de diffusion B- Biopsie d un des nodules hépatiques pour analyse histologique ᵻ C- Fibroscan* D- Biopsie du foie sain* E- Aucun ᵻ Wash in/wash out typique du CHC dans un contexte de cirrhose * Cirrhose déjà documentée

32 Vous avez posé le diagnostic de carcinome hépatocellulaire. Vous pensez proposer votre patient pour une transplantation hépatique. QRM8 : Que faites-vous en pratique? A- Vous inscrivez votre patient sur liste de greffe afin qu il soit convoqué pour son bilan pré-greffe B- L Agence de Biomédecine (ABM) discutera du dossier de M. C en réunion de concertation pluri-disciplinaire. C- Une fois inscrit, vous contrôlerez le bilan pré-greffe tous les 3 mois D- Vous demandez à M. C si l un des membres de sa famille accepterait d être donneur vivant E- Vous expliquez à M. C que le risque de mortalité de la greffe reste élevé entre 5 et 10%.

33 Vous avez posé le diagnostic de carcinome hépatocellulaire. Vous pensez proposer votre patient pour une transplantation hépatique. QRM8 : Que faites-vous en pratique? A- Vous inscrivez votre patient sur liste de greffe afin qu il soit convoqué pour son bilan pré-greffe B- L Agence de Biomédecine (ABM) discutera du dossier de M. C en réunion de concertation pluri-disciplinaire. C- Une fois inscrit, vous contrôlerez le bilan pré-greffe tous les 3 mois D- Vous demandez à M. C si l un des membres de sa famille accepterait d être donneur vivant E- Vous expliquez à M. C que le risque de mortalité de la greffe reste élevé entre 5 et 10%.

34 M. C. a accepté de se lancer dans le parcours de greffe hépatique. Avant de débuter son bilan pré-greffe, il vous demande combien de temps il aura à attendre. QRU8 : Vous lui répondez que pour son indication de greffe hépatique, il attendra en moyenne entre : A- 1 mois B- 3 mois C- 3 à 6 mois D- 6 à 12 mois E- 12 à 18 mois

35 M. C. a accepté de se lancer dans le parcours de greffe hépatique. Avant de débuter son bilan pré-greffe, il vous demande combien de temps il aura à attendre. QRU8 : Vous lui répondez que pour son indication de greffe hépatique, il attendra en moyenne entre : A- 1 mois B- 3 mois C- 3 à 6 mois D- 6 à 12 mois E- 12 à 18 mois

36 Points-Clés Synthèse des traitements des T. Ives du Foie Kyste biliaire symptomatique Hémangiome HNF Adénome hépato-cellulaire Abcès amibien ou bactérien Kyste hydatique Fenestration (coelioscopique) si symptomatique Résection chirurgicale seult en cas de complications Abstention thérapeutique Biopsie et résection dans certaines circonstances ATB + drainage radio / parfois drainage chirurgical Péri-kystectomie / Drainage aspiration / Albendazole T. kystique Résection + Anat Path / Hépatectomie si récidive/malin Carcinome Hépato-cellulaire CholangioCa intra-hépatique Résection / Radiofréquence / Transplantation hépatique Résection chir. si lésion isolée bon état général

37 Points-Clés Transplantation Hépatique C est le traitement le plus efficace des hépatopathies chroniques au stade terminal, des petits CHC et des insuffisances hépatiques aigües graves Rareté des greffons Rôle de l Agence de BioMédecine (ABM) Résultat excellent au vu de la gravité de la maladie hépatique