Place de la radiochirurgie dans la prise en charge des métastases cérébrales

Transcription

1 Place de la radiochirurgie dans la prise en charge des métastases cérébrales Dr Jean Sabatier CRRS Chu TOULOUSE Rangueil

2 Radiochirurgie des Métastases Cérébrales Définition : technique d irradiation faisant appel à un ensemble de sources radio-actives focalisées en un point, délivrant en une fraction, l énergie nécessaire à la destruction d une néo-formation préalablement repérée dans les 3 plans de l espace. Historique Leksell 1951 Radiochirurgie

3 Radiochirurgie des Métastases Principe : Cérébrales - Radiothérapie: gamma (Gamma knife) rayons X (LINAC) - «Chirurgie» : - dose unique (15-25 Gy) - précision chirurgicale *imagerie *cadre stéréo *collimation.

4 Plannification thérapeutique Recalage d une imagerie multimodale stéréotaxique : TDM, IRM, Angiographie Définition de la cible et des organes à risques par contourage des différents volumes d intérêt Transfert réseau Dosimétrie et balistique Mise en place du patient

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6 Radiochirurgie des Métastases Cérébrales Métastase = cible idéale - géométrique : petite (<3cm), sphérique, bien limitée (structure spatiale type I de KELLY) - fréquente : 25% des cancers - multiples - localisations : profondes ou zones fonctionnelles d après Kelly, «Tumor stereotaxis», Saunders,1991

7 Métastases (25% Tu Cérébrales) Primitif et Risque de Métastase cérébrale Poumon 30% (30-50%) Sein 23% (30-50%) Rein 6% (20%) Digestif 7% (8%) Mélanome 5% (70%)

8 Radiochirurgie des Métastases Résultats globaux : - contrôle local à : 80-90% - médiane de survie : 6 12 mois Facteurs pronostic - âge - métastase «solitaire» - KPS élevé RTOG RPA classe 1 Cérébrales Pas d incidence ( ) Nombre + Primitif + Siège (Fuentes J Neurosurg 2006) Type d appareil (Chidel, Int J Rad Onc Biol Phys 2000) Kondziolka, Cancer 2005

9 Métastases Cérébrales: Radiochirurgie ou chirurgie? Classique : Xie + RT CI Xie : - âge - EG (KPS) - situation : profonde - zone fonctionnelle - localisations multiples Limites de la RT : tu.radio-résistantes (mélanome, rein, adénok digestif) - atteintes cognitives (âge-«longs survivants») Limites Rxie = taille < 3 ou 3,5cm (14cc) effet de masse +++ Bordeaux 4 février 2010

10 Métastases Cérébrales: la place de la Radiochirurgie... d après Kaal et al. Lancet Neurol 2005 ou traitement symptomatique

11 Métastases Cérébrales: place de la Radiochirurgie...conclusions? 1- l évaluation clinique du patient est fondamentale dans le choix de la radiochirurgie comme des autres techniques 2- une tendance vers des traitements «locaux», chirurgie en 1, ou radiochirurgie, semble se dégager, associés à une surveillance neuro-radiologique rigoureuse 3- ceci est en partie dû au souci de minimiser les risques de la radiothérapie encéphalique totale chez des sujets âgés ou à survie prolongée 4- la réflexion multi-disciplinaire, dépourvue de dogmatisme, est au centre de la prise en charge

12 Place de la radiothérapie dans les métastases (WBRT) - première intention = bénéfice faible - après chirurgie = améliore le contrôle local et la survie -après Radiochirugie? = améliore le contrôle local ( métas à distance) -traitement de sauvetage ou pour dissémination méningée

13 RXie seule ou avec WBRT? - pas de différence de survie - taux de récidive supérieur (12 mo): - WBRT+SRS: 46.8% total (41.5% distant) - SRS alone: 76.4% total (63.7% distant) -traitement de sauvetage = WBRT (métas radios) ou Radiochirugie répétée (radior)

14 Exemples de métastases traitées 1-récidive après chirurgie TH. R, 66 a, 03/ 2009 : Xie méta temp G carcinome pulmonaire grandes cellules Tt poumon = chimio OK, tr cognitifs++ 05/ 2009 : récidive 17 mm 22mm WBRT 30 Gy/10fx 10/ 2009 : radiochirurgie

15 Exemples de métastases traitées ES. M, 47 a, 2-méta secondaire 02/2006 : adenok pulmonaire opéré 02/2007 : crise BJ Dt déficit MI RadioXie (unique et isolée) 03/2007 : régression déficit 06/ /2009: disparition méta

16 Exemples de métastases traitées 3-métas thyroïde «stables» MU. N, 53 a 06/ 1999 : carcinome papillaire thyroïde 05/ 2009 métas pulmonaire +cérébrales

17 09/2009 : radiochirurgie (3x) 12/2009 : 3 mois

18 FR. M, 60 a Exemples de métastases traitées 4-métas rein «évolutif» 2006 : méta rein = poumon + encéphale Chirurgie +54 Gy/lit 3 mois 6 mois

19 Exemples de métastases traitées 5- poumon : échappement? L. JP, 60 a Néo poumon : Xie +chimio 2007 Méta nov 2008 asymptô. CAT? RX nov 08 3 mois 9 mois 1 an

20 Exemples de métastases traitées 6- méta inaugurale : échappement? V. D, 53 a épilepsie (BJ)- Biopsie stx cardia février 2007 XIE! février 2008 septembre 2009

21 Lesions in Eloquent Areas Jason Sheehan, MD, PhD Dpt Neurosurgery and Radiation Oncol. U Virginia, CharlottesvilleUSA Pre-GKS tumor volume=3.4cc 12 months post-gks volume=2.2 cc

22 26 Mets In 3 hours

23 Métastases Cérébrales: complications de la Radiochirurgie 1- Œdème (7-11%) 2-3 sem, cortico-sensible 2- échec du contrôle local critères?! radionécrose : 4,7% chirurgie II sur 458 pts (Petrovitch 2002) 4- autres : paralysie oculo-motrice, hémorragie intra-tumorale 5- «2 cancer» : 3 / pts pour Gamma unit (Ganz 2002) 1 problème : confirmation histologique de la métastase? - oui, par biopsie stéréotaxique ou exérèse, si primitif inconnu - non, si primitif connu Attention! :11% de lésions autres (Patchell 1990)

24 la RXie peut-elle remplacer la WBRT dans les métastases opérées? - pas d effet négatif sur survie - bon contrôle local mais pas à distance! répéter la RadioXie?

25 Exemples de métastases traitées 7- poumon «lit tumoral» AD. N, 53 a 2005 : adénok pulmonaire (chirurgie+radio-chimio.) 02/09 : méta (déficit MS G) chirurgie 04/09 : suspicion de récidive radiochirurgie

26 contrôle local élevé

27 CONCLUSION Tendance à différer la WBRT Déplacement du raisonnement? Old paradigm New paradigm Traitement WBRT Radiochirurgie Cause de décés cerveau systémique But Palliatif Fonctionnel 17/02/2010 Bordeaux 4 février M Levivier 2009